腹瀉的鑒別與處理

1、腹瀉的鑒別與處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科 吳廣福W概念w 腹瀉指大便水分增加，常伴有大便次數(shù)增加。正常人大便次數(shù)一般為每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量為6080%。當(dāng)大便稀薄（含水量超過85%）且次數(shù)增加（每日超過3次），排便量增加超過200g，稱為腹瀉。w 假性腹瀉：僅有大便次數(shù)增加，而大便量及含水量不增加，通常見于胃腸功能紊亂或肛門直腸疾病。w 大便失禁：不自主排便，見于神經(jīng)肌肉疾病或盆底疾病。分類w 急性腹瀉：腹瀉在3周以內(nèi)。w 慢性腹瀉：腹瀉超過3周。病因w 感染性腹瀉w 非感染性腹瀉診斷w 腹瀉的診斷從以下四個方面：1 腹瀉的相關(guān)病史；2 腹瀉的起病特點及病程經(jīng)過；

2、3 腹瀉的伴隨癥狀和體征；4 腹瀉的大便性狀。一、腹瀉的相關(guān)病史w 腹瀉的相關(guān)病史資料收信主要包括：病人的既往健康狀況、醫(yī)療診治史及大便習(xí)慣等；病人的生活旅居和工作環(huán)境，查明腹瀉病的流行狀況；病人的飲食習(xí)慣及與腹瀉病的相關(guān)性；病人腹瀉前的用藥情況。 w （一） 有不潔飲食史的腹瀉w 健康人突發(fā)腹瀉多為感染性腹瀉，常伴有不潔飲食史。1 細(xì)菌性食物中毒w 引起細(xì)菌性食物中毒的細(xì)菌很多，較為常見的為沙門菌屬、副溶血弧菌、變形桿菌、葡萄球菌、腸毒素性大腸桿菌、蠟樣芽孢桿菌等。由細(xì)菌侵襲產(chǎn)生腹瀉，并能傳染他人的食物中毒稱為“傳染性食物中毒”；餐后12小時內(nèi)發(fā)生腹瀉的食物中毒，多因食入的細(xì)菌毒素所致，無傳

3、染性，又稱為“非傳染性食物中毒”。 w 病人有共食污染食物、同時發(fā)病并具有同樣的胃腸炎癥狀；發(fā)病集中，多以暴發(fā)或集體發(fā)作的形式出現(xiàn)，病情的輕重與進(jìn)食量和機(jī)體的抵抗力有關(guān)，進(jìn)食多者則病情較重；有明顯的季節(jié)性，以夏秋季節(jié)較多；潛伏期及病程均較短。多數(shù)病人呈自限性病程經(jīng)過。 2 細(xì)菌性痢疾由志賀菌屬痢疾桿菌引起的腸道傳染病，以結(jié)腸的化膿性炎癥為主要病變，以腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便為主要癥狀。 病急，畏寒、發(fā)熱伴有毒血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)持續(xù)高熱（嬰幼兒體溫可達(dá)4041）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；早期有惡心、嘔吐。繼之出現(xiàn)陣發(fā)痙攣性腹痛、腹瀉，腹瀉次數(shù)可多達(dá)40余次/d，伴有里急后重；大便的特征

4、是少量糞質(zhì)中帶有血液、黏液和膿液。顯微鏡下見大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，可見到吞噬細(xì)胞；腹部壓痛以左下腹為著。3 霍亂w 霍亂是由霍亂孤菌所致的烈性腸道傳染病，目前引起流行的主要有霍亂弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。w 大多數(shù)病人以急劇腹瀉、嘔吐起病，腹瀉為無痛性，排便后自覺輕快感。大便量多，每次可1000ml,每日10余次,甚至難以計數(shù);大便初始為泥漿樣或水樣,尚有糞質(zhì),迅速成為無色透明水樣或米泔水樣,無糞臭,可含大量片狀黏液.重癥病人則大便呈清水樣或米泔水樣; w 病人可因大量水和電解質(zhì)丟失,出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭、尿毒癥等；大便鏡檢可見黏液、少許紅細(xì)

