心血管CT診斷學(xué)筆記

1、第五章、心臟大血管CT診斷第一節(jié)、技術(shù)及解剖一、心臟大血管疾患的CT檢查方法1.心臟大血管檢查的技術(shù)特點：要求用于心臟大血管檢查CT機的掃描速度越快越好。2.心臟大血管CT檢查方法：需要進行增強掃描。 .單純增強掃描，從膈肌至主動脈弓上lcm的水平，行無間隔連續(xù)掃描，一般僅用于顯示心臟大血管的形態(tài)。.回顧性心電圖( ECG)門控增強掃描，將患者的ECG信號輸入計算機與CT掃描數(shù)據(jù)整合，ECG的信號確定時相上成像。.體位：患者一般取仰臥位，深吸氣后屏氣掃描。重癥患者也可取側(cè)臥位進行掃描。二、正常心臟大血管的CT解剖1.心臟大血管橫斷位的CT解剖.胸骨切跡層面前方可見兩側(cè)鎖骨胸骨端。此層縱隔內(nèi)應(yīng)可

2、見3對共6個血管斷面分列氣管兩側(cè)：A.前外方為一對頭臂靜脈，其內(nèi)下靠近氣管處為一對頸總動脈.。B.最后方靠外為一對鎖骨下動脈，有時可見其橫行向外走行。.無名動脈層面 即胸鎖關(guān)節(jié)層面。此層縱隔內(nèi)應(yīng)可見5個血管斷面：A.氣管前方為無名動脈，其左側(cè)為左頸總動脈，再向左下為左鎖骨下動脈。B.無名動脈前方可見一斜行向右的帶狀血管影為左無名靜脈?？v隔右緣為右無名靜脈。稍下層面兩者匯合成上腔靜脈。.主動脈弓部層面A.前方為胸骨，縱隔左緣可見主動脈弓由氣管右上弧形彎至左下，其右方可見上腔靜脈，其左下依次為氣管及食管。B.上腔靜脈后方、氣管前方可見一低密度三角區(qū)，為氣管前腔靜脈后間隙，常見小淋巴結(jié)，為正常氣管支

3、氣管淋巴結(jié)。C.胸骨兩旁可見一對乳內(nèi)動脈。.主動脈弓下層面 即主一肺動脈層面，已近氣管隆突。A.氣管右前方為升主動脈；位于脊柱左前方為降主動脈。兩者間低密度區(qū)即主一肺動脈窗。B.升主動脈右后方可見上腔靜脈。C.此層可見奇靜脈弓由脊柱右前方繞氣管右緣向前連于上腔靜脈。D.氣管與降主動脈間可見食管。.左肺動脈層面 即氣管隆突層面。A.可見左、右主支氣管橫向走行。B.升動脈居縱隔右前部，其左后方、左主支氣管左前方可見一弧形向左走行的血管影為左肺動脈。C.升主動脈右后方依次為上腔靜脈及右肺動脈前干，后者與右主支氣管上緣相鄰。D.降主動脈位于脊柱左前方，其右側(cè)、脊柱前方可見奇靜脈。.右肺動脈層面A.升主

4、動脈仍位于右側(cè)，其左前方可見主肺動脈。B.右肺動脈由主肺動脈向后分出，繞升主動脈左后壁由左前向右后走行人右肺門。C.升主動脈右下方由內(nèi)向外依次可見上腔靜脈及右上肺靜脈。D.左上肺靜脈位于左主支氣管左前方，其后方為左肺動脈。降主動脈及奇靜脈位置大致同前。.主動脈根部層面A.基本解剖：a.升主動脈已掃描到其根竇部。b.三個主動脈竇按前、左后及右后位置關(guān)系分別為右竇、左竇及無竇。c.一般左竇位置較高，而右竇、無竇較低。d.降主動脈仍位于脊柱左前方，奇靜脈位置同前。B.相當于左冠狀動脈層面：a.升主動脈根部居中，其前方為右室流出道（主肺動脈），后方為左心房及房耳部，右側(cè)為右房（耳）部，右后方為上腔靜脈

5、。b.左心房兩側(cè)可見肺靜脈（多為上肺靜脈）引入。c.此層面上可見到升主動脈左竇及由左竇發(fā)出的左冠狀動脈，包括左主干、左前降支近段、對角支及回旋支近段。其中回旋支出現(xiàn)層面較其他三者低。d.左主干一般較粗、短，橫行走行于左房（耳）與右室流出道（主肺動脈）間，很快分成左前降支及回旋支。e.左前降支為左主干的直接延續(xù)，其近段橫行向左前方走行至前室間溝處，在以下層面中可見其沿前室間溝下行的斷面影。f.回旋支近段則走行于左房、室間至心左緣左房室溝處，在以下層面中可見其沿左房室溝下行的斷面影。g.對角支位于前降支及回旋支之間，走行至心左側(cè)緣。C.相當于右冠狀動脈層面：a.較左冠狀動脈層面低約69mm。升主動

6、脈根部仍居中。其左側(cè)為左室頂部，前方為右室流出道，后方為左房及肺靜脈（多為下肺靜脈），右側(cè)為右房，可見上腔靜脈匯人。b.此層面上可見到升主動脈右、無竇及由右竇發(fā)出的右冠狀動脈近段。它走行于右室流出道及右房（耳）間至右冠狀溝處，以下層面中可見其沿冠狀溝下行的斷面影。.左室流出道層面A.即“五腔心”層面。包括左房、左室、右房、右室以及主動脈竇一左室流出道。B.左房、室位于左側(cè)，左室于前，左房于后，兩者間為左側(cè)房室瓣（二尖瓣）。C.右房、室位于右側(cè)，右室于前，右房于后，兩者間為右側(cè)房室瓣（三尖瓣）。D.一般三尖瓣層面較二尖瓣低，觀察不如二尖瓣清晰。E.左、右心室間可見室間隔，左、右心房間為房間隔。F

7、.左室肌壁厚，肌小粱相對纖細，腔內(nèi)可見乳頭肌影。G.而右室則略呈三角形，肌壁薄，肌小粱相對粗大，腔內(nèi)前部可見到橫行的調(diào)節(jié)束。H.此層于縱隔中央可見到主動脈竇部以及與此相連的左室流出道一主動脈瓣，主動脈瓣后瓣與二尖瓣前葉相鄰。I.前室間溝、左房室溝歿右房室溝處分別可見前降支、回旋支及右冠狀動脈斷面。J.降主動脈及奇靜脈位置同前。K.此層心包顯示得十分清晰，呈細線形，約1·2mm厚，右室前部因接近膈中心腱區(qū)，心包可較厚達34mm或更厚。.左室體部層面A.縱隔幾乎全部由四個心腔組成，即左房、左室、右房、右室。B.特別是左、右心室，占據(jù)了心影大部。其后分別為左、右心房。C.其他結(jié)構(gòu)，如冠狀動

