扁桃體癌的護理查房

1、扁桃體癌術(shù)后病人的護理查房扁桃體癌是腭扁桃體常見的惡性腫瘤。多見于 40歲以上的男性。癌瘤多發(fā) 生于扁桃體上極，常有淺表潰瘍，也可有浸潤，經(jīng)扁桃體上窩及舌腭弓向 軟腭侵 犯，進而向下侵及舌根，并常有頸 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理類型可用鱗狀細胞癌、淋巴 上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見?！咀o理評估】1病史*床，*，男，*歲，因右側(cè)咽部疼痛 2年入院，患者為老年 男性，有煙酒史40+年，已戒4+月。平時口腔衛(wèi)生不良，生活全部自理，入院后 于2017年5月10日在局麻下行氣管切開+全麻下下頜骨劈開行右扁桃體癌擴大 切除+右頸淋巴清掃+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復及腹部皮瓣修補術(shù)。術(shù)后患者情緒穩(wěn) 定，第2天開始鼻飼

2、飲食，第6天拔除負壓引流管，第14天拔除氣管插管。2:查體 T: 36.7CP： 84 次 R: 20 次 BP: 130/72mmHg.老年男性，營養(yǎng)欠佳，消瘦體形，口腔衛(wèi)生欠佳，可見一菜花樣糜爛。術(shù)后血壓平穩(wěn)， 體溫正常，體重較術(shù)前明顯減輕，面色蠟黃。3:實驗室及輔助檢查：動態(tài)心電圖示竇性心動過緩、B超示雙腎囊腫，前列腺增生，X線示雙肺紋理稍增多，病理診斷結(jié)果回示：粘液表皮樣癌?！咀o理診斷】1、焦慮與下列因素有關： 環(huán)境改變。 疾病困擾。 對診斷、檢查、手術(shù)等不了解。2、 知識缺乏（飲食、疾病）信息來源受限。3、有窒息的危險與下列因素有關： 舌體、頸、咽、喉腫脹； 舌后墜； 口腔、氣管分泌

3、物增多。4、 口腔黏膜改變與行口腔內(nèi)手術(shù)有關。5、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關。6、 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與手術(shù)后進食受限及術(shù)后機體需要量增加 有關。7、 語言溝通障礙與術(shù)后口唇形態(tài)改變未恢復有關。&自我形象紊亂與術(shù)后語言、容貌、咀嚼功能改變有關。9、潛在并發(fā)癥移植皮瓣壞死。與下列因素有關： 全身抵抗力降低。 營養(yǎng)不足。【預期目標】1病人適應環(huán)境，焦慮感消除。2:病人及家屬獲得飲食的基本知識和飲食要求，了解手術(shù)的意義和目的。3:病人/家屬能夠說出窒息發(fā)生的原因及預防措施，病人術(shù)后無窒息發(fā)生。4:病人無口腔炎癥及潰瘍發(fā)生。5:病人疼痛減輕。6:術(shù)后一周內(nèi)保持患者體重和術(shù)前相近，兩周內(nèi)體重增長

4、0.5-1KQ。7:病人能用手勢和語言和他人交流。8:病人能對自我形象有新認識，病人能積極參與社交活動。9:病人體溫正常，傷口無異常分泌物，無紅、腫、熱、痛。【護理措施】1: 提供安靜、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境，減少刺激。 向病人熱情詳細介紹醫(yī)院環(huán)境，同室病友，負責醫(yī)師及護士。 詳細向病人介紹有關疾病診斷、檢查、手術(shù)、治療的信息。 盡量解答病人提出的疑問。 鼓勵病人說出心中的擔憂。 指導病人運用一些減輕焦慮的技巧，如看書、聽音樂、聽收音機等。 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。2: 評估病人及家屬知識缺乏的范圍、程度及接受知識的能力。 向病人及家屬講解飲食對該病的重要性。 遵醫(yī)囑按時服藥。 向病人及家屬講解術(shù)前準

