心血管CT診斷學(xué)筆記

1、第五章、心臟大血管CT診斷第一節(jié)、技術(shù)及解剖一、心臟大血管疾患的CT檢查方法1.心臟大血管檢查的技術(shù)特點(diǎn)：要求用于心臟大血管檢查CT機(jī)的掃描速度越快越好。2.心臟大血管CT檢查方法：需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。 .單純?cè)鰪?qiáng)掃描，從膈肌至主動(dòng)脈弓上lcm的水平，行無(wú)間隔連續(xù)掃描，一般僅用于顯示心臟大血管的形態(tài)。.回顧性心電圖( ECG)門(mén)控增強(qiáng)掃描，將患者的ECG信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)與CT掃描數(shù)據(jù)整合，ECG的信號(hào)確定時(shí)相上成像。.體位：患者一般取仰臥位，深吸氣后屏氣掃描。重癥患者也可取側(cè)臥位進(jìn)行掃描。二、正常心臟大血管的CT解剖1.心臟大血管橫斷位的CT解剖.胸骨切跡層面前方可見(jiàn)兩側(cè)鎖骨胸骨端。此層縱隔內(nèi)應(yīng)可

2、見(jiàn)3對(duì)共6個(gè)血管斷面分列氣管兩側(cè)：A.前外方為一對(duì)頭臂靜脈，其內(nèi)下靠近氣管處為一對(duì)頸總動(dòng)脈.。B.最后方靠外為一對(duì)鎖骨下動(dòng)脈，有時(shí)可見(jiàn)其橫行向外走行。.無(wú)名動(dòng)脈層面 即胸鎖關(guān)節(jié)層面。此層縱隔內(nèi)應(yīng)可見(jiàn)5個(gè)血管斷面：A.氣管前方為無(wú)名動(dòng)脈，其左側(cè)為左頸總動(dòng)脈，再向左下為左鎖骨下動(dòng)脈。B.無(wú)名動(dòng)脈前方可見(jiàn)一斜行向右的帶狀血管影為左無(wú)名靜脈?？v隔右緣為右無(wú)名靜脈。稍下層面兩者匯合成上腔靜脈。.主動(dòng)脈弓部層面A.前方為胸骨，縱隔左緣可見(jiàn)主動(dòng)脈弓由氣管右上弧形彎至左下，其右方可見(jiàn)上腔靜脈，其左下依次為氣管及食管。B.上腔靜脈后方、氣管前方可見(jiàn)一低密度三角區(qū)，為氣管前腔靜脈后間隙，常見(jiàn)小淋巴結(jié)，為正常氣管支

3、氣管淋巴結(jié)。C.胸骨兩旁可見(jiàn)一對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈。.主動(dòng)脈弓下層面 即主一肺動(dòng)脈層面，已近氣管隆突。A.氣管右前方為升主動(dòng)脈；位于脊柱左前方為降主動(dòng)脈。兩者間低密度區(qū)即主一肺動(dòng)脈窗。B.升主動(dòng)脈右后方可見(jiàn)上腔靜脈。C.此層可見(jiàn)奇靜脈弓由脊柱右前方繞氣管右緣向前連于上腔靜脈。D.氣管與降主動(dòng)脈間可見(jiàn)食管。.左肺動(dòng)脈層面 即氣管隆突層面。A.可見(jiàn)左、右主支氣管橫向走行。B.升動(dòng)脈居縱隔右前部，其左后方、左主支氣管左前方可見(jiàn)一弧形向左走行的血管影為左肺動(dòng)脈。C.升主動(dòng)脈右后方依次為上腔靜脈及右肺動(dòng)脈前干，后者與右主支氣管上緣相鄰。D.降主動(dòng)脈位于脊柱左前方，其右側(cè)、脊柱前方可見(jiàn)奇靜脈。.右肺動(dòng)脈層面A.升主