8、脈、心包、降主動脈、奇靜脈等所見均大致同前。D.縱隔右側(cè)可見右膈頂。.左室膈面A.縱隔左側(cè)部可見左室，其心腔明顯較以上層面小，略呈長圓形。B.其右側(cè)為右室。右室后方可見少許右房影，并可見與其相連的冠狀靜脈竇由左后向右前斜行走行。C.降主動脈及奇靜脈位置大致同前。心包清晰。2.心臟短軸位的CT解剖 短軸位可以更清晰、準確地顯示左室各壁心肌。.升主動脈根部層面A.縱隔中央為升主動脈根竇部。B.與橫斷位相比，短軸位更易在同一層面上同時觀察到三個主動脈竇：前方為右竇，左后方為左竇，右后為無竇。C.有時可見右竇及左竇分別發(fā)出右冠狀動脈及左冠狀動脈。D.與三個主動脈竇對應(yīng)，可見三個主動脈瓣，分別為右冠瓣、

9、左冠瓣及無冠瓣，在動態(tài)顯示時可觀察其啟閉情況。E.主動脈根部左側(cè)為左室上部，前方為右室流出道，右側(cè)為右房，后方為左房。降主動脈位于脊柱左前方。.二尖瓣層面A.心臟影像主要由四個心腔構(gòu)成：左側(cè)前部為左室，其后方為左房，兩者間可見二尖瓣。B.右側(cè)前部為右室，其后方為右房，兩者間可見三尖瓣，但顯示一般不如二尖瓣清晰。.左室體部層面A.其特點是左室占據(jù)縱隔左緣大部，呈橢圓形，觀察左室前間壁、側(cè)壁、側(cè)后壁、后壁及室間隔。B.左室腔內(nèi)可見類圓型充盈缺損，為前、后組乳頭肌影。應(yīng)注意的是，在心臟短軸位上，左室前緣為前間壁而非心尖部。.左室膈面 A.仍可見左、右心室，但心腔明顯較其上層面小，已近心膈面。B.就短

10、軸位而言，此層最接近心尖部，所以對心尖部的觀察，短軸位不如長軸。3.心臟長軸位的CT解剖與心臟短軸位相比，長軸位可以更好地顯示瓣膜（主動脈瓣及二尖瓣）、左室流出道及心尖部情況。.升主動脈根部層面上層與升主動脈根部層面下層A.心影中央或偏右為升主動脈根部，在較高層面上可見左竇，而右竇、無竇則需在較低層面上才可見到。B.升主動脈左側(cè)為左室頂部，前方為右室（流出），左后方及右后方分別為左房及右房上部。C.降主動脈位于脊柱左側(cè)。.左室流出道層面上層與左室流出道層面下層A.左室占據(jù)縱隔左緣大部，左室流出道、主動脈瓣及升主動脈根部均顯示十分清晰，易于觀察。左室腔內(nèi)可見乳頭肌影。B.左房位于左室后方，左房、

11、室間可見二尖瓣，其前葉與主動脈瓣相鄰。C.左房兩側(cè)可見肺靜脈引入。D.在短軸位上，左室前緣為前間壁，而在長軸位上，左室前緣則相當接近心尖部，因此對了解心尖部的病變十分有利。E.左室右前方、縱隔前部為右室。兩心室間為室間隔。右室后方可見少許右房影。降主動脈位于脊柱左側(cè)。F.在較低層面上，二尖瓣仍可見。G.左室流出道尚余少許，但升主動脈根部及主動脈瓣有時已無法觀察，可結(jié)合其上一層面共同觀察。.左室膈面A.縱隔左緣主要為左室，腔內(nèi)可見乳頭肌影。右緣前方為右室，后方為右房。B.降主動脈仍位于脊柱左側(cè)。C.在較低層面上還可見冠狀靜脈竇及下腔靜脈。.左膈層面 A.右室占據(jù)縱隔大部，其后可見下腔靜脈。B.有

12、時兩者間還可見少許右房影。左室僅余少許于右室左側(cè)。第二節(jié) 冠狀動脈多排探測器螺旋CT (MSCT)掃描技術(shù)一、冠狀動脈掃描技術(shù)（略）二、寇狀動脈CT圖像質(zhì)量的影響因素1心率.心臟搏動所致的冠狀動脈運動是影響冠狀動脈CT圖像質(zhì)量的主要因素。.使用受體阻滯劑控制心率，延長R-R間期，降低冠脈運動速度和頻率，這是改善冠狀動脈CT圖像質(zhì)量的主要手段。A.若采用0.5s螺旋掃描、回顧性心電門控和單扇區(qū)重建算法，建議將心率控制在65次分以下為宜。B.若采用0.4s螺旋掃描、回顧性心電門控和單扇區(qū)重建算法，建議將心率控制在70次分以下為宜。C.若采用0.35s螺旋掃描、回顧性心電門控和單扇區(qū)重建算法，建議將

13、心率控制在75次分以下為宜。2輕度心律不齊或心律失常，對冠狀動脈CT圖像質(zhì)量影響不大，一般不影響其影像學(xué)評價。3圖像重建相位窗在R-R間期的位置 冠狀動脈CT掃描基本采用回顧性心電門控技術(shù)。.回顧性心電門控技術(shù)的優(yōu)點是可在心動周期內(nèi)任意選擇圖像重建的相位窗。.圖像重建相位窗的優(yōu)選有利于獲得較高質(zhì)量的冠狀動脈CT圖像。.冠脈在心室舒張中期的運動相對較弱，將圖像重建的相位窗置于心室舒張中期時，大多能獲得較高質(zhì)量的冠狀動脈圖像。4其他因素.被檢者未屏氣。.冠狀動脈對比劑濃度較低主要是由于心功能不全、主動脈瓣重度關(guān)閉不全或CT掃描延遲時間設(shè)定不當所致。.偽影：上腔靜脈回流的高濃度對比劑可產(chǎn)生偽影。冠狀

14、動脈管壁高密度鈣化、冠脈搭橋術(shù)后金屬夾和胸骨的金屬縫線等。5.冠狀動脈MsCT檢查禁忌證.冠狀動脈MSCT檢查的禁忌證包括：嚴重的心、肝或腎功能衰竭及碘對比劑過敏。.有以下類型的心律失常時，暫不做冠狀動脈CTA，待上述心律失常未發(fā)作時或糾正后做冠狀動脈CT檢查。A.心房撲動或心房纖顫；房性或室性心動過速B.重度竇性心律不齊；C.頻發(fā)房性早搏和（或）室性早搏（如二聯(lián)律或三聯(lián)律等）。三、冠狀動脈的解剖1.開口.心臟的血液供應(yīng)來自左、右冠狀動脈。.主動脈左、右瓦氏竇（簡禰左、右竇）分別發(fā)出左、右冠狀動脈，后瓦氏竇（簡稱后竇）不發(fā)出冠狀動脈。.瓦氏竇的上界呈弧形，稱主動脈竇上嵴。2.左冠狀動脈主干.主

