感染性心內(nèi)膜炎2009

1、感染性心內(nèi)膜炎概 念感染性心內(nèi)膜炎(infective endocardits,IE)是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)。特征性病變贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細胞。最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或心壁內(nèi)膜。細菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。 分 類1.傳統(tǒng)分類：IE分為急性和亞急性。用于未治療的病人，分別指： 1、急性IE（acute, AIE） 有嚴重毒血癥狀，在數(shù)天至6周內(nèi)死亡； 表現(xiàn)為嚴重毒血癥狀,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為瓣膜破壞和

2、少數(shù)遷徙性感染。 主要由金葡菌引起 2、亞急性IE (subacute,SIE) 病情較輕、中毒癥狀較少，于6周至6月以上死亡。 發(fā)展需數(shù)周至幾月,僅有輕度中毒癥狀,很少引起遷徙性感染。 由草綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起 2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術后3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性 自體瓣膜心內(nèi)膜炎一、病因 鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見 急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌 亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌

3、（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌二、發(fā)病機制 感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個復雜的過程，必須具備三個重要因素： 可粘附細菌的瓣膜 血流中存在可粘附瓣膜的細菌 粘附于瓣膜的細菌能長期繁殖 另外，免疫機制常在其中起一定的作用1.亞急性 （1）血流動學因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病 贅生物常位于血流從高壓腔病變瓣口、先天缺損低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊相應部位的局部損傷易于感染 （2）非細菌性血栓心內(nèi)膜炎 內(nèi)膜受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成纖維蛋白沉著結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，細菌定居瓣膜表面。（3）暫時性菌血癥 感染、細菌定居的皮膚黏膜創(chuàng)傷暫時性菌血癥，細菌定居于無

4、菌性贅生物上（4）細菌感染無菌性贅生物 取決于菌血癥發(fā)生的頻度 循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于無菌贅生物的能力2.急性： 機制不明， 主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶 循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力 主動脈瓣常受累四、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：多發(fā)熱：最常見癥狀，弛張性低熱，390C 其它癥狀： 亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕 急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關節(jié)疼痛 2.體征 1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音 2)周圍體征：瘀點、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害 3）脾大 4）貧血Janeway損害

5、：斑狀，無痛，多分布于手掌和腳掌 Osler結(jié)節(jié)：丘疹狀膿皰，分布于指腹 甲床出血五、并發(fā)癥 1.心臟：心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗塞 化膿性心包炎 心肌炎 2.動脈栓塞 3.細菌性動脈瘤：亞急性多見 4.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性，肝、脾、骨髓 5.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎 6.腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎膿腫六、檢查 1.常規(guī)檢查 (1)血液：貧血、白細胞正?；蛏摺⒀辽?(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿 2.免疫學檢查：高丙種球蛋白血癥、類風濕因子陽性、血清補體降低 3.血培養(yǎng)：是診斷菌血癥最重要的方法 應及早、多次培養(yǎng) 4

6、.X線檢查：心臟外形、肺部情況 5.心電圖：心律失常 6.超聲心動圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動脈瘤、心包積液 當贅生物2mm大時，可在一個以上瓣膜上檢出七、診斷 1.診斷標準：1995年Durack 2.確定診斷： 病理標準：微生物、病理灶 臨床標準：2+1、3、5 主要標準：2次血培養(yǎng)陽性且病原菌完全一樣；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關閉不全 次要標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱380；血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、Janeway；免疫現(xiàn)象；微生物證據(jù)；超聲心動圖。八、治療 1.抗微生物藥物治療 1)原則是早期，充分（大劑量、長療程6-8周），靜脈用藥為主，選用殺菌劑 2)

7、經(jīng)驗治療：急性：金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌廣譜抗生素 亞急性：抗鏈球菌藥物 3)已知致病微生物時的治療 對青霉素敏感的 對青霉素敏感不確定的 對青霉素耐藥的 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 其他細菌 真菌 2.外科治療：人工瓣膜轉(zhuǎn)換術人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎 二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎常用護理診斷和措施 體溫過高：與感染有關觀察體溫及皮膚粘膜變化 動態(tài)監(jiān)測體溫變化，判斷病情及療效評估有無皮膚表現(xiàn)正確采集血標本：提高血培養(yǎng)陽性率，量多、次數(shù)多，停用抗生素。對于未治療的亞急性者，第一天每間隔1小時采血一次，共3次，次日未見細菌生長，重復采血3此后，開始用抗生素。急性者立即采血，3

8、小時內(nèi)每隔1小時采血1次，共3次，給予抗生素治療，每次采血10-20毫升，同時作需氧與厭氧菌培養(yǎng)。 飲食護理 清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟食，以補充機體消耗。多飲水，口腔護理。 發(fā)熱護理：臥床休息，合適溫濕度，冰袋物理降溫，保持皮膚清潔干燥。 抗生素應用的護理 1.遵醫(yī)囑正確應用抗生素、觀察療效及副作用 2.抗生素治療本病的關鍵，細菌藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，堅持大劑量、長療程才能殺滅 嚴格按時間用藥，確保有效血藥濃度 保護靜脈，使用留置針潛在并發(fā)癥：栓塞 巨大贅生物，絕對臥床，防脫落。 觀察病人有無栓塞征象。重點觀察瞳孔、神志、肢體活動、及皮膚溫度 有異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)

9、助處理。其他護理診斷 1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 2.焦慮：與發(fā)熱、出現(xiàn)并發(fā)癥、療程長或病情反復有關 3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭 4.急性意識障礙：與腦栓塞有關健康指導 1.疾病知識指導： 講解病因、發(fā)病機制、致病菌侵入途徑、堅持足量、足療程抗菌素的意義。 口腔手術、上呼吸道手術或操作，泌尿、生殖、消化道侵入性診治或其他外科手術治療前，預防使用抗生素。 2.生活指導：防寒保暖、避免感冒、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，合理安排休息，保持皮膚、口腔清潔，勿擠壓皮膚感染灶。 3.自我監(jiān)測體溫變化，栓塞表現(xiàn)，定期復診。預后 1.未治療的急性患者幾乎均在四周內(nèi)死亡 2.亞急性者自然史一般大于等于6個月 3.

10、預后不良因素：心力衰竭、其它 死亡原因為 4. 大多獲細菌學可治，病死率高2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術后3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見于年輕男性 自體瓣膜心內(nèi)膜炎Janeway損害：斑狀，無痛，多分布于手掌和腳掌 Osler結(jié)節(jié)：丘疹狀膿皰，分布于指腹 甲床出血五、并發(fā)癥 1.心臟：心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗塞 化膿性心包炎 心肌炎 2.動脈栓塞 3.細菌性動脈瘤：亞急性多見 4.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性，肝、脾、骨髓 5.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎 6.腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎膿腫健康指導 1.疾病知識指導： 講解病因、發(fā)病機制、致病菌侵入途徑、堅持足量、足療程抗菌素的意義。 口腔手術、上呼吸道手術或操作，泌尿、生殖、消化道侵入性診治或其他外科手術治療前，預防使用