4、動(dòng)脈仍位于右側(cè)，其左前方可見(jiàn)主肺動(dòng)脈。B.右肺動(dòng)脈由主肺動(dòng)脈向后分出，繞升主動(dòng)脈左后壁由左前向右后走行人右肺門(mén)。C.升主動(dòng)脈右下方由內(nèi)向外依次可見(jiàn)上腔靜脈及右上肺靜脈。D.左上肺靜脈位于左主支氣管左前方，其后方為左肺動(dòng)脈。降主動(dòng)脈及奇靜脈位置大致同前。.主動(dòng)脈根部層面A.基本解剖：a.升主動(dòng)脈已掃描到其根竇部。b.三個(gè)主動(dòng)脈竇按前、左后及右后位置關(guān)系分別為右竇、左竇及無(wú)竇。c.一般左竇位置較高，而右竇、無(wú)竇較低。d.降主動(dòng)脈仍位于脊柱左前方，奇靜脈位置同前。B.相當(dāng)于左冠狀動(dòng)脈層面：a.升主動(dòng)脈根部居中，其前方為右室流出道（主肺動(dòng)脈），后方為左心房及房耳部，右側(cè)為右房（耳）部，右后方為上腔靜脈

5、。b.左心房?jī)蓚?cè)可見(jiàn)肺靜脈（多為上肺靜脈）引入。c.此層面上可見(jiàn)到升主動(dòng)脈左竇及由左竇發(fā)出的左冠狀動(dòng)脈，包括左主干、左前降支近段、對(duì)角支及回旋支近段。其中回旋支出現(xiàn)層面較其他三者低。d.左主干一般較粗、短，橫行走行于左房（耳）與右室流出道（主肺動(dòng)脈）間，很快分成左前降支及回旋支。e.左前降支為左主干的直接延續(xù)，其近段橫行向左前方走行至前室間溝處，在以下層面中可見(jiàn)其沿前室間溝下行的斷面影。f.回旋支近段則走行于左房、室間至心左緣左房室溝處，在以下層面中可見(jiàn)其沿左房室溝下行的斷面影。g.對(duì)角支位于前降支及回旋支之間，走行至心左側(cè)緣。C.相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈層面：a.較左冠狀動(dòng)脈層面低約69mm。升主動(dòng)

6、脈根部仍居中。其左側(cè)為左室頂部，前方為右室流出道，后方為左房及肺靜脈（多為下肺靜脈），右側(cè)為右房，可見(jiàn)上腔靜脈匯人。b.此層面上可見(jiàn)到升主動(dòng)脈右、無(wú)竇及由右竇發(fā)出的右冠狀動(dòng)脈近段。它走行于右室流出道及右房（耳）間至右冠狀溝處，以下層面中可見(jiàn)其沿冠狀溝下行的斷面影。.左室流出道層面A.即“五腔心”層面。包括左房、左室、右房、右室以及主動(dòng)脈竇一左室流出道。B.左房、室位于左側(cè)，左室于前，左房于后，兩者間為左側(cè)房室瓣（二尖瓣）。C.右房、室位于右側(cè)，右室于前，右房于后，兩者間為右側(cè)房室瓣（三尖瓣）。D.一般三尖瓣層面較二尖瓣低，觀察不如二尖瓣清晰。E.左、右心室間可見(jiàn)室間隔，左、右心房間為房間隔。F

7、.左室肌壁厚，肌小粱相對(duì)纖細(xì)，腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭肌影。G.而右室則略呈三角形，肌壁薄，肌小粱相對(duì)粗大，腔內(nèi)前部可見(jiàn)到橫行的調(diào)節(jié)束。H.此層于縱隔中央可見(jiàn)到主動(dòng)脈竇部以及與此相連的左室流出道一主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣后瓣與二尖瓣前葉相鄰。I.前室間溝、左房室溝歿右房室溝處分別可見(jiàn)前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈斷面。J.降主動(dòng)脈及奇靜脈位置同前。K.此層心包顯示得十分清晰，呈細(xì)線形，約1·2mm厚，右室前部因接近膈中心腱區(qū)，心包可較厚達(dá)34mm或更厚。.左室體部層面A.縱隔幾乎全部由四個(gè)心腔組成，即左房、左室、右房、右室。B.特別是左、右心室，占據(jù)了心影大部。其后分別為左、右心房。C.其他結(jié)構(gòu)，如冠狀動(dòng)