5、胞和白細(xì)胞。糞便涂片染色可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。（二）有異常飲食史所致腹瀉w 生物毒素中毒 ：多種生物毒素，如發(fā)芽的馬鈴薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及魚膽等食用后，均可引起急性腹瀉。w 通?？勺匪菝鞔_的可疑毒素接觸史；起病急劇，不同的毒素中毒可出現(xiàn)相應(yīng)的靶器官、系統(tǒng)受損害癥狀和體征，同時伴有的腹瀉多為黏液稀便或水樣便；嚴(yán)重者可發(fā)生重要臟器功能受損或衰竭，病情急驟兇險，易危及生命。 w 化學(xué)毒物中毒：主要見于有機(jī)磷、鋅和砷等中毒。 有化學(xué)毒物的接觸史，進(jìn)入人體的方式可以是消化道攝入、呼吸道吸入或皮膚黏膜接觸等；特征性的

6、靶器官受損害的表現(xiàn)，如急性砷中毒可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，心動過速及呼吸困難，急性腎衰竭常見，肯常致命。（三） 與特定飲食相關(guān)的腹瀉w 過敏性胃腸炎 ：病人由于對某種特定的食物成分產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而想起腹瀉，其胃腸道癥狀可是惟一的表現(xiàn)，或作為全身反應(yīng)的一部分。w 起病急劇，進(jìn)食特定食物后出現(xiàn)痙攣性腹痛、腹瀉；大便多為水樣便，或伴有黏液稀便；停止進(jìn)食可疑食物后，隨致敏食物的排出，癥狀可迅速得到緩解。再次進(jìn)食同種食物可快速誘發(fā)類似癥狀；部分病人可伴有蕁麻疹、關(guān)節(jié)腫痛等；抗過敏治療有緩解癥狀作用。w 成人乳糖酶缺乏癥：可為原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，后者多與一些胃腸疾病相關(guān)，如腸道的病毒或細(xì)菌感染、潰

7、瘍性結(jié)腸炎等。w 病人不能耐受乳制品，食用乳類食品或奶糖后則出現(xiàn)腹痛、腹脹和腹瀉；可以食用酸奶制品，因酸奶中含有細(xì)菌所產(chǎn)生的乳糖酶。 （四） 與腹瀉相關(guān)的全身性疾病w 甲狀腺功能亢進(jìn)癥： 具有甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)；腹瀉多與病人進(jìn)食大量脂肪，并伴有胃排空及腸道通過過快有關(guān)，故多為脂肪瀉伴輕至中度低蛋白血癥；甲狀腺功能亢進(jìn)好轉(zhuǎn)后，腹瀉常可以緩解。w 糖尿病 ：其發(fā)生腹瀉或脂肪瀉的原因主要有：胰腺的外分泌功能不足；近端小腸的細(xì)菌異常生長；合并機(jī)會感染而發(fā)生腹瀉；糖尿病本身在未能很好控制而產(chǎn)生糖悄病腹瀉。w 在青年型糖尿病癥狀嚴(yán)重而難以控制者多見；有自主神經(jīng)病變的體癥，包括體位性低血壓、脫水癥、膀

8、胱功能障礙等，也可出現(xiàn)末梢血管和末梢神經(jīng)??；腸道吸收功能的檢測均正常。w 艾迪生（Addison）病 ： 是Addison病的主要癥狀，一般在應(yīng)激時最為明顯。皮膚色素沉著過多是最突出的體征；胃腸功能紊亂多見，輕者可為食欲減退伴體重減輕，重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉及不明原因的腹痛。易伴有味覺、嗅覺和聽覺等感覺過敏；腹瀉多由于吸收不良所致，故常為脂肪瀉，使用糖皮質(zhì)激素可得以糾正。 w 類癌綜合征：類癌是最常見的胃腸道的內(nèi)分泌腫瘤，臨床表現(xiàn)可由腫瘤侵犯或生長的直接作用以及腫瘤分泌激素所致。w 皮膚潮紅、腹瀉和心臟瓣膜病變是類癌最常見的三聯(lián)征；腹瀉最多見是由于混合分泌的幾種激素而引起胃腸高動力狀態(tài)，病人