5、備的目的和意義以取得病人和家屬合作。 指導病人術(shù)前8小時禁食禁飲。 保持充足睡眠，術(shù)前一日晚必要時遵醫(yī)囑給病人服鎮(zhèn)靜催眠劑。3: 向病人/家屬講明窒息發(fā)生的原因、預防措施。 24小時內(nèi)嚴密觀察呼吸及病情變化、有無煩躁不安表現(xiàn)、平臥時呼吸是 否自如、有無缺氧癥狀。因口一頜一頸根治術(shù)的特點是范圍大、時間長、術(shù)后局 部反應重，易發(fā)生水腫、血腫、阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢是術(shù)后護理的重點。 術(shù)后平臥6小時改斜坡位，以促進靜脈回流，減輕腫脹。 嚴密觀察舌體、口底、下頜、頸部腫脹情況，給予霧化吸入，每日2次。遵醫(yī)囑應用地塞米松，以減輕喉頭水腫。 保持引流管通暢，并及時吸出口腔、氣管內(nèi)分泌物。4: 向病人及

6、家屬講明口腔護理的重要性及方法。 口腔護理：每日2次，先用雙氧水沖洗口腔，再用浸有無菌生理鹽水的 棉球擦拭口腔黏膜和牙齒。 術(shù)后口腔自潔作用減弱，隨時注意吸出口腔分泌物，每日定時涑口水涑 口 4次。 若張口受限者，可術(shù)后行沖洗式口腔護理。方法：病人取健側(cè)臥位，頜下鋪毛巾，置彎盤于口角旁，由1名護士備好20 mL注射器接0.6 cm1.0 cm 長的頭皮針管，距牙齒1.0 cm從高處由上而下沖洗口腔內(nèi)各個部位，另 1名護士接好中心負壓用吸痰管抽吸沖洗液聚集的地方，沖洗液依次為朵貝爾氏液適量T生理鹽水適量，開始沖洗時沖洗液不宜注入太多太快，等病人適應后可加壓沖洗 每次15 min，每天2次，沖洗時

7、指導病人緊閉左上下唇，只將右上下唇稍張開， 以能進入注射器接頭為宜。 與病人及家屬共同制訂食譜，保證足夠的營養(yǎng)及熱量，避免進食辣、酸 等帶有刺激性的食物，食物溫度要適宜。5： 評估疼痛的特點如性質(zhì)、持續(xù)時間、強度等。 提供一個舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，指導病人運用聽音樂、讀報、與同室病 友交談等方法轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。 指導患者半臥位，減少傷口部位壓力及張力，從而減輕疼痛。 檢查傷口繃帶的松緊度。 盡量減少活動，減輕病人痛苦。 遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，并評價用藥后效果。6： 評估病人進食情況及營養(yǎng)狀況。 向病人及家屬解釋增加營養(yǎng)對疾病康復的重要性。 與病人家屬討論適合病人且營養(yǎng)豐富的飲食。 每

8、周測體重1次。7： 評估病人理解、閱讀及書寫的能力。 鼓勵并教會患者用文字和手勢達到交流的目的。 進行語言恢復訓練。8： 鼓勵病人表達其對影響自我形象的原因以及對人際交往的憂慮，評估病 人的情緒狀態(tài)。 舉一些同種病人手術(shù)成功的例子，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 指導病人正確面對現(xiàn)實，相信自己具有改變現(xiàn)實的能力。9： 向病人/家屬講明移植皮瓣發(fā)生動、靜脈危象的原因、預防措施。 保持室溫在22-25 C,局部持續(xù)烤燈照射。 絕對臥床1周，頭抬高15° -20。并稍微偏向患側(cè)，72小時頭頸部應妥 善制動，以防血管扭曲和牽拉。 保持負壓引流通暢，敷料包扎勿過緊，以防血管受壓，去除疼痛、精神 緊張

9、等引發(fā)動脈痙攣的因素，并定期按摩皮瓣，以促進靜脈回流。 檢測生命體征變化，保持足夠的血容量，以利于皮瓣血液循環(huán)。 嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地及毛細血管反應，并記錄。24小時內(nèi)每30-60分鐘觀察1次，2-3天內(nèi)每2小時觀察1次，如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、暗 紅、質(zhì)地硬、腫脹等及時報告醫(yī)生處理。 遵醫(yī)囑應用擴血管、抗凝、抗感染藥物如妥拉蘇林、罌粟堿、低分子右 旋糖酐、丹參等。移植皮瓣能否成活，關鍵在于血管移植中斷端吻合是否通暢，有無狹窄、血 栓等，因此術(shù)后對皮瓣的觀察和護理至關重要，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 術(shù)后24小時內(nèi)是皮瓣的復溫期，色澤略呈蒼白或微黃色，24小時后，皮瓣顏色 逐漸恢復正常