15、動脈左竇發(fā)出左冠狀動脈主干。左冠狀動脈主干可很短，甚或由開口直接分為左前降支和左回旋支。.左冠狀動脈主干通常在左冠狀溝起始處分為左前降支和左回旋支。.心大靜脈穿越左回旋支和左前降支時，圍成左前降支、左回旋支和心大靜脈三角。3.左前降支 .解剖：A.為左冠狀動脈主干的延續(xù)，沿前室間溝下行并抵達心尖部，多數(shù)繞過心尖至隔面并止于后室間溝的下1/3。B.左前降支為供應(yīng)左心室前壁心肌包括心尖部心肌的重要血管。.左前降支沿途發(fā)出三組分支。A.左心室前支：a.又稱對角支，為左前降支向左前下方發(fā)出的較粗大分支，分布于左心室前壁的中下部。b.多為35支，近側(cè)的I一3支較粗大，沿途又向兩側(cè)發(fā)出許多細小分支，為左心

16、室前側(cè)壁的主要供血血管。c.有時對角支從左前降支與左回旋支之間由左冠狀動脈主干直接發(fā)出，又稱中間支。B.右心室前支：a.可為l一6支，通常較短，分布于右心室前壁鄰近前室間溝的區(qū)域。b.第1支又稱左漏斗支，在肺動脈瓣水平發(fā)出，分布于肺動脈漏斗部。c.若左、右漏斗支相互吻合形成動脈環(huán)，稱vleussens環(huán)，是常見的側(cè)支循環(huán)。C.室間隔前動脈。偶爾有與左前降支伴行的副前降支，也向左、右心室和室間隔發(fā)出分支。4.左回旋支 .解剖：A.自左冠狀動脈主干發(fā)出后，沿左側(cè)房室溝走行，其分布區(qū)域與右冠狀動脈在膈面的區(qū)域相配合。B.左回旋支長短不一，其末端多數(shù)止于心臟鈍緣或心臟鈍緣與房室交界區(qū)之間的左心室膈面，

17、少數(shù)止于房室交點區(qū)和延續(xù)為后降支（甚至有分支至右心室膈面）。.左回旋支沿途發(fā)出三組分支：A.左心室前支：多為23支，主要分布于左心室前壁上部。分布于左心室鈍緣的左心室前支一般較粗大，又稱鈍緣支。B.左心室后支：其支數(shù)依左回旋支長短而異，分布于左心室后壁。C.左心房支（見心房動脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng)）。5.右冠狀動脈.解剖：A.主動脈右竇發(fā)出右冠狀動脈，沿右側(cè)房室溝走行，至膈面的房室交界區(qū)附近發(fā)出后降支。B.多數(shù)右冠狀動脈在發(fā)出后降支后仍在房室溝內(nèi)走行，并向左心室膈面發(fā)出左心室后支，有學(xué)者稱其為右回旋支。.右冠狀動脈的分支如下：A.右心室前支：多為37支，分布于右心室前壁。第1支通常分布于肺動脈漏

18、斗部，又稱右漏斗支。分布于右心室銳緣者一般較粗大，又稱銳緣支。除右漏斗支和銳緣支外，其他至右心室前壁的分支統(tǒng)稱右心室前支。B.右心室后支：可為l一4支，多細小，分布于右心室后壁。C.左心室后支：多為23支，其走行多數(shù)與后降支平行，供應(yīng)左必室膈面的一部分或全部心肌。D.后降支：多數(shù)右冠狀動脈在心臟膈面的房室交點區(qū)發(fā)出后降支并與心中靜脈伴行，向左、右心室后壁發(fā)出許多小分支，供應(yīng)后室間溝部位的心室壁，并向室間隔后部發(fā)出室間隔后支。E.右心房支：見心房動脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)。6.心房動脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng).左、右心房前支多為l一3支。A.左心房前支除個別起自左冠狀動脈主干外，均起自左回旋支近端，分

19、布于左心房前壁及左心耳。B.右心房前支起自右冠狀動脈開口部或近端，分布于右心房前壁及右心耳。C.心房前支的重要分支有竇房結(jié)動脈及Kugel動脈。D.竇房結(jié)動脈：a.起自右冠狀動脈近端者略多，其次為左回旋支近端。b.右竇房結(jié)動脈發(fā)出后，在心外膜或淺層心肌下行走，沿心房前壁向內(nèi)上至前房間溝并繼續(xù)上行，至上腔靜脈根部以順時針或逆時鐘方向圍繞上腔靜脈根部行走或呈Y形分叉等各種形式止于上腔靜脈根部。c.竇房結(jié)動脈除供應(yīng)竇房結(jié)區(qū)外，在行程中有多數(shù)分支分布至左、右心房前壁和房間隔，是左、右冠狀動脈之間側(cè)支循環(huán)的重要途徑，它通常是心房最大的動脈支。E.Kufgel動脈：a.一般發(fā)自右冠狀動脈或左回旋支近端的心

20、房分支，亦可友自竇房結(jié)動脈。b.該血管在主動脈根部后方沿心房前壁至前房間溝下部，穿人房間隔內(nèi)，在卵圓窩下方，冠狀竇開口上方，向后行至房室交點區(qū)。c.為心臟胸肋面冠狀動脈分支與心臟膈面冠狀動脈分支之間側(cè)枝循環(huán)的重要途徑。.左心房回旋支 約半數(shù)心臟有此分支，起自左回旋支近段或其分支，多走行于左側(cè)房室溝內(nèi)，沿途發(fā)出分支至左心房壁，止于左心房后壁。.左、右心房中支 A.右心房中支可有O一3支，發(fā)自心臟銳緣部位的右冠狀動脈并垂直上行，分布于右心房外側(cè)壁和后壁。B.左心房中支少見，發(fā)自心臟鈍緣部位的左回旋支并直行向上分布于左心房外側(cè)壁。.左、右心房后支A.右心房后支大多發(fā)自右冠狀動脈，少數(shù)發(fā)自左冠狀動脈。

21、可有0。4支，較細小，多數(shù)分布在房室溝上方lOmm范圍。B.左心房后支可發(fā)自左冠狀動脈和右冠狀動脈，可有0·3支。.房室結(jié)動脈A.多起自右冠脈，少數(shù)來自左冠脈，位于心臟膈面房室交點區(qū)附近。一般發(fā)自冠狀動脈主干，偶爾發(fā)自左室后支。B.行走于房室交點處深部，沿室間隔上緣向前分支至三尖瓣隔瓣附著緣及房室結(jié)區(qū)，多數(shù)行走于左右房室口的中間位置。7.冠狀動脈分布類型分三種：右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型，它取決于左回旋支或右冠狀動脈遠端分支的數(shù)量和大小。.右優(yōu)勢型后降支和左心室后支來源于右冠狀動脈，左心室后、下壁由右冠狀動脈供血，左回旋支細小。.左優(yōu)勢型后降支和左心室后文來源于左回旋支，左心室后、下

