高血壓臨床診療指南

1、高血壓高血壓(hypertension)是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原因不明者，稱之原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，占高血壓患者的95以上；在不足5的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。臨床主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，時發(fā)時止，或頭重腳輕，耳鳴心悸，血壓升高。本病屬于中醫(yī)學的“眩暈”、“頭痛”等范疇。1診斷依據(jù)1.1臨床表現(xiàn)1.1.1緩進型高血壓：多數(shù)患者無癥狀，有些伴有頭痛頭暈、頭脹耳鳴、眼花健忘、注意力不集中、失眠煩悶、心悸乏力、四肢麻木等癥狀。若血壓長期高，則可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底等器質性損害和功能障礙，并出

2、現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。甚至發(fā)生腦卒中、心肌梗死。1.1.2急進型高血壓：其表現(xiàn)基本上與緩進型高血壓病相似，但癥狀明顯，如頭痛劇烈病情嚴重，發(fā)展迅速，視網(wǎng)膜病變和腎功能很快衰竭，血壓迅速升高，常于數(shù)月至l一2年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的腦、心、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭和尿毒癥；并常有視力模糊和失明，最后因尿毒癥而死亡，也可死于腦血管意外和心力衰竭。1.1.3高血壓危重癥高血壓危象：劇烈頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶心悸、氣急易怒、視力模糊、腹痛腹脹、尿頻尿少、排尿困難等，有的伴隨植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如發(fā)熱口干、出汗興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴重者，在伴有靶器官病變時，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰

3、竭、高血壓腦病等。一般歷時短暫，控制血壓后病情迅速緩解。高血壓腦?。簞×翌^痛頭暈、惡心嘔吐、煩躁不安，可呼吸困難或減慢，視力障礙、黑嚎，抽搐，意識模糊，甚至昏迷，也可出現(xiàn)短暫性偏癱、失語、偏身感覺障礙等。1.2理化檢查1.2.1常規(guī)檢查項目：血生化(鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐)；全血細胞計數(shù)，血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢)；心電圖；糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白。1.2.2推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖(當空腹血糖6.1mmoL或110mgdl時測量)、C反應蛋白(高敏感

4、)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查項目)、尿蛋白定量(若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目)、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(懷疑睡眠呼吸暫停綜合征者)。對懷疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。1.3診斷要點以靜息、非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值作為依據(jù)。目前我國采用1999年WHOISH的標準，即收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg即診斷為高血壓。詳細分級見表67-1。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、

5、2、3級。地龍9g，當歸9g，川芎5g，赤芍6g，桃仁12g，紅花9g，白芷9g，石菖蒲6g，老蔥5g，全蝎3go加減：兼神疲乏力，少氣自汗，加黃芪10g，黨參12g以益氣行血；兼畏寒肢冷，感寒加重，加附子先煎3g，桂枝6g以溫經(jīng)活血。中成藥：心脈通片，口服，1次4片，1日3次；心安寧片，口服，1次68片，1日3次。2.4陰虛陽亢證證候：以眩暈、耳鳴、腰酸膝軟、五心煩熱為主癥，兼見頭重腳輕、口燥咽干、兩目干澀等癥，舌紅，少苔，脈細數(shù)。治法：平肝潛陽，清火息風。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻9g，鉤藤后下12g，石決明先煎18g，牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，黃芩9g，梔子9g，茯神9g，夜交藤

6、9g，益母草9g。加減：肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒，酌加龍膽草10g，牡丹皮9g，夏枯草9g以清肝火；目澀耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，加枸杞子12g，制何首烏9g，生地黃9g，麥冬6g，玄參6g以補肝腎；目赤便秘，加大黃后下3g，芒硝沖服6g或用當歸龍薈丸以通腑瀉熱；眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫，加羚羊角粉沖服6g，龍骨先煎15g，牡蠣先煎15g，全蝎3g，蜈蚣3g以鎮(zhèn)肝息風，清熱止痙。中成藥：清腦降壓片，口服，1次46片，1日3次；腦立清膠囊，口服，1次3粒，1日2次。2.5腎精不足證證候：以心煩不寐、耳鳴腰酸為主癥，兼見心悸健忘、失眠夢遺、口干口渴等癥，舌紅，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝

7、腎，益精填髓。方藥：左歸丸加減。熟地黃24g，山茱萸12g，山藥12g，龜甲先煎12g，鹿角膠烊化12g，枸杞子12g，菟絲子12g，牛膝9g。加減：五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)，加鱉甲先煎12g，知母9g，黃柏6g，牡丹皮9g，地骨皮12g以滋陰降火；兼見失眠，多夢，健忘，加阿膠烊化12g，雞子黃1枚，酸棗仁12g，柏子仁12g以交通心腎，養(yǎng)心安神；四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉，可用右歸丸，或酌加巴戟天12g，仙靈脾9g，肉桂6g以溫補腎陽，填精益髓；兼下肢浮腫，尿少，加桂枝9g，茯苓12g，澤瀉9g以通陽利水；兼便溏，腹脹食少，可加白術15g，茯苓12g以補脾健胃。中成藥