8、脈、心包、降主動(dòng)脈、奇靜脈等所見(jiàn)均大致同前。D.縱隔右側(cè)可見(jiàn)右膈頂。.左室膈面A.縱隔左側(cè)部可見(jiàn)左室，其心腔明顯較以上層面小，略呈長(zhǎng)圓形。B.其右側(cè)為右室。右室后方可見(jiàn)少許右房影，并可見(jiàn)與其相連的冠狀靜脈竇由左后向右前斜行走行。C.降主動(dòng)脈及奇靜脈位置大致同前。心包清晰。2.心臟短軸位的CT解剖 短軸位可以更清晰、準(zhǔn)確地顯示左室各壁心肌。.升主動(dòng)脈根部層面A.縱隔中央為升主動(dòng)脈根竇部。B.與橫斷位相比，短軸位更易在同一層面上同時(shí)觀察到三個(gè)主動(dòng)脈竇：前方為右竇，左后方為左竇，右后為無(wú)竇。C.有時(shí)可見(jiàn)右竇及左竇分別發(fā)出右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈。D.與三個(gè)主動(dòng)脈竇對(duì)應(yīng)，可見(jiàn)三個(gè)主動(dòng)脈瓣，分別為右冠瓣、

9、左冠瓣及無(wú)冠瓣，在動(dòng)態(tài)顯示時(shí)可觀察其啟閉情況。E.主動(dòng)脈根部左側(cè)為左室上部，前方為右室流出道，右側(cè)為右房，后方為左房。降主動(dòng)脈位于脊柱左前方。.二尖瓣層面A.心臟影像主要由四個(gè)心腔構(gòu)成：左側(cè)前部為左室，其后方為左房，兩者間可見(jiàn)二尖瓣。B.右側(cè)前部為右室，其后方為右房，兩者間可見(jiàn)三尖瓣，但顯示一般不如二尖瓣清晰。.左室體部層面A.其特點(diǎn)是左室占據(jù)縱隔左緣大部，呈橢圓形，觀察左室前間壁、側(cè)壁、側(cè)后壁、后壁及室間隔。B.左室腔內(nèi)可見(jiàn)類圓型充盈缺損，為前、后組乳頭肌影。應(yīng)注意的是，在心臟短軸位上，左室前緣為前間壁而非心尖部。.左室膈面 A.仍可見(jiàn)左、右心室，但心腔明顯較其上層面小，已近心膈面。B.就短

10、軸位而言，此層最接近心尖部，所以對(duì)心尖部的觀察，短軸位不如長(zhǎng)軸。3.心臟長(zhǎng)軸位的CT解剖與心臟短軸位相比，長(zhǎng)軸位可以更好地顯示瓣膜（主動(dòng)脈瓣及二尖瓣）、左室流出道及心尖部情況。.升主動(dòng)脈根部層面上層與升主動(dòng)脈根部層面下層A.心影中央或偏右為升主動(dòng)脈根部，在較高層面上可見(jiàn)左竇，而右竇、無(wú)竇則需在較低層面上才可見(jiàn)到。B.升主動(dòng)脈左側(cè)為左室頂部，前方為右室（流出），左后方及右后方分別為左房及右房上部。C.降主動(dòng)脈位于脊柱左側(cè)。.左室流出道層面上層與左室流出道層面下層A.左室占據(jù)縱隔左緣大部，左室流出道、主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈根部均顯示十分清晰，易于觀察。左室腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭肌影。B.左房位于左室后方，左房、

11、室間可見(jiàn)二尖瓣，其前葉與主動(dòng)脈瓣相鄰。C.左房?jī)蓚?cè)可見(jiàn)肺靜脈引入。D.在短軸位上，左室前緣為前間壁，而在長(zhǎng)軸位上，左室前緣則相當(dāng)接近心尖部，因此對(duì)了解心尖部的病變十分有利。E.左室右前方、縱隔前部為右室。兩心室間為室間隔。右室后方可見(jiàn)少許右房影。降主動(dòng)脈位于脊柱左側(cè)。F.在較低層面上，二尖瓣仍可見(jiàn)。G.左室流出道尚余少許，但升主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣有時(shí)已無(wú)法觀察，可結(jié)合其上一層面共同觀察。.左室膈面A.縱隔左緣主要為左室，腔內(nèi)可見(jiàn)乳頭肌影。右緣前方為右室，后方為右房。B.降主動(dòng)脈仍位于脊柱左側(cè)。C.在較低層面上還可見(jiàn)冠狀靜脈竇及下腔靜脈。.左膈層面 A.右室占據(jù)縱隔大部，其后可見(jiàn)下腔靜脈。B.有