22、壁由左回旋支供血，右冠狀動脈細小。.均衡型在此兩型之間可有各種程度不同的變異，如左回旋支與右冠狀動脈供應(yīng)左心室后、下壁心肌大致相等。四、冠狀動脈變異和畸形1.概述.冠狀動脈可有變異和畸形，臨床上可多見，多數(shù)病人無癥狀和體征，通常在冠狀動脈影像學(xué)檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。.冠狀動脈變異和畸形以冠狀動脈起源異常最多見，其次為冠狀動脈瘺。.多數(shù)冠狀動脈變異和畸形對心肌供血無明顯影響，多為冠狀動脈在主動脈上的起源位置異常。.少數(shù)冠狀動脈變異和畸形（冠狀動脈起源于肺動脈、冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇、單一冠狀動脈等）影響心肌供血，可以導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、暈厥、心律失常、心力衰竭或猝死。2.冠狀動脈起源異常.冠狀動

23、脈起源于升主動脈 又稱冠狀動脈高位開口，即冠狀動脈開口于主動脈的竇上嵴上方，以右冠狀動脈最常見。.冠狀動脈異位起源于對側(cè)主動脈竇 以右冠狀動脈起源于左竇常見。A.右冠狀動脈自左冠狀竇發(fā)出后，在右心室圓錐部和升主動脈之間的間隙內(nèi)走行，可受到兩者的擠壓而狹窄或閉塞，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注并引起心肌缺血。B.左冠狀動脈可開口于右蔻狀動脈近端或直接開口于右竇，然后穿過右心室圓錐部與升主動脈之間后分出左前降支和左回旋支。該畸形與某些不明原因的死亡有關(guān)，可能與穿行于右心室圓錐部與升主動脈之間的左冠狀動脈受壓而引起急性狹窄或閉塞有關(guān)。.左回旋支異位起源于右竇或右冠狀動脈 A.左回旋支可單獨開口于右竇，也可

24、以起源于右冠狀動脈或者與右冠狀動脈共開口。B.左回旋支發(fā)出后，繞過主動脈根部后方進入并沿著左側(cè)房室溝走行。C.左回旋支近段也許會受到升主動脈和左心房的擠壓而影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注。.左前降支和左回旋支單獨開口于左竇 又稱前降支與回旋支雙開口。.冠狀動脈異位起源于無（后）寞右冠狀動脈起源于無竇；左冠狀動脈主干起源于無竇。.單一冠狀動脈A.RI型：只有單支右冠狀動脈，右冠狀動脈及其發(fā)出的后降支及左心室后支正常，其左心室后支沿房室溝上行，分出鈍緣支，再沿心臟上前壁到達前室間溝并分出前降支和終端分支。B.LI型：只有單支左冠狀動脈，其前降支、左回旋支及分支正常，左回旋支在心臟后十字交叉處繼續(xù)沿右側(cè)房

25、室溝上行，分出銳緣支并終止于右側(cè)房室溝上部。C.LA型：只有單支左冠狀動脈，右冠狀動脈開口于左冠狀動脈分叉部或前降支，繞過右心室圓錐部前方，然后進入并沿著右側(cè)房室溝走行。D.RB型：單支右冠狀動脈。如前所述。E.La型：單支左冠狀動脈。除了異常的左冠狀動脈走行于右心室圓錐部與主動脈之間外，余同LA型。F.Rp型：單支右冠狀動脈。左冠狀動脈起自有冠狀動脈近端，在主動脈根部后方走行，在左側(cè)房室溝上方分為前降支與回旋支oG.Lp：單支左冠狀動脈。右冠狀動脈開口于左冠狀動脈分支處或左回旋支近端，在主動脈根部后方走行，然后進入并沿著右側(cè)房室溝走行。H.RA型：只有單支右冠狀動脈，右冠狀動脈及其后降支和左

26、心室后支正常。左冠狀動脈開口于右冠狀動脈近端，繞過右心室圓錐前方，于前室間溝交叉處發(fā)出前降支，然后繼續(xù)向下走行至左側(cè)房室溝內(nèi)形成左回旋支。I.R型：單支右冠狀動脈。前降支和左回旋支均起自右冠狀動脈近端，前者經(jīng)由右心室圓錐與主動脈之前進入前室間溝，后者經(jīng)由主動脈根部后方進入左側(cè)房室溝。.冠狀動脈起源于肺動脈 其中左冠狀動脈起源于肺動脈占多數(shù)，左前降支、左回旋支或右冠狀動脈起源于肺動脈占少數(shù)。.其他少見的畸形A.左回旋支缺如；B.冠狀動脈在相應(yīng)的冠狀竇內(nèi)多開口；C.前降支開口于右冠狀竇：右冠狀動脈起源和分布正常，前降支開口于右冠狀竇或于右冠狀動脈共開口發(fā)出，然后行走于右心室圓錐前部，進入前室間溝并

27、同正常前降支一樣行走、分支；D.冠狀動脈分支起源異常：少見，如竇房結(jié)動脈起源于右冠狀動脈的左心室后支。3. 冠狀動脈瘺.冠狀動脈瘺是指冠狀動脈與心腔（多為右心室和右心房）、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺動脈直接相通，是冠狀動脈異常引起血流動力學(xué)障礙的常見類型。.冠狀動脈與右心系統(tǒng)相連導(dǎo)致心臟的左向右分流。多數(shù)病人瘺口較小無癥狀，部分病人因心臟雜音而在心導(dǎo)管檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。.冠狀動脈瘺起源于右冠狀動脈或其分支占50%起源于左冠狀動脈或其分支占42%，多支起源占5%，血管起源不清占3%。.最常見的分流部位由多到少依次為右心室、右心房、肺動脈、冠狀靜脈竇、左心房、左心室和上腔靜脈。.冠狀動脈瘺的畸形血管

28、多數(shù)較粗大，MSCT通常能較好地顯示其形態(tài)學(xué)特征。A.對于冠狀動脈痿的引流血管包括瘺口相對粗大者，可以顯示與之相連的心腔、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺動脈等B.若引流血管或瘺口相對細小時，MSCT有時難以確定其引流部位。4.心肌橋和壁冠狀動脈.冠狀動脈主干及其主要分支血管近段多行走于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。有時淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動脈。.心肌橋多見于原發(fā)性肥厚性心肌病患者(60%以上)。.心肌橋多發(fā)生在左前降支（以左前降支近、中1/3交界處最常見），也可發(fā)生在對角支、鈍緣支、左回旋支或后降支等。.病理基礎(chǔ)：A.在心

29、室收縮期，心肌橋可導(dǎo)致壁冠狀動脈管腔狹窄(狹窄程度可大于50%)，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注.B.而在心室舒張期，壁冠狀動脈管腔可以恢復(fù)正常。C.心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血（心電圖改變和（或）心絞痛）、心肌梗死甚或猝死，可能是由于壁冠狀動脈在心室收縮期扭曲，血管內(nèi)皮細胞損傷引起血小板聚集和隨后的血栓形成所致。.CT表現(xiàn)：A.冠狀動脈主干及其主要分支血管近段由心肌組織覆蓋，即可診斷為心肌橋和壁冠狀動脈。B.應(yīng)該顯示心肌橋和壁冠狀動脈長度和心肌橋厚度。五、冠狀動脈狹窄1.基本知識.冠狀動脈狹窄是冠狀動脈粥樣硬化病理改變中最常見和具有特征性的表現(xiàn)。.冠狀動脈狹窄的形態(tài)學(xué)特征A.向心性狹窄：冠狀動脈粥樣硬化病