9、表現(xiàn)大量水樣便，并不因禁食而使癥狀緩解；使用抗5-羥色胺藥物可使腹瀉緩解。（五）有相關(guān)用藥病史 w 藥物自身致瀉作用：多種藥物在治療劑量也有引起腹瀉的作用,如垂體后葉素、新斯的明、利舍平（利血平）、西沙必利、環(huán)丙沙星、頭孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。 病人具有需使用致瀉藥物的原發(fā)病，腹瀉的發(fā)生及服藥史有明顯的相關(guān)性；腹瀉為腸道的非炎癥性反應(yīng)所致，糞便呈稀水便或黏液稀便，顯微鏡檢白細(xì)胞少；停止使用相關(guān)藥物后，腹瀉自行緩解。 w 抗生素相關(guān)性腹瀉：長期大量廣譜抗生素的使用，可造成機(jī)體生態(tài)平衡的失常，產(chǎn)生多種機(jī)會性或內(nèi)源性感染，抗生素相關(guān)性腹瀉和假膜性腸炎便是常見的表現(xiàn)。w 假膜性腸炎是由艱難梭狀芽孢桿

10、菌產(chǎn)生的腸毒素和細(xì)胞毒素所致，腹瀉多發(fā)生于抗生素應(yīng)用后12周或剛用完抗生素后，其誘發(fā)因素有腸外科手術(shù)、腸梗阻、尿毒癥、腸缺血等； w 初期腹瀉為大量水樣便，1224小時后轉(zhuǎn)為血便或膿血黏液便，伴有斑塊狀或條狀偽膜；腹瀉常伴有下腹部的痙攣性腹痛、發(fā)熱（3740）、脫水、虛弱、電解質(zhì)紊亂，甚至敗血癥和休克等；乙狀結(jié)腸鏡檢有特征性病變，可見多發(fā)性的灰白或黃色小斑附于腸黏膜的表面，鄰近腸黏膜則水腫、充血、糜爛 及血管模糊不清。w 應(yīng)用免疫抑制劑的腹瀉：長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和腫瘤化療藥物的病人，常伴有免疫功能低下或缺陷，易發(fā)生各種機(jī)會感染，真菌感染便是其常見的臨床類型之一。 消化道的真菌感染以

11、白色念珠菌為多，可發(fā)生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃腸道等；成人的念珠菌性胃腸道感染癥狀輕微，主要為輕度腹瀉，可伴有腹痛、腹脹和血便；兒童表現(xiàn)為腹瀉、腹脹和腹痛，大便為稀薄黏液便或綠便、血便。 （六） 與旅居環(huán)境相關(guān)的腹瀉w 旅游者腹瀉：易發(fā)生在旅游者中的急性腹瀉，可由多種致病微生物所致，常見的病因是病毒或產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌類微生物。 輪狀病毒、諾沃克病毒、腸道腺病毒等引起的腹瀉，起病急、排泄量大、多為水樣便，顯微鏡檢很少有炎癥細(xì)胞；O157：H7株大腸桿菌性腸炎，起病急，腹部劇烈的痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，數(shù)小時后出現(xiàn)水樣腹瀉，12日內(nèi)發(fā)展為血性腹瀉。周圍血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例輕度

12、升高；w 空腸彎曲菌性腹瀉起病稍緩，發(fā)熱、間歇性腹部絞痛、腹瀉，大便為水樣或黏液性，量多、有惡臭，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿血便或血便。w 瘧疾（胃腸型）：w 有瘧疾的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱的典型發(fā)作；因腸道黏膜的充血、水腫和壞死脫落而出現(xiàn)腹瀉，每日數(shù)十次，大便初為黏液水樣，后有血便、柏油樣大便；腹痛以下腹部為主，可有全腹痛、但腹部的壓痛不明顯；嚴(yán)重者可發(fā)生休克、腎功能衰竭。二、腹瀉的發(fā)作特點及疾病的病程經(jīng)過 w 腹瀉發(fā)作的時間規(guī)律；w 腹瀉發(fā)作的特點；w 腹瀉發(fā)作的頻率。腹瀉發(fā)作有時間規(guī)律 w 1腸易激惹綜合征w 可伴有痙攣性腹痛；腹瀉持續(xù)數(shù)月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數(shù)月至數(shù)年；腹部檢查左下腹可觸及充