12、時(shí)兩者間還可見(jiàn)少許右房影。左室僅余少許于右室左側(cè)。第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈多排探測(cè)器螺旋CT (MSCT)掃描技術(shù)一、冠狀動(dòng)脈掃描技術(shù)（略）二、寇狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量的影響因素1心率.心臟搏動(dòng)所致的冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)是影響冠狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量的主要因素。.使用受體阻滯劑控制心率，延長(zhǎng)R-R間期，降低冠脈運(yùn)動(dòng)速度和頻率，這是改善冠狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量的主要手段。A.若采用0.5s螺旋掃描、回顧性心電門(mén)控和單扇區(qū)重建算法，建議將心率控制在65次分以下為宜。B.若采用0.4s螺旋掃描、回顧性心電門(mén)控和單扇區(qū)重建算法，建議將心率控制在70次分以下為宜。C.若采用0.35s螺旋掃描、回顧性心電門(mén)控和單扇區(qū)重建算法，建議將

13、心率控制在75次分以下為宜。2輕度心律不齊或心律失常，對(duì)冠狀動(dòng)脈CT圖像質(zhì)量影響不大，一般不影響其影像學(xué)評(píng)價(jià)。3圖像重建相位窗在R-R間期的位置 冠狀動(dòng)脈CT掃描基本采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)。.回顧性心電門(mén)控技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可在心動(dòng)周期內(nèi)任意選擇圖像重建的相位窗。.圖像重建相位窗的優(yōu)選有利于獲得較高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈CT圖像。.冠脈在心室舒張中期的運(yùn)動(dòng)相對(duì)較弱，將圖像重建的相位窗置于心室舒張中期時(shí)，大多能獲得較高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈圖像。4其他因素.被檢者未屏氣。.冠狀動(dòng)脈對(duì)比劑濃度較低主要是由于心功能不全、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全或CT掃描延遲時(shí)間設(shè)定不當(dāng)所致。.偽影：上腔靜脈回流的高濃度對(duì)比劑可產(chǎn)生偽影。冠狀

14、動(dòng)脈管壁高密度鈣化、冠脈搭橋術(shù)后金屬夾和胸骨的金屬縫線等。5.冠狀動(dòng)脈MsCT檢查禁忌證.冠狀動(dòng)脈MSCT檢查的禁忌證包括：嚴(yán)重的心、肝或腎功能衰竭及碘對(duì)比劑過(guò)敏。.有以下類型的心律失常時(shí)，暫不做冠狀動(dòng)脈CTA，待上述心律失常未發(fā)作時(shí)或糾正后做冠狀動(dòng)脈CT檢查。A.心房撲動(dòng)或心房纖顫；房性或室性心動(dòng)過(guò)速B.重度竇性心律不齊；C.頻發(fā)房性早搏和（或）室性早搏（如二聯(lián)律或三聯(lián)律等）。三、冠狀動(dòng)脈的解剖1.開(kāi)口.心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈。.主動(dòng)脈左、右瓦氏竇（簡(jiǎn)禰左、右竇）分別發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈，后瓦氏竇（簡(jiǎn)稱后竇）不發(fā)出冠狀動(dòng)脈。.瓦氏竇的上界呈弧形，稱主動(dòng)脈竇上嵴。2.左冠狀動(dòng)脈主干.主