30、變以血管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄。一般是指沒有明顯偏心的狹窄。B.偏心性狹窄：冠狀動脈粥樣硬化病變向血管腔中心線不均勻縮窄或在中心線一側(cè)縮窄。.按照冠狀動脈狹窄的范圍的不同分為局限性、管狀和彌漫性狹窄。A.局限性狹窄：狹窄的長度< lOmm，臨床上最常見，包括向心性狹窄和偏心性狹窄。B.管狀狹窄：狹窄的長度介于1020mm之間，其發(fā)生率僅次子局限性狹窄。C.彌漫性狹窄：狹窄的長度> 20mm，多見于高齡冠心病和（或）糖尿病患者，冠狀動脈通常有明顯鈣化。.冠狀動脈狹窄的程度及其臨床意義A.冠狀動脈狹窄程度可采用狹窄直徑減少的百分數(shù)或狹窄面積減少的百分數(shù)表示。a.以緊鄰狹窄段近端和

31、遠端的正常血管直徑作為100%血管直徑減少1/2稱為50%狹窄，完全閉塞即為100%狹窄。b.在冠狀動脈狹窄程度50%的病人，運動可以誘發(fā)心肌缺血；也稱為有臨床意義的病變。c.盡管< 50%冠狀動脈狹窄可無顯著血流動力學(xué)意義，但其狹窄部位粥樣斑塊可發(fā)生破裂而演變?yōu)榧毙怨跔顒用}綜合征。d.當冠狀動脈狹窄程度達80%一85%以上時，靜息時的冠狀動脈血流量減少。e.冠狀動脈完全閉塞是指管腔血流中斷，通常由冠狀動脈粥樣硬化或伴急性、亞急性血栓形成所致，可以發(fā)生在冠狀動脈的任何部位，絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈近中段。B.臨床上一般習(xí)慣于將左前降支、左回旋支和右冠狀動脈稱為三支血管，按其受累支數(shù)分為單支

32、、雙支和三支病變。C.對角支和邊緣支等分支血管病變歸于相應(yīng)的主支統(tǒng)計。例如，左前降支和對角支均有狹窄時，仍稱為單支病變。2.診斷.冠狀動脈狹窄的CT診斷和定量評價A.評價冠狀動脈狹窄時，大多采用二維曲面重組和最大密度投影重組等圖像后處理技術(shù)做出二維和三維冠狀動脈CT圖像，通過目測法對其狹窄程度做出診斷和定量評價并結(jié)合CT橫斷面圖像進行分析。B.根據(jù)冠狀動脈狹窄的CT表現(xiàn)可以區(qū)分向心性狹窄與偏心性狹窄。a.在某一體位的冠狀動脈CT重組圖像上，偏心性狹窄可能會被漏診或者低估其狹窄程度。b.冠狀動脈狹窄大多偏心性，故在某一體位狹窄程度可能較重，而在另一體位則較輕，故應(yīng)以幾個體位的平均值計算。c.完全

33、閉塞CT表現(xiàn)為病變部位的血管未強化，提示該部位血管未充盈含對比劑的血液，閉塞部位遠側(cè)的血管強化程度主要取決于側(cè)枝循環(huán)建立的情況。d.由于冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)較豐富，閉塞部位遠側(cè)的血管通常能夠明顯強化，故可以測量血管閉塞的長度。e.由于冠狀動脈相對細小，MSCT -般不易鑒別冠狀動脈重度狹窄與冠狀動脈完全閉塞。f.冠狀動脈完全閉塞可發(fā)生在任何管徑的冠狀動脈。主干或較粗大的血管閉塞較易發(fā)現(xiàn)，但小分支血管閉塞不易發(fā)現(xiàn)。g.冠狀動脈分支血管開口處閉塞時，若閉塞段遠側(cè)的冠狀動脈未顯影，易被誤認為該閉塞血管不存在。C.根據(jù)冠狀動脈閉塞端的CT表現(xiàn)可大致推測其病因和發(fā)病過程。a.閉塞端形態(tài)呈“鼠尾”樣逐漸變細

34、的征象，多為動脈粥樣硬化緩慢發(fā)展而導(dǎo)致管腔閉塞；b.閉塞瑞形態(tài)呈“截斷”征象，多為冠狀動脈斑塊破裂致使急性血栓形成而引起管腔閉塞。D.冠狀動脈狹窄范圍的評價對于介入治療方案的選擇很重要。下列情況應(yīng)引起注意：a.若局限性狹窄發(fā)生在冠狀動脈彌漫性粥樣硬化病變基礎(chǔ)上時，也許會低估其狹窄程度；b.冠狀動脈在分出較大分支后將自然變細，若病變剛好位于一大分支血管開口之遠端時，判斷狹窄程度時應(yīng)同時參考狹窄遠側(cè)的血管直徑。E.冠狀動脈長段彌漫性狹窄可導(dǎo)致管腔判斷的偏差：a.若較粗大的冠狀動脈發(fā)生長段彌漫性的重度狹窄時，可被誤認為是不很粗大的冠狀動脈發(fā)生較輕的狹窄；b.若長段彌漫性狹窄中有較短的正常冠狀動脈節(jié)段

35、時，后者可被誤認為是冠狀動脈擴張；c.若長段彌漫性狹窄中有狹窄程度較重的節(jié)段，后者的狹窄程度可被低估。.冠狀動脈狹窄CT診斷的準確性及其影響因素 A.MSCT顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄(>50%)的準確性很高，基本能夠滿足冠心病初步診斷的需要；B.MSCT對冠狀動脈狹窄(>50%)的陰性預(yù)測值很高，有助于避免冠狀動脈正常或不需介入治療。C.快心率時的心臟搏動、竇性心律不齊、房性或室性早搏等心律失常對冠狀動脈管腔的影像學(xué)評價有一定影響。D.冠狀動脈鈣化越重，血管腔的影像學(xué)評價越困難，冠狀動脈廣泛重度鈣化甚至不能滿足管腔的影像學(xué)評價。六、冠狀動脈斑塊1.基本知識.在冠心病的發(fā)生、發(fā)展

36、和轉(zhuǎn)歸過程中，冠狀動脈斑塊的性質(zhì)較其導(dǎo)致的管腔狹窄程度更有決定意義。.大多數(shù)冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊在破裂前所造成的管腔狹窄僅為輕一中度，及時識別不穩(wěn)定斑塊有助于預(yù)防冠心病事件發(fā)生。.急性冠狀動脈綜合征是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。A.包括：不穩(wěn)定型心絞痛、ST段無抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死B.病理基礎(chǔ):冠狀動脈斑塊破裂或糜爛而繼發(fā)血栓形成，進而導(dǎo)致冠狀動脈完全或不完全閉塞并出現(xiàn)一組臨床綜合征。.一般根據(jù)冠狀動脈斑塊的組織學(xué)特點將其分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。A.冠狀動脈斑塊的典型結(jié)構(gòu)為覆蓋著膠原纖維帽的細胞外脂核。B.斑塊穩(wěn)定性多取決于斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心(脂核)大小和成分、纖維帽厚度及有

