抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療

1、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療 大量臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處。目前小劑量阿司匹林（75150mg/d）廣泛用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療，尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和植入藥物洗脫支架（DES）的患者，雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑（如氯吡格雷）更為重要。 抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重。臨床

2、醫(yī)生有必要綜合評(píng)估長期抗血小板治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。 2009年發(fā)表了抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí) 鑒于近年來相關(guān)領(lǐng)域又發(fā)表了大量研究，本共識(shí)組在深入討論并吸收最新研究成果基礎(chǔ)上，對(duì)共識(shí)進(jìn)行了更新（2012）。 本共識(shí)旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時(shí)注意預(yù)防消化道損傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。本共識(shí)主要針對(duì)治療腦血管疾病常規(guī)使用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷），不包括其他非甾體消炎藥（NSAIDS）。一、流行病學(xué) 一、流行病學(xué) 目前，美國約5000萬患者服用阿司匹林，每年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后

3、接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者120萬；中國因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者，2005年登記數(shù)量為10萬，2008年約為16萬，2011年超過30萬。國內(nèi)尚無小劑量阿司匹林使用情況的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。一、流行病學(xué) 阿司匹林導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)包括從輕微消化不良到致命性消化性潰瘍出血和穿孔。研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加24倍。14項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重消化道出血的絕對(duì)危險(xiǎn)為每年0.12%，并與劑量相關(guān)。一級(jí)預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍。一、流行病學(xué) 一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究提示，氯吡格雷（75mg/d）與阿司匹林（100m

4、g/d）導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.7和2.8。幾項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風(fēng)險(xiǎn)增加23倍。在VALIANT研究中，14703例雙聯(lián)抗血小板治療患者心肌梗死后、左心功能不全和（或）心力衰竭隨訪6個(gè)月時(shí)，上消化道出血發(fā)生率為0.37%。新型ADP受體拮抗劑，如普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷比較的大規(guī)模研究提示可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)帶來出血風(fēng)險(xiǎn)增加。一、流行病學(xué) 本節(jié)要點(diǎn)：抗血栓藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林也可能增加消

5、化道損傷危險(xiǎn)，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性更高。二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 （一）阿司匹林 1.局部作用：阿司匹林對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 2.全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶（COX）活性中心的絲氨酸乙?；⒁种莆葛つさ腃OX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。二、阿

6、司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 （二）ADP受體拮抗劑 該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而障礙新生血管生長和影響潰瘍愈合。ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌（Hp）感染導(dǎo)致的消化道損傷。二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 本節(jié)要點(diǎn)：阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) （一）臨床表現(xiàn)

7、 阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。 1.常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 2.常見病變：消化道黏膜腐爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 阿司匹林所致消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)包括：用藥史，老年女性多見，多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔。三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) （二）抗血小板藥物與消化道損傷 1.發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)月內(nèi)為消

8、化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 2.與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)卻隨劑量加大而明顯增加。薈萃分析顯示，服用阿司匹林劑量200mg/d的患者與65歲者為1.07 %0。而抗血小板藥物治療又以老年人居多，且療效肯定，在使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 5.與Hp感染的關(guān)系：Hp感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。使用阿司匹林的Hp陽性者發(fā)生十二指腸潰瘍的OR值為18.5，發(fā)生胃潰瘍的OR值為2.3 ，根除Hp可降低有潰瘍出血病史患者潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在開始長期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測(cè)

9、并根除Hp。 6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會(huì)使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加27倍。ACS患者往往需聯(lián)合使用多種抗血小板和（或）抗凝藥物，此時(shí)尤其應(yīng)注意消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防。三、抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 本節(jié)要點(diǎn)：阿司匹林所致消化道損傷的初期癥狀易被忽視，故一旦出血危險(xiǎn)較高。阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡和藥物劑量增加而明顯增加，合并Hp感染和聯(lián)合用藥也增加其危險(xiǎn)性。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 1.規(guī)范抗血小板治療的

