急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征

1、危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)第二十二章第二十二章 急性肺損傷和急性肺損傷和 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、頑固性低氧血癥和增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、頑固性低氧血癥和肺水腫。，死亡率極高肺水腫。，死亡率極高 早期早期ALI(ALI(輕、中度輕、中度),),重度的重度的ALIARDSALIARDS第一節(jié)第一節(jié) 病因病因肺直接損傷肺直接損傷 肺外間接損傷肺外間接損傷 肺部感染肺部感染 膿毒

2、癥膿毒癥胃內(nèi)容物誤吸胃內(nèi)容物誤吸急性胰腺炎急性胰腺炎 創(chuàng)傷創(chuàng)傷胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷吸入毒性氣體吸入毒性氣體休克休克放射線放射線 大量輸血大量輸血淹溺淹溺體外循環(huán)體外循環(huán)栓塞栓塞 長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧第二節(jié)第二節(jié) 病理生理病理生理一基本病理改變：特征是彌漫性肺泡損傷一基本病理改變：特征是彌漫性肺泡損傷1 1滲出期：富含蛋白質(zhì)的滲出液滲出期：富含蛋白質(zhì)的滲出液“淹沒(méi)淹沒(méi)”肺間質(zhì)和肺泡，有紅細(xì)胞滲出和纖維肺間質(zhì)和肺泡，有紅細(xì)胞滲出和纖維素沉積，輕度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)素沉積，輕度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)2 2增生期：肺泡間質(zhì)成纖維細(xì)胞和膠原形成明顯增加，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增生期：肺

3、泡間質(zhì)成纖維細(xì)胞和膠原形成明顯增加，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)3 3纖維化期：肺間質(zhì)和血管內(nèi)壁纖維化纖維化期：肺間質(zhì)和血管內(nèi)壁纖維化 肺體積肺體積、重量、重量、顏色灰紅色、灰黑色、顏色灰紅色、灰黑色 二基本病理生理改變二基本病理生理改變1 1非心源性通透性肺水腫非心源性通透性肺水腫 2 2肺呼吸功能變化肺呼吸功能變化（1 1）肺內(nèi)分流增加）肺內(nèi)分流增加（2 2）氣體彌散功能障礙）氣體彌散功能障礙 （3 3）肺泡通氣量減少）肺泡通氣量減少（4 4）肺順應(yīng)性降低和呼吸功增加）肺順應(yīng)性降低和呼吸功增加 3 3肺循環(huán)功能改變肺循環(huán)功能改變 第三節(jié)第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)是全身炎

4、癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn) 多種炎癥介質(zhì)、免疫細(xì)胞參與多種炎癥介質(zhì)、免疫細(xì)胞參與 致病因子致病因子激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性因子釋放炎性因子釋放激活中性粒細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞白細(xì)胞與白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)白細(xì)胞集聚白細(xì)胞集聚釋放氧自由基、蛋白水解酶、血小釋放氧自由基、蛋白水解酶、血小板激活因子等板激活因子等損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞通透性通透性肺間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時(shí)肺泡上皮損傷肺間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時(shí)肺泡上皮損傷水腫加重水腫加重 第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)與分期臨床表現(xiàn)與分期一臨床表現(xiàn)一臨床表現(xiàn) 呼吸困難，頑固性低氧血癥（早期即出現(xiàn)），雙肺彌漫性陰影（后呼吸困難

5、，頑固性低氧血癥（早期即出現(xiàn)），雙肺彌漫性陰影（后期），血?dú)夥治銎冢?，血?dú)夥治? -氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/F/Fi iO O2 2）。）。二二ALIALI評(píng)分評(píng)分 區(qū)分區(qū)分ALIALI的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度三三ARDSARDS分期分期1 1第一期第一期: :急性損傷期，呼吸加快急性損傷期，呼吸加快, ,過(guò)度通氣過(guò)度通氣, ,氧分壓在正常低限；氧分壓在正常低限； 2 2第二期第二期: :穩(wěn)定期，發(fā)病后穩(wěn)定期，發(fā)病后1-21-2天天, ,呼吸增快呼吸增快, ,PaOPaO2 2下降下降, , X X線顯示雙肺細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)陰影；線顯示雙肺細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)陰影； 3 3第三期第三期: :急性呼