10、，呈淡紅色，毛細血管搏動存在。皮瓣在術(shù)后 48 小時內(nèi)出現(xiàn)血管 危象，若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色暗紅、青紫或紫黑色，腫脹明顯、毛細血管波動時間縮短 或消失，觸診較為豐滿，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白，則提示動脈缺 血。一旦發(fā)生上述情況，及時報告醫(yī)生，行手術(shù)探查，可使皮瓣恢復正常。若48 小時內(nèi)觀察不仔細， 48小時后才發(fā)現(xiàn)血管危象，即使再次手術(shù)，皮瓣成活機 會也很少?！咀o理評價】經(jīng)以上治療、護理，已解決的護理問題有：焦慮；知識缺乏；口腔黏 膜改變；疼痛；營養(yǎng)失調(diào)；未發(fā)生窒息、皮瓣壞死等問題，目標部分實現(xiàn)的 有；營養(yǎng)失調(diào)；語言溝通障礙；自我形象紊亂?；颊吣軌蚪邮苁中g(shù)造成的 面容改變， 但有待于走向社會

11、、 走出院門進一步適應， 患者已做好了充分的心理 準備。【出院指導】 飲食護理 應給予高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，少食多餐，保 證每日攝入足夠的熱量，保持大便通暢。 傷口護理 對暴露在口外的傷口應保持清潔干燥。 口腔護理 保持口腔清潔，每日涑口 3 次。 心理護理 向患者進行衛(wèi)生知識宣教，合理安排患者生活，使患者對疾 病正確認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 休息 適當進行戶外活動，逐漸增加活動量。 按計劃行語言功能練習至恢復正常。 按預約 2 周后行放療，并注意放療副作用的觀察及預防。1.3 修復方法1.3.1 楔形切除拉攏縫合： 主要是唇部鱗癌和疣狀癌切除后遺留的缺損 ,病灶大小 多在2.1

12、0cmX 1.10cm以內(nèi)。在腫瘤周圍1cm作切口，“V”形切除唇全層，利用 唇組織的延展性 ,將創(chuàng)緣拉攏縫合 ,必要時可在前庭溝底部作松弛切口；若缺損較 大,為避免直線瘢痕攣縮或張力過大 , 也可采用對偶三角瓣方法進行縫合。1.3.2 Abbe-Estlander法：腫瘤大小3.00cmx 2.40cm以內(nèi)，小于下唇長度的1/2。 按照下唇實際缺損的一半寬度， 在上唇一側(cè)設計一塊三角形組織瓣。 切斷一側(cè)紅 唇以便向下旋轉(zhuǎn)，保留另一側(cè)紅唇為蒂。按設計線全層切開，結(jié)扎一側(cè)唇動脈， 勿損傷另一側(cè)唇動脈。先縫合供瓣區(qū)的粘膜，肌肉，皮膚。然后將三角瓣向下旋 轉(zhuǎn)，嵌于缺損處，分層縫合。 2周后行斷蒂術(shù)。1.3.3 Bernade法：腫瘤大小2.50cmx 2.40cm以內(nèi)。在距腫瘤1cm處畫出矩形及2 個倒三角形 ,2 個三角形的底邊之和等于或小于矩形的寬 , 最小可為矩形寬度的 2/3，形成可以滑動的 2 個矩形瓣。 2 個三角形為等腰三角形 ,腰長稍大于底邊。 沿畫線全層切開皮膚、肌肉及粘膜 ,切開后將 2 個矩形瓣向缺損區(qū)中線拉攏 ,2 個 等腰三角形僅切除皮膚和皮下組織，分別對位縫合粘膜、肌肉和皮膚。1.3.4 扇形組織瓣法：腫瘤大小 4.10cmx3.10cm 以內(nèi)，本法可以修復全下唇切除。 切口可以在兩側(cè)上唇外側(cè)的適當部位唇紅緣開始， 皮