13、滿糞便、有壓痛的乙狀結(jié)腸，而腹肌平軟。w 多見于年輕人和中年人，女性與男性發(fā)病比為2：1；間斷性出現(xiàn)水樣腹瀉，常在清晨或早餐后腹瀉加重，夜間腹瀉很少見。排泄34次含大量黏液稀便后，病人其余時間均感覺正常。有些病人則排泄“鉛筆樣”糊狀便。w 腹瀉時可伴有痙攣性腹痛；腹瀉持續(xù)數(shù)月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數(shù)月至數(shù)年；腹部檢查左下腹可觸及充滿糞便、有壓痛的乙狀結(jié)腸，而腹肌平軟。w 2 腸道功能紊亂w 臨床表現(xiàn)多樣性，可表現(xiàn)為無規(guī)律性的腹痛、腹瀉或便秘，或大便干稀交替；癥狀發(fā)作和加重易受精神因素的影響明顯；可同時伴有其他的神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)。與進(jìn)食的相關(guān)性w 由于腹瀉產(chǎn)生的機(jī)制不同，進(jìn)食后對腹瀉

14、的影響也有異。進(jìn)食后即腹瀉，提示腸道分泌過多或有滲出存在；禁食后腹瀉停止則多為滲透性腹瀉；空腹仍頑固性腹瀉多為分泌性腹瀉。w 1腸結(jié)核w 腸結(jié)核是消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者，好發(fā)于回盲部以及與其相鄰的結(jié)腸和小腸等部位。w 起病緩慢，潰瘍型多伴有全身中毒癥狀，貧血、營養(yǎng)不良等亦常見；常見的癥狀有腹痛、腹脹、胃納減退、腹部包塊以及大便習(xí)慣的改變等；由于炎癥和潰瘍的刺激常出現(xiàn)腹瀉，尤其進(jìn)食后發(fā)生。每日排便34次，為糊狀便、不含黏液和膿血。部分病人出現(xiàn)腹瀉和便秘交替現(xiàn)象。腹瀉與便秘交替 w 結(jié)腸憩室炎或憩室病w 反復(fù)左下腹絞痛，肛門排氣或排便的腹痛可以緩解；腹瀉和便秘交替發(fā)作；疼痛發(fā)作時，病人可有乙狀結(jié)腸

15、部位的壓痛，無反跳痛和肌緊張；發(fā)生憩室炎時，可出現(xiàn)發(fā)熱、周圍白細(xì)胞計數(shù)升高以及腹膜炎的表現(xiàn)。w 結(jié)腸癌w 發(fā)病年齡多在40歲以上；右半結(jié)腸病變可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及低熱等癥狀；X線鋇灌腸表現(xiàn)腸腔內(nèi)有息肉樣潰瘍、邊緣隆起、腸腔狹窄梗阻。 排泄量與疾病的關(guān)系w 引起腹瀉的病變部位的不同，對糞便排泄量的影響也有異。通常病變部位越低，每日糞便的排泄量越少，而病變部位越高，糞便的排泄量則較多。如24小時的腹瀉糞便量300g，且糞便含有黏液和膿血，常見于結(jié)腸遠(yuǎn)端或直腸的病變；24小時的腹瀉糞便量300g，糞便呈水樣或稀糊樣便，多為小腸與右半結(jié)腸病變所致。 三、腹瀉的伴隨癥狀 w 腹瀉的伴隨癥狀的仔

16、細(xì)詢問和細(xì)致觀察，常成為腹瀉病變部位的重要線索和病因的指示劑。診斷程序一般分為：腹瀉是否伴有發(fā)熱，感染性腹瀉多以發(fā)熱為先，腹瀉隨后；有無腹痛、腹痛的部位及性質(zhì)；是否同時存在嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)和量；其他相關(guān)的癥狀和體征，如消瘦、過敏性哮喘等。w （一） 腹瀉伴有發(fā)熱w 發(fā)熱是機(jī)體對致病因子的一種全身反應(yīng)，在感染性疾病，發(fā)熱是毒血癥狀最常見的表現(xiàn)，多成為疾病的首發(fā)癥狀之一，如傷寒、細(xì)菌性痢疾等；在非感染性疾病，發(fā)熱多因病情進(jìn)展發(fā)生繼發(fā)感染或釋放致熱因子而致，故多出現(xiàn)在疾病的特征性癥狀之后，如腸道腫瘤、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。w 1 傷寒w 病緩慢，體溫呈階梯樣上升，無明顯寒戰(zhàn)；熱型多為稽留高熱、伴有