37、無炎癥反應(yīng)或新生血管等，與斑塊大小無關(guān)。.冠狀動脈斑塊的組織學(xué)特征與穩(wěn)定性的關(guān)系：A.脂核的成分和大小a.斑塊的核心富含細胞外脂質(zhì)，尤其是膽固醇和膽固醇脂。b.脂核在斑塊中所占的比例越大，斑塊發(fā)生破裂的可能性越大。當脂核占斑塊比例> 40%時，斑塊有發(fā)生破裂危險。c.脂核成分影響斑塊的堅固性，以液態(tài)膽固醇酯為主的脂核較軟，在環(huán)狀應(yīng)力作用下更易發(fā)生破裂。B.紆維帽的厚度 a.斑塊的纖維帽由細胞外富含膠原的基質(zhì)和平滑肌細胞組成。b.受基質(zhì)降解蛋白酶的作用，纖維帽變薄，當存在較高環(huán)狀應(yīng)力作用于斑塊肩部時，可發(fā)生斑塊破裂。C.局部炎癥反應(yīng)和新生血管 斑塊內(nèi)尤其是斑塊肩部的巨噬細胞浸潤被認為是斑塊

38、破裂的危險因素。.未來“冠心病事件”發(fā)生的危險性主要取決于冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性，而不是斑塊所致的管腔狹窄程度。2.MSCT評價.MSCT能夠顯示冠狀動脈主干以及較粗大的分支血管近段有一定體積的斑塊。A.在CT橫斷面圖像和二維曲面重組圖像上a.冠狀動脈斑塊表現(xiàn)為血管壁上的充盈缺損影，斑塊突向血管腔內(nèi)可導(dǎo)致血管狹窄。b.同時也可向血管外膨突而使血管外徑粗大，斑塊的密度可以均勻，也可以不均勻。c.橫斷面圖像上可直接測量斑塊的CT密度值。通過斑塊的CT密度值可以大致評價其組織構(gòu)成，初步確定其類型。B.垂直于冠狀動脈長軸的斷面圖像a.能較好地顯示冠狀動脈斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及管腔的變化。b.根據(jù)斑塊的CT密

39、度和管腔直徑，有助于斑塊類型的評價和管腔狹窄程度的分析。C.根據(jù)冠狀動脈斑塊CT密度值的不同，MSCT能較可靠地鑒別富含脂質(zhì)的斑塊與富含纖維組織的斑塊。D.由于有破裂傾向的不穩(wěn)定斑塊大多為非鈣化含脂質(zhì)豐富的斑塊，故MSCT對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的評價有一定幫助。.MSCT對脂肪和鈣化等組織的顯示有其獨特的敏感性，有助于斑塊的脂核以及鈣化的觀察。. MSCT對纖維帽的結(jié)構(gòu)及厚度的評價有限度，且對于相對較小的斑塊，部分容積效應(yīng)影響斑塊CT密度測量的準確性。3.冠狀動脈鈣化積分.冠狀動脈粥樣硬化患者根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為二大類：A.心絞痛，伴輕微的或非永久性心肌損害。常易診斷并可通過藥物治療，PTCA或冠

40、狀動脈搭橋術(shù)緩解癥狀。B.冠心病事件。預(yù)后較差，倍受臨床關(guān)注。對于無癥狀性心肌梗塞患者CT檢出冠狀動脈鈣化(ACA)無疑具有重要價值。.尋求一種無創(chuàng)方法評價冠狀動脈粥樣硬化的存在與否及其病變范圍有重要意義。A.對于年齡在40歲以下的人群，有危險因素者，雖無癥狀，亦應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)其ACA，以便盡早發(fā)現(xiàn)及治療冠狀動脈病變。B.各種治療后，可通過ACA定量評價ACA的進展或可能發(fā)生的消退、監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化的變化。C.通過CT檢查證實無ACA以助臨床排除冠心病。4. CAC的積分方法.該軟件將病灶密度130Hu，面積10mm2者確認為鈣化灶，鈣化積分由CT峰值記分系數(shù)與鈣化面積之乘積得出。.CT峰值記

41、分系數(shù)規(guī)定如下，l=130199Hu，2=200299Hu，3=30099Hu，4400Hu。.操作者逐層圈出符合上述條件的病灶，由計算機自動得出鈣化面積。.各支鈣化灶積分之和得出該支血管的鈣化積分，諸支血管鈣化積分之和則為該患者CAC總積分。.將冠狀動脈分為左主干、前降支、回旋支及右冠4個部分進行計算，對角支的鈣化歸入前降支；鈍緣支鈣歸人左回旋支。5.CAC的臨床評價.發(fā)現(xiàn)CAC即表明有冠狀動脈粥樣硬化存在（但并不一定等于有冠狀動脈50%狹窄的冠心病存在】。.如果未發(fā)現(xiàn)CAC存在，僅5%病例有冠心病的可能性。尤其是對50歲年齡組以上的患者。.CAC積分與冠狀動脈病變程度、范圍呈正相關(guān)。.CA

42、C積分診斷冠心病的敏感性、特異性與年齡組有關(guān)，50歲以下組敏感性低，特異性高。50歲以上相反。.CAC積分與冠心病事件密切相關(guān)，尤其是CAC積分明顯高于所在年齡組CAC積分切點以上者。.CAC的檢出對具體病例應(yīng)具體分析，包括病人臨床癥狀，心電圖，冠心病危險因素，年齡及性別等。七、冠狀動脈擴張和動脈瘤1.基本知識.冠狀動脈擴張部位的直徑超過病變近側(cè)和遠側(cè)正?；蛳鄬φ５难苤睆狡骄?.5倍時，診斷為動脈瘤。.冠狀動脈擴張和動脈瘤的發(fā)生是由于動脈粥樣硬化或其他病因破壞了血管中膜并導(dǎo)致血管異常擴張。.病因：A.冠狀動脈擴張和動脈瘤的最常見病因是動脈粥樣硬化，可不伴有血管狹窄，也可與狹窄并存而呈串珠