6、吸衰竭期，呼吸困難加重急性呼吸衰竭期，呼吸困難加重, ,PaOPaO2 2進(jìn)一步下降進(jìn)一步下降, ,給氧難糾正給氧難糾正, ,X X線出現(xiàn)典線出現(xiàn)典型的彌漫性霧狀浸潤(rùn)陰影；型的彌漫性霧狀浸潤(rùn)陰影； 4 4第四期第四期: :終末期，嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥終末期，嚴(yán)重缺氧和高碳酸血癥, ,導(dǎo)致心衰、休克、昏迷導(dǎo)致心衰、休克、昏迷, ,胸片呈胸片呈“白白肺肺” 。第五節(jié)第五節(jié) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷一診斷標(biāo)準(zhǔn)一診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.ALIALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)(1)急性起病急性起病(2)(2)氧合指數(shù)氧合指數(shù)( (PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2)300mmHg()300mmHg(無(wú)

7、論是否使用無(wú)論是否使用PEEP)PEEP)(3)X(3)X線胸片示雙肺浸潤(rùn)影線胸片示雙肺浸潤(rùn)影(4)(4)肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓( (PAWP)18mmHgPAWP)18mmHg或無(wú)左房壓力增高的證據(jù)或無(wú)左房壓力增高的證據(jù)2.2.ARDSARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在在ALIALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上, ,凡凡PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mmHg200mmHg，即可診斷為即可診斷為ARDSARDS。二鑒別二鑒別診斷診斷 主要與心源性肺水腫、非心源性肺水腫和急性肺栓塞等鑒別。主要與心源性肺水腫、非心源性肺水腫和急性肺栓塞等鑒別。 第六節(jié)第六節(jié) 治療治療由于由于A

8、RDSARDS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且仍未完全闡明，目前對(duì)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且仍未完全闡明，目前對(duì)ARDSARDS的治療基本的治療基本上屬于支持療法，以便為病因治療贏得時(shí)間。上屬于支持療法，以便為病因治療贏得時(shí)間。治療原則包括：消除和治療原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)和組織氧治療原則包括：消除和治療原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)和組織氧供、防治并發(fā)癥、維護(hù)重要臟器的功能。供、防治并發(fā)癥、維護(hù)重要臟器的功能。一控制原發(fā)病與抗感染治療一控制原發(fā)病與抗感染治療二二機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療1機(jī)械通氣治療的機(jī)械通氣治療的目的與原則：維持合適的氣體交換和充分的組織氧合，避目的與原則：維持合適的氣體交換和充分的組織氧合，避

9、免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，避免發(fā)生氧中毒。免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，避免發(fā)生氧中毒。 應(yīng)遵循：肺保護(hù)性通氣策略、肺復(fù)張策略、盡量保留或加強(qiáng)自主呼吸的作應(yīng)遵循：肺保護(hù)性通氣策略、肺復(fù)張策略、盡量保留或加強(qiáng)自主呼吸的作用并促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。用并促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。2 2通氣模式的選擇通氣模式的選擇3 3呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（1 1）吸入氧濃度吸入氧濃度（2 2）PEEPPEEP的使用的使用（3 3）適合的呼吸頻率）適合的呼吸頻率（4 4）反比通氣）反比通氣4 4機(jī)械通氣的輔助方法機(jī)械通氣的輔助方法三藥物治療三藥物治療1免

10、疫調(diào)節(jié)療法免疫調(diào)節(jié)療法2激素治療激素治療3氧自由基清除劑和抗氧化劑氧自由基清除劑和抗氧化劑四液體管理：嚴(yán)格限制液體輸入四液體管理：嚴(yán)格限制液體輸入五五體外膜肺氧合體外膜肺氧合六六營(yíng)養(yǎng)代謝支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持七維護(hù)重要臟器功能七維護(hù)重要臟器功能第一節(jié)第一節(jié) 病因病因二基本病理生理改變二基本病理生理改變1 1非心源性通透性肺水腫非心源性通透性肺水腫 2 2肺呼吸功能變化肺呼吸功能變化（1 1）肺內(nèi)分流增加）肺內(nèi)分流增加（2 2）氣體彌散功能障礙）氣體彌散功能障礙 （3 3）肺泡通氣量減少）肺泡通氣量減少（4 4）肺順應(yīng)性降低和呼吸功增加）肺順應(yīng)性降低和呼吸功增加 3 3肺循環(huán)功能改變肺循環(huán)功能改變 是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn) 多種炎癥介質(zhì)、免疫細(xì)胞參與多種炎癥介質(zhì)、免疫細(xì)胞參與 致病因子致病因子激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性因子