17、表情淡漠、食欲減退、腹脹腹瀉或便秘；腹脹最為常見，腹瀉次數(shù)不多，系因有組織壞死可有血液和大便隱血試驗陽性；可有相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹等體征。 w 2 沙門菌食物中毒w 可疑不潔食物多為肉、禽和蛋類食物，以腹痛、惡心、嘔吐伴惡寒、發(fā)熱起?。桓篂a多為水樣便，量較多，臭而帶黏液，很少有膿血；可有輕度腹痛及脫水。 w （二） 腹瀉伴有腹痛：1 克羅恩（Crohn）病w 世界衛(wèi)生組織醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會將該病定義為：“Crohn病是一種原因未明的疾病，多見于青年人，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥性病變，合并纖維化和潰瘍，可侵及胃腸道的任何部分，轉(zhuǎn)移的病變可侵及腸道外，特別是皮膚。”w 腹痛是本病最多見的癥狀，間歇性發(fā)

18、作，常位于右下腹或臍周，輕者為腹部不適，重者可為嚴(yán)重絞痛，在排便后可暫時緩解；有間歇性腹瀉，每日數(shù)次至數(shù)十次，多為稀便或軟便，可有水樣便脂肪便。腹瀉的發(fā)作常與進(jìn)食粗纖維食物有關(guān)，或因情緒激動、精神緊張而誘發(fā)； w 體重下降、日見消瘦也是常見的癥狀，約1/3的病人有低度或中度發(fā)熱，提示病變有活動性；病變部位常觸及包塊，以右下腹多見，腹部可有壓痛或腹肌緊張。部分病人可有杵狀指；X線檢查的主要表現(xiàn)為階段性腸道病變，呈“跳躍”征象，腸壁呈現(xiàn)鋪路石樣充盈缺損、腸腔輪廓不規(guī)則。典型的X線征象是“線樣征”，即回腸下端腸腔狹窄、腸壁僵硬、黏膜皺襞消失，呈現(xiàn)細(xì)的條狀鋇影；纖維結(jié)腸檢查可更直觀地觀察到X線征象，并

19、進(jìn)行活組織檢查找到“肉芽腫”。 w 腸出血性大腸桿菌感染（EHECO157：H7） ：EHEC感染后的臨床表現(xiàn)輕重不一，包括無癥狀感染、輕度水瀉、出血性腸炎、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜。 出血性腸炎多表現(xiàn)為起病急驟，突然劇烈痙攣性腹痛，伴惡心、嘔吐，數(shù)小時出現(xiàn)水樣腹瀉，12天內(nèi)發(fā)展為血性腹瀉。糞便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分病人可有低熱； w 溶血性尿毒癥綜合征多繼發(fā)在出血性腸炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)三大特征性表現(xiàn)，即微血管病性急性溶血性貧血、血小板減少性出血、腎功能損害；血栓性血小板減少性紫癜為罕見的微血管血栓-出血綜合征，起病急驟，主要以血小板減少性出血、微血管病性急性溶血

20、性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎損害等五大特點為表現(xiàn)。w 副溶血弧菌食物中毒w 起病急驟，多因進(jìn)食被污染的海產(chǎn)品或鹽漬食品而感染；常有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，腹痛多呈嚴(yán)重的陣發(fā)性絞痛，常位于上腹部、臍周或回盲部；腹瀉次數(shù)變化大，35次/d至20余次/d不等，典型的糞便性狀為血水便或洗肉水樣便，但多數(shù)病人為水樣和糊狀便；脫水較常見，程度不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)聲音嘶啞、肌痙攣、血壓下降及神志改變。 w 腹瀉伴其他癥狀 ：根據(jù)病因和病變部位的不同，腹瀉的伴隨癥狀也多種多樣，如腹瀉伴嘔吐常見于感染性腹瀉與腸梗阻，尤其以霍亂、細(xì)菌性食物中毒及胃腸炎最為明顯；腹瀉伴腹部包塊則易見于腸結(jié)核、腸癌、憩室炎、腸套疊及克羅恩病等；腹瀉伴有消瘦的疾病常見于腸道的惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、艾迪生?。ˋddison?。?、吸收和消化不良及各種分泌性腹瀉等；變態(tài)反應(yīng)性胃腸炎則可伴有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、頭痛，甚至哮喘等。四、 大便性狀w （一） 稀水樣便w 本病是由隱孢子蟲感染而引起的以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的一種人畜共患性原蟲病。人群對該病普遍易感，幼兒、長期應(yīng)用免疫抑制劑致免疫功能低下或免疫缺陷者的發(fā)病率高。w 免疫功能正常者的隱孢子蟲病以腹瀉為主要表現(xiàn)，每天410次