43、樣改變。B.某些疾病常見為川崎病，少見于結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、紅斑狼瘡、硬皮病、梅毒、馬方綜合征、大動脈炎或外傷等。.臨床：A.男性相對多見，發(fā)生在右冠狀動脈約占半數(shù)，發(fā)生在左前降支占30%40%，發(fā)生在左冠狀動脈主干占10%。B.單純冠狀動脈瘤的病人一般無臨床癥狀和體征，冠狀動脈瘤破裂為猝死的原因之一。2.MSCT診斷.冠狀動脈瘤CT表現(xiàn)為A.冠狀動脈局限或彌漫性擴張，形態(tài)為囊狀、梭形或不規(guī)則形，動脈粥樣硬化所致冠狀動脈瘤的瘤壁可有鈣化。B.冠狀動脈瘤伴有附璧血栓形成少見。C.CT應(yīng)觀察瘤體大小、形態(tài)、范圍、瘤壁及其與主要分支血管關(guān)系。 .當冠狀動脈瘤與狹窄并存時，應(yīng)在正確評價冠狀動脈擴張和狹窄

44、的程度。.彌漫性或長段冠狀動脈擴張或動脈瘤的MSCT評價應(yīng)注意以下問題：A.長段輕度擴張的冠狀動脈易被認為是正常管徑的血管；B.長段擴張的冠狀動脈中存在短的正常冠狀動脈時，易被認為是血管狹窄；C.長段擴張的冠狀動脈中存在狹窄時，其狹窄程度易被高估。八、冠狀動脈夾層1.基本知識.冠狀動脈夾層是指血管壁中層分離，內(nèi)膜片和真、假腔是其基本病理學(xué)特征。病因不明。.冠狀動脈典型夾層（內(nèi)膜有撕裂口）多見，可自發(fā)產(chǎn)生，其病因不明，可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。.冠狀動脈不典型夾層（內(nèi)膜無撕裂口）又稱壁內(nèi)血腫，罕見。A.病因可能與動脈粥樣硬化（斑塊侵蝕以及潰瘍形成）有關(guān)，也可能與動脈中膜囊性壞死有關(guān)，B.其發(fā)病機制

45、可能是冠狀動脈管壁中層的滋養(yǎng)血管破裂出血，中層分離并形成血腫。2. MSCT診斷.冠狀動脈典型夾層CT表現(xiàn)A.為血管內(nèi)中等密度線條影（內(nèi)膜片），真、假腔因?qū)Ρ葎┻M入而呈高密度，真腔變形或變細。B.醫(yī)源性冠狀動脈夾層的內(nèi)膜片多起始于血管開口部或主動脈竇。.冠狀動脈壁內(nèi)血腫是夾層的特殊類型，A.冠狀動脈相對細小及對比劑首次通過時未進入假腔（血腫）內(nèi)，CT難以顯示內(nèi)膜片。B. 冠狀動脈壁內(nèi)血腫CT表現(xiàn)：冠狀動脈管壁充盈缺損影沿血管長軸延伸并呈螺旋狀走行，范圍較長。C.此時應(yīng)與以纖維組織成分為主的冠狀動脈斑塊鑒別。九、冠狀動脈內(nèi)支架1.基本知識.理想的支架應(yīng)具備下列特性：柔韌性良好、X線下可見度適當、

46、具有抗血栓作用、生物相容性好、具備可靠的擴張度、徑向支撐力強以及金屬覆蓋表面積適度。.冠狀動脈內(nèi)支架有很多種分類方法。A.按支架的釋放方式分為自膨脹型支架和球囊擴張型支架，目前臨床上以球囊膨脹型支架最為常用。B.按支架的制作材料分為不銹鋼支架、鎳支架、鉭支架和高分子聚合物做成的生物降解型支架等。C.按支架的基本設(shè)計分為網(wǎng)狀支架、管狀支架、纏繞型支架和環(huán)狀支架等，現(xiàn)臨床以管狀支架最為常用。D.此外還有特殊用途支架，例如，適合分叉病變支架、適合分支病變支架以及針對冠狀動脈瘤或穿孔的帶膜支架等。.冠狀動脈內(nèi)支架置人術(shù)后可以發(fā)生再狹窄。普通支架術(shù)后6個月的再狹窄發(fā)生率約為20%左右(15%40%)。.

47、再狹窄發(fā)生的主要機制是由于血管壁深度損傷導(dǎo)致過度愈合反應(yīng)而引起的內(nèi)膜過度增生。2.MSCT評價.影響冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄CT評價因素：A.早年制造的支架或某些類型支架可產(chǎn)生偽影，影響支架管腔的觀察。B.快心率時的心臟搏動可降低冠狀動脈內(nèi)支架的CT圖像質(zhì)量，表現(xiàn)為支架邊緣模糊或運動偽影。C.心律不齊或早搏等心律失?？墒怪Ъ懿贿B續(xù)或呈階梯樣表現(xiàn)。D.支架部位的冠狀動脈管壁鈣化也影響支架管腔的評價。.冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄A.冠狀動脈內(nèi)支架基本為金屬材料，其CT值高于管腔內(nèi)含對比劑的血液，根據(jù)支架腔密度變化，有助于支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生和狹窄程度的分析。B.若在高密度的支架腔內(nèi)有局限性或彌漫性軟組織充盈缺

48、損影，提示支架內(nèi)血管內(nèi)膜過度增生，根據(jù)軟組織充盈缺損影所占支架腔直徑的比例可初步評價其支架再狹窄的程度。C.若支架腔內(nèi)無對比劑充盈，或者支架近端管腔充盈而遠端管腔未充盈，提示支架管腔完全閉塞。D.由于支架的金屬成分、直徑的不同以及心臟運動的影響，部分支架尤其管徑相對細小的支架管腔CT評價有一定困難。.冠狀動脈內(nèi)支架近側(cè)和遠側(cè)的血管狹窄 在冠狀動脈內(nèi)支架置人術(shù)后的病人，這種狹窄較為常見。.MSCT顯示冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄的準確性偏低，其臨床應(yīng)用受到一定限制。十、冠心病與心肌梗死1.概述： 冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄一梗阻，致使冠狀動脈供血不足或發(fā)生心肌梗死稱為冠心病。2.心肌梗死.冠脈粥樣硬化

49、狹窄達50%以上時，冠脈血供和心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。A.輕度心肌缺血，心肌細胞出現(xiàn)變性、腫脹，但隨著側(cè)枝循環(huán)的代償，此時是可逆的。B.缺血進一步加重，則心肌細胞可缺血性壞死。壞死由心內(nèi)膜下內(nèi)側(cè)幾層心肌細胞開始，逐漸向中層及外膜側(cè)擴展。C.如壞死僅限于心內(nèi)膜下，稱心內(nèi)膜下心肌梗死，如超過心壁的1/2以上，則稱為透壁性心肌梗死。.由于冠狀動脈血供分布有一定規(guī)律性、節(jié)段性，因此，心肌梗死發(fā)生部位與冠狀動脈梗阻支基本一致。A.前降支供血給左室前壁，前側(cè)壁，室間隔上2/3；B.左回旋支供給左室側(cè)后壁，左優(yōu)勢型者尚供給左室后壁及室間隔下1/3；C.右冠狀動脈供血給右心右