10、適應(yīng)癥：抗血小板藥物在減少血栓事件的同時(shí)發(fā)生出血不良反應(yīng)難以完全避免，故只有獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才推薦使用。阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防的獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)，即阿司匹林減少心血管死亡事件明顯多于嚴(yán)重出血事件。但是，對(duì)于阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位還存在爭(zhēng)議。目前，國內(nèi)外指南一致建議應(yīng)該根據(jù)患者的心血管病危險(xiǎn)分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。例如，歐洲指南建議下列患者不應(yīng)使用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防用藥：既無心血管病，也無腎功能不全或心血管病高危因素的高血壓患者；不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者。建議參考“中國心血管病預(yù)防指南” ，選擇有適應(yīng)證的患者給予阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。四、長期抗血小板藥物

11、治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 在心血管病二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)合理控制血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用，包括不同抗血小板藥物以及抗血小板與抗凝藥物的聯(lián)合。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 2.識(shí)別消化道損傷的高危人群：抗血小板藥物治療研究亞組分析顯示，65歲以上人群較之65歲以下人群從抗血小板治療中獲益更多，但高齡也是消化道損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于65歲以上的老年人，尤其在應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，建議長期使用阿司匹林的劑量不要超過100mg/d。既往與有消化道疾病史的患者出現(xiàn)消化道損傷的危險(xiǎn)性明顯增加，發(fā)生過消化性潰瘍出血的患者其危險(xiǎn)增加13倍

12、，如繼續(xù)服用阿司匹林，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為15% 。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 使用抗血小板藥物易發(fā)生消化道損傷的人群包括：65歲以上的老年人；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者；此外，還包括Hp感染、吸煙、飲酒等。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 3.合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：阿司匹林與其他抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用明顯增加嚴(yán)重出血發(fā)生的危險(xiǎn)，主要以消化道出血為主。因此，對(duì)于消化道損傷的高危人群應(yīng)該避免聯(lián)合抗血栓治療，如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇裸金屬支架

13、，以減少雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 抗凝治療（華法林或肝素）不會(huì)直接導(dǎo)致消化道損傷，但會(huì)加重消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75100mg/d，氯吡格雷為75mg/d，華法林劑量將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值定在2.02.5，但對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。隨著新型藥物洗脫支架的出現(xiàn)，未來有望減少雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 4.篩查與根除Hp：對(duì)于長期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血

14、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復(fù)發(fā)。目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗(yàn)、糞便Hp抗原檢測(cè)。檢測(cè)前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。建議在長期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，陽性者應(yīng)根除。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 5.應(yīng)用H2受體拮抗劑（H2RA）預(yù)防消化道損傷：H2RA預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的研究表明，對(duì)服用阿司匹林（75325mg/d）的患者，法莫替丁可預(yù)防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎的發(fā)生。H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差，其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用。法莫替丁與氯吡格雷之前無藥物相互作用，且同時(shí)有保

15、護(hù)胃黏膜的作用。應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 6.應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷：內(nèi)鏡和流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，PPI可使雙聯(lián)抗血小板治療患者消化道出血減少87%。PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑（H2RA）。建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI。四、長期抗血小板藥物治療患者

16、消化道損傷的篩查與預(yù)防 目前對(duì)于下消化道出血尚無有效預(yù)防措施，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者癥狀、糞便潛血以及血常規(guī)，有報(bào)道米索前列醇對(duì)于阿司匹林引起的小腸黏膜損傷有效。但尚需大樣本量臨床研究證實(shí)。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 近期，關(guān)于氯吡格雷與PPI的藥物相互作用引起廣泛關(guān)注。氯吡格雷是前體藥，口服后需在肝臟轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物后，才能與血小板膜P2Y12受體結(jié)合，而抑制血小板活性。氯吡格雷在肝臟通過兩個(gè)步驟轉(zhuǎn)化，主要涉及CYP2C19，其次為CYP3A4。研究證實(shí)CYP2C19基因多態(tài)性和CYP2C19抑制劑可影響氯吡格雷的抗血小板作用，而CYP2C19也是多次PPI在肝臟的代謝酶，某些PPI可抑制