8、：健腦補腎丸，口服，1次15粒，1日2次；益齡精，口服，1次10ml，1日23次。2.6氣血兩虛證證候：以眩暈時作、短氣乏力、口干心煩為主癥，兼見面白、自汗或盜汗、心悸失眠、納呆、腹脹便溏等癥，舌淡，脈細。治法：補益氣血，詞養(yǎng)心脾。方藥：歸脾湯加減。黨參9g，白術9g，黃芪12g，當歸9g，龍眼肉12g，大棗10g，茯神9g，遠志6g，酸棗仁12g。加減：兼納少神疲，便溏，脈象無力，可合用補中益氣湯；自汗出，易于感冒，當重用黃芪24g，加防風9g，浮小麥12g以固表止汗；腹瀉或便溏，腹脹納呆，舌淡胖，邊有齒痕，當歸宜炒用，加薏苡仁12g，白扁豆12g，澤瀉9g以健脾利濕；兼形寒肢冷，腹中隱痛，

9、脈沉，加桂枝6g，干姜3g表67-1成人血壓水平分級標準(18歲)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓正常高值高血壓：1級高血壓(輕度)2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓120120139140140159160179180140808089909099100109l10902辨證論治高血壓病的發(fā)生主要緣于七情六欲過度、飲食勞傷及年老體衰，病位在心、肝、脾、腎，病性有實有虛，也有虛實夾雜者。2.1肝火上炎證證候：以頭暈脹痛、面紅目赤、煩躁易怒為主癥，兼見耳鳴如潮、脅痛口苦、便秘溲黃等癥，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草6g，柴胡12

10、g，澤瀉12g，車前子包煎9g，生地黃9g，當歸3g，梔子9g，黃芩9g，甘草6g。加減：頭痛，頭暈甚，加石決明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝潛陽；目赤耳鳴，頭痛偏甚，加菊花10g，蟬蛻9g，決明子9g，夏枯草9g以平肝息風；急躁易怒，脅肋灼痛甚，加白芍9g，香附6g，川楝子12g以理氣止痛；大便不爽，舌苔黃膩，加膽南星6g，黃連9g以清熱化痰；心煩，小便黃，舌紅，口舌生瘡，加穿心蓮15g，石膏先煎30g；大便秘結，加當歸龍薈丸3g，或加柏子仁9g，瓜萎仁15g；目赤耳鳴，頭痛偏甚，加牛膝30g，乳香10g。中成藥：瀉青丸，口服，1次l丸，1日3次；當歸龍薈丸，口服，1次20丸，1日1次。

11、2.2痰濕內(nèi)阻證證候：以頭重如裹為主癥，兼見胸脘痞悶、納呆惡心、嘔吐痰涎、身重困倦、少食多寐等癥，苔膩，脈滑。治法：化痰祛濕，和胃降濁。方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏10g，白術15g，天麻10g，陳皮10g，茯苓10g，甘草6g，鉤藤后下15g，珍珠母先煎30g，郁金10g。加減：胸痹心痛，加丹參9g，延胡索9g，瓜萎12g，薤白9g以活血通痹；眩暈較甚，加代赭石先煎30g，竹茹12g，生姜6g，旋覆花包煎12g以化痰；脘悶納差，加砂仁后下6g，豆蔻后下12g，焦三仙10g以健胃；耳鳴重聽，加石菖蒲9g，蔥白9g以開竅；煩熱嘔惡，胸悶氣粗，舌質紅，苔黃膩，加天竺黃12g，黃連6g以清熱化痰；

12、身重麻木甚者，加膽南星6g，僵蠶9g以化痰通絡。中成藥：眩暈寧片，口服，1次46片，1日34次。2.3瘀血內(nèi)阻證證候：以頭痛如刺、痛有定處為主癥，兼見胸悶心悸、手足麻木、夜間尤甚等癥，舌質暗，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：通竅活血湯加減。以溫中助陽；血虛較甚，面色咣白，唇舌色淡，加阿膠烊化12g，紫河車粉沖服3g以填精補血；兼心悸怔忡，少寐健忘，加柏子仁12g，合歡皮9g，夜交藤15g以養(yǎng)心安神。2.7沖任失調(diào)證證候：婦女月經(jīng)來潮或更年期前后出現(xiàn)頭痛、頭暈為主癥，兼見心煩、失眠、脅痛、全身不適等癥，血壓波動，舌淡，脈弦細。治法：調(diào)攝沖任。方藥：二仙湯加減。仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母各9g，白芍12g.，丹參、益母草各30g，車前子包煎10g。加減：烘熱，汗出，加黃芪15g，牡丹皮20g，浮小麥15g以益氣清熱固表；若心悸，乏力，氣短，加黨參15g，麥冬12g，五味子6g以益氣寧心；失眠、心煩，加黃連6g，阿膠烊化9g，肉桂3g，酸棗仁30g以交通心腎，養(yǎng)血安神；悲傷欲哭，情緒低落，加浮小麥30g，大棗9g，甘草10g，香附6g，郁金9g，柴胡12g以養(yǎng)心解郁。中成藥：龜鹿補腎膠囊，口服，1次24粒，1日2次。3其他治法3.1針刺3.1.1體針：主穴百會、曲池、合谷、太沖、三陰交。肝火