50、室，右優(yōu)勢型尚負責(zé)左室后壁及室間隔下1/3。.CT表現(xiàn)-增強A.梗死8h后，梗死區(qū)發(fā)生明顯強化，而正常心肌則呈普遍輕度強化，兩者彼此分界清楚。B.在無心肌梗死的冠心病患者，缺血心肌收縮期增厚率減低。C.陳舊性心肌梗死心室壁形成纖維瘢痕，增強掃描無強化，呈較低密度。D.心肌梗死CT診斷主要征象為：a.局部心肌變薄；b.節(jié)段心肌收縮增厚率減低；c.室壁運動功能異常（包括運動減弱、消失、矛盾運動或不協(xié)調(diào)；d.整體及節(jié)段射血分數(shù)減低。E. CT平描，由于心肌運動，室壁的邊緣略模糊，室壁顯得略厚，而壞死的心肌運動減弱或消失，室壁邊緣反而清晰。. 室壁瘤與附壁血栓A.心肌梗死合并室壁瘤時，局限性室壁變薄、

51、向心腔外膨凸，室壁呈矛盾運動，正常心肌的收縮期增厚率代償性增高。B.合并附壁血栓時，血栓呈心室腔內(nèi)對比劑較低密度的充盈缺損，容易與室壁區(qū)分。十一、冠狀動脈橋血管1.基本知識.分型：血管橋主要采用自體血管材料分型：A.分為動脈橋（最常用乳內(nèi)動脈，其次為撓動脈和胃網(wǎng)膜動脈）和靜脈橋（最常用大隱靜脈，其次為小隱靜脈）。B.大多數(shù)心臟外科中心將左側(cè)乳內(nèi)動脈和大隱靜脈的聯(lián)合使用作為冠狀動脈搭橋術(shù)的標準方式。.冠狀動脈搭橋術(shù)多采用以下術(shù)式：A.升主動脈與冠狀動脈以大隱靜脈搭橋（靜脈橋）或以撓動脈搭橋（動脈橋）：升主動脈與鈍緣支、回旋支、對角支和（或）前降支搭橋，升主動脈與后降支搭橋（多采用大隱靜脈）；B.

52、乳內(nèi)動脈與冠狀動脈搭橋（動脈橋）：多為乳內(nèi)動脈與前降支搭橋。.橋血管病變特點：與時間密切相關(guān)，A.術(shù)后早期（數(shù)天）發(fā)生心肌缺血原因主要與吻合技術(shù)有關(guān)，如吻合口狹窄，橋血管扭曲或選擇的自體血管過細致使急性血栓形成而閉塞。B.術(shù)后1年發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄；C.術(shù)后l3年發(fā)生心肌缺血的主要原因是橋血管或自體血管發(fā)生新病變；D.術(shù)后3年以后主要為靜脈橋粥樣硬化，靜脈橋多處或彌漫性狹窄甚或閉塞。E.老靜脈橋的病變與新靜脈橋不同，前者的管壁有較多松軟的粥樣硬化斑塊和血栓。F.動脈橋的長期通暢率普遍優(yōu)于靜脈橋，原位的左側(cè)乳內(nèi)動脈與前降支吻合的10年通暢率達90%以上。 2.MSCT評價.橋血管

53、開通性：橋血管全程包括兩端的吻合口，橋血管腔的密度與同層面的升主動脈基本一致，提示橋血管開通。.橋血管狹窄：A.顯示橋血管開通時，根據(jù)橋血管腔的顯示情況判斷是否有狹窄。B.橋血管狹窄程度評價根據(jù)狹窄兩側(cè)相對正常的橋血管直徑為基準對其狹窄程度進行評價（參照冠狀動脈狹窄）。.橋血管完全閉塞: 橋血管未顯影，或者橋血管近端吻合口處顯影呈殘根樣，橋血管其余部分未顯影，提示完全閉塞。.部分冠狀動脈搭橋術(shù)使用金屬夾以及胸骨的金屬縫線可產(chǎn)生偽影，影響橋血管的評價。.MSC還能顯示病人的冠狀動脈，可觀察心室壁在對比劑首次通道時的灌注情況，也可對患有陳舊性心肌梗死病人的心臟各個房室形態(tài)結(jié)構(gòu)進行觀察，以便了解心室

54、壁變薄的情況以及有無室壁瘤形成等并發(fā)癥。第三節(jié) 常見心臟疾病一、心肌病的CT診斷1.基本知識.心肌疾病是指一大組性質(zhì)不同的累及心肌的疾病，以往曾概括為原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病兩大類。.WHO將原發(fā)性心肌病分為擴張性心肌病、肥厚性心胍病、限制性心肌病和致心律不齊性右室發(fā)育不良。2.擴張性心肌病.心腔結(jié)構(gòu)改變 A.各層面顯示心臟舒張末期心室腔擴大，多以左心室為著；B.兩心房可有增大，多提示有相對性二、三尖瓣關(guān)閉不全存在或心功能不全。C.各部心肌厚度大致正?；蚱瘛?心肌及心室功能改變A.各部心肌呈均勻性普遍性運動減弱，以收縮期功能受損為主，心肌收縮性及心肌增厚率降低，曲線低平。B.心功能分析提示心室舒

55、張末容積)明顯增大，每搏輸出量降低或正常（約7090ml），射血分數(shù)明顯降低。C.心肌病主要是采取排除診斷法，除外其他累及左心疾患后診斷方可成立。3.肥厚性心肌病. 心腔結(jié)構(gòu)改變A.肥厚性心肌病以累及室間隔及其相鄰左室前、側(cè)壁及乳頭肌為常見，較少累及左室后側(cè)及下壁。B.病變部位心肌顯著異常肥厚，絕對值超過15MM為有診斷意義。C.各層心室心肌均增厚可稱為對稱性肥厚性心肌?。籇.以室間隔肥厚為主者可造成左室流出道下狹窄為非對稱性肥厚性心肌?。籈.局限性肥厚性心肌病，常見心部肥厚，于左室長軸位可以清楚顯示。.心肌及心室功能改變：A.肥厚的心室壁心肌順應(yīng)性下降，舒張期功能受損，心肌收縮增厚率降低（常

56、常< 30%），左室心肌重量增加（>130克）。B.動態(tài)觀察心肌運動功能降低，二尖瓣前葉于舒張早期向室間隔方向擺動，是構(gòu)成左室流出道狹窄的因素。C.心室整體功能降低或正常。4.限制性心肌病 . 心腔結(jié)構(gòu)改變A.心室腔不規(guī)則，流入道受累顯著，心內(nèi)膜增厚，可有附壁血栓而使心尖部閉塞。右室多見，其次左室，亦可雙室受累。B.兩心房增大，提示房室瓣關(guān)閉不全；C.以右心房增大為著時，提示病變累及右心為主，上下腔靜脈擴張，偶可見心包或（和）胸腔積液。D.心包結(jié)構(gòu)正常，無心包增厚、鈣化、粘連等征象，以利于與縮窄性心包炎鑒別。.心肌及心室功能：A.心肌運動順應(yīng)性下降，舒張功能明顯受限制，心肌運動明顯減弱。B.心室舒張末容積，每搏出量，射血分數(shù)，心排血量