17、CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，其程度取決于PPI的代謝途徑及其與CYP2C19的親和力。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對(duì)CYP2C19均具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，其中泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低。盡管藥理學(xué)上某些PPI與氯吡格雷存在相互作用，但PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響和心血管事件終點(diǎn)試驗(yàn)的臨床研究結(jié)果并不一致。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 （一）PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響 PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據(jù)主要來自藥代動(dòng)力學(xué)的體外研究和血小板活性的檢測(cè)。以血小板聚集力為替代終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱推測(cè)與奧

18、美拉唑主要通過CYP2C19代謝，同時(shí)又是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑有關(guān)。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 在健康志愿者中進(jìn)行的不同PPI對(duì)氯吡格雷穩(wěn)態(tài)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)影響的隨機(jī)研究表明，與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合不同PPI均影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)。冠狀動(dòng)脈支架植入后服用氯吡格雷150mg/d的患者聯(lián)合使用奧美拉唑或泮托拉唑1個(gè)月，泮托拉唑組較奧美拉唑組對(duì)氯吡格雷抗血小板作用影響小，奧美拉唑組44%患者為氯吡格雷無反應(yīng)者，而泮托拉唑組僅為23%。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 （二）PPI對(duì)服用氯吡格雷患者心血管事件的影響 現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實(shí)聯(lián)合PPI增

19、加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總體死亡率；但有證據(jù)表明聯(lián)合PPI可顯著降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，尤其降低上消化道出血的發(fā)生率。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 1.氯吡格雷聯(lián)用PPI增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：納入13項(xiàng)研究共48674例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，PPI與心血管病事件發(fā)生和死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)，但是僅限于高?；颊?。在BASKET研究中，PCI術(shù)后氯吡格雷和PPI聯(lián)合應(yīng)用的患者3年后心肌梗死發(fā)生率升高1倍，校正后，聯(lián)合應(yīng)用PPI仍然為獨(dú)立的預(yù)后因素。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 2.氯吡格雷聯(lián)用PPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：COGENT研究。是目前評(píng)價(jià)PPI在雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病

20、患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)的唯一大規(guī)模前瞻性隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究。盡管該研究提前終止，但是對(duì)入選的3761例患者的分析顯示，預(yù)防性使用奧美拉唑使6個(gè)月時(shí)的消化道事件減少66%，而兩組的心血管事件沒有明顯差異。但PPI對(duì)接受雙聯(lián)抗血小板治療患者心血管事件的影響還需更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證據(jù)。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 3.PPI作為心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素的證據(jù)：PLATO研究的回顧性分析提示，無論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組，PPI組終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于無PPI組（氯吡格雷+PPI組，HR=1.29；替格瑞洛+PPI組，HR=1.30），提示PPI是ACS患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kwok等對(duì)2

21、3項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，并沒有證據(jù)表明不同PPI與氯吡格雷合用，其心血管事件的危險(xiǎn)不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物治療時(shí)，聯(lián)合PPI也可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.28），提示PPI為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 綜上所述，盡管PPI與氯吡格雷在藥代動(dòng)力學(xué)上存在相互作用，并且體外血小板功能研究證實(shí)PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實(shí)PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管事件和死亡率。2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美啦唑）聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)

22、用 臨床實(shí)踐中，是否預(yù)防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)、用藥時(shí)間等評(píng)估。對(duì)于消化道出血高危患者仍需聯(lián)合PPI，但應(yīng)充分考慮不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對(duì)CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。五、PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 本節(jié)要點(diǎn)：（1）藥理學(xué)上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；（2）氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應(yīng)，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用；（3）在抗血小板藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合PPI，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉

23、唑。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 1.停用抗血小板藥物：發(fā)生消化道損傷時(shí)是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心血管病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)。如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 但某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類的劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停

24、藥35d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和（或）內(nèi)鏡下止血后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至少觀察24h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 2.關(guān)于替代治療：美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）指南下調(diào)了因消化道損傷不能耐受阿司匹林的冠心病患者可以采用氯吡格雷替代的證據(jù)等級(jí)。這主要是由于該推薦的證據(jù)主要來自氯吡格雷及阿司匹林治療缺血性事件危險(xiǎn)患者的臨床研究（CAPRIE）。盡管結(jié)果顯示使用氯吡格雷的患

25、者比使用阿司匹林的患者因消化道出血住院的發(fā)生率低（0.7%比1.1%），但研究中使用的阿司匹林劑量為325mg/d，而非目前臨床常用的阿司匹林75150mg/d。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 此外，隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，阿司匹林所致消化性潰瘍患者在潰瘍愈合后聯(lián)合給予阿司匹林和PPI，潰瘍復(fù)發(fā)及出血的發(fā)生率均較單用氯吡格雷替代治療明顯降低。因此，對(duì)潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 3.消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、

26、H2RA和黏膜保護(hù)劑。其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用PPI；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。急性、嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容25%或Hb80g/l的患者可暫不輸血。經(jīng)過積極治療嚴(yán)重出血仍然不能控制，必要時(shí)可輸血小板。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 4.Hp根除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法、療程1014d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、

27、序貫療法及個(gè)體化治療等。六、抗血小板藥物消化道損傷的處理 本節(jié)要點(diǎn)：（1）發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，建議阿司匹林聯(lián)合PPI；（3）發(fā)生潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，首選PPI，并根除Hp，必要時(shí)輸血。七、抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 使用抗血小板藥物的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢或治療時(shí)，首先應(yīng)明確適應(yīng)證，其次應(yīng)評(píng)價(jià)患者心血管風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險(xiǎn)。 心血管病低危而出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)至少停用抗血小板藥5d；心血管病高危（如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi)）且出血風(fēng)險(xiǎn)也較高的患者，

28、可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療；心血管病高危而出血風(fēng)險(xiǎn)降低的患者可不停用抗血小板藥物。 所有患者均要全面評(píng)估內(nèi)鏡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于必須行內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)在內(nèi)鏡治療充分止血后確認(rèn)沒有出血時(shí)再結(jié)束內(nèi)鏡檢查，并密切監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)再出血。同時(shí)注意在內(nèi)鏡檢查或治療前準(zhǔn)備好血小板，供必要時(shí)術(shù)中輸注。八、長期隨訪 在長期治療中，除了嚴(yán)格掌握抗血小板適應(yīng)癥并使用正確劑量外，臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適合出血等不良反應(yīng)，尤其在用藥最初12個(gè)月內(nèi)，重點(diǎn)是有高危因素的患者。需要注意有無黑便或不明原因貧血，以早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。簡單、經(jīng)濟(jì)而又有效的方法是對(duì)所有長期接受抗血小板藥物治

29、療的患者進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)柏油樣便，每13個(gè)月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。若出現(xiàn)異常及時(shí)診治?？偨Y(jié) 1.阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血，而阿司匹林每治療1000例患者每年減少19例嚴(yán)重心腦血管事件。因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長期抗血小板治療，同時(shí)采取適當(dāng)措施避免和減少消化道損傷發(fā)生。同時(shí)，對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 2.阿司匹林長期使用的最佳劑量為75100mg/d，小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同

30、劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)無明顯差異。 3.ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）可加重消化道損傷。 4.消化道出血的高危人群：65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者。 5.對(duì)于長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI。 6.發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。 7.對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療。 8.服用氯吡格雷的患者需聯(lián)合使

31、用PPI時(shí)，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。 9.雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此外可換用H2RA或間斷使用PPI。 10.臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)長期服用抗血小板藥物治療時(shí)的消化道損傷，注意有無黑便，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。 2009年發(fā)表了抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí) 鑒于近年來相關(guān)領(lǐng)域又發(fā)表了大量研究，本共識(shí)組在深入討論并吸收最新研究成果基礎(chǔ)上，對(duì)共識(shí)進(jìn)行了更新（2012）。四、長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 6.應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷：內(nèi)鏡和流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，PPI可使雙聯(lián)抗血小板治療患者消化