15、動(dòng)脈左竇發(fā)出左冠狀動(dòng)脈主干。左冠狀動(dòng)脈主干可很短，甚或由開(kāi)口直接分為左前降支和左回旋支。.左冠狀動(dòng)脈主干通常在左冠狀溝起始處分為左前降支和左回旋支。.心大靜脈穿越左回旋支和左前降支時(shí)，圍成左前降支、左回旋支和心大靜脈三角。3.左前降支 .解剖：A.為左冠狀動(dòng)脈主干的延續(xù)，沿前室間溝下行并抵達(dá)心尖部，多數(shù)繞過(guò)心尖至隔面并止于后室間溝的下1/3。B.左前降支為供應(yīng)左心室前壁心肌包括心尖部心肌的重要血管。.左前降支沿途發(fā)出三組分支。A.左心室前支：a.又稱對(duì)角支，為左前降支向左前下方發(fā)出的較粗大分支，分布于左心室前壁的中下部。b.多為35支，近側(cè)的I一3支較粗大，沿途又向兩側(cè)發(fā)出許多細(xì)小分支，為左心

16、室前側(cè)壁的主要供血血管。c.有時(shí)對(duì)角支從左前降支與左回旋支之間由左冠狀動(dòng)脈主干直接發(fā)出，又稱中間支。B.右心室前支：a.可為l一6支，通常較短，分布于右心室前壁鄰近前室間溝的區(qū)域。b.第1支又稱左漏斗支，在肺動(dòng)脈瓣水平發(fā)出，分布于肺動(dòng)脈漏斗部。c.若左、右漏斗支相互吻合形成動(dòng)脈環(huán)，稱vleussens環(huán)，是常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)。C.室間隔前動(dòng)脈。偶爾有與左前降支伴行的副前降支，也向左、右心室和室間隔發(fā)出分支。4.左回旋支 .解剖：A.自左冠狀動(dòng)脈主干發(fā)出后，沿左側(cè)房室溝走行，其分布區(qū)域與右冠狀動(dòng)脈在膈面的區(qū)域相配合。B.左回旋支長(zhǎng)短不一，其末端多數(shù)止于心臟鈍緣或心臟鈍緣與房室交界區(qū)之間的左心室膈面，

17、少數(shù)止于房室交點(diǎn)區(qū)和延續(xù)為后降支（甚至有分支至右心室膈面）。.左回旋支沿途發(fā)出三組分支：A.左心室前支：多為23支，主要分布于左心室前壁上部。分布于左心室鈍緣的左心室前支一般較粗大，又稱鈍緣支。B.左心室后支：其支數(shù)依左回旋支長(zhǎng)短而異，分布于左心室后壁。C.左心房支（見(jiàn)心房動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)血液供應(yīng)）。5.右冠狀動(dòng)脈.解剖：A.主動(dòng)脈右竇發(fā)出右冠狀動(dòng)脈，沿右側(cè)房室溝走行，至膈面的房室交界區(qū)附近發(fā)出后降支。B.多數(shù)右冠狀動(dòng)脈在發(fā)出后降支后仍在房室溝內(nèi)走行，并向左心室膈面發(fā)出左心室后支，有學(xué)者稱其為右回旋支。.右冠狀動(dòng)脈的分支如下：A.右心室前支：多為37支，分布于右心室前壁。第1支通常分布于肺動(dòng)脈漏

18、斗部，又稱右漏斗支。分布于右心室銳緣者一般較粗大，又稱銳緣支。除右漏斗支和銳緣支外，其他至右心室前壁的分支統(tǒng)稱右心室前支。B.右心室后支：可為l一4支，多細(xì)小，分布于右心室后壁。C.左心室后支：多為23支，其走行多數(shù)與后降支平行，供應(yīng)左必室膈面的一部分或全部心肌。D.后降支：多數(shù)右冠狀動(dòng)脈在心臟膈面的房室交點(diǎn)區(qū)發(fā)出后降支并與心中靜脈伴行，向左、右心室后壁發(fā)出許多小分支，供應(yīng)后室間溝部位的心室壁，并向室間隔后部發(fā)出室間隔后支。E.右心房支：見(jiàn)心房動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng)。6.心房動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng).左、右心房前支多為l一3支。A.左心房前支除個(gè)別起自左冠狀動(dòng)脈主干外，均起自左回旋支近端，分

19、布于左心房前壁及左心耳。B.右心房前支起自右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部或近端，分布于右心房前壁及右心耳。C.心房前支的重要分支有竇房結(jié)動(dòng)脈及Kugel動(dòng)脈。D.竇房結(jié)動(dòng)脈：a.起自右冠狀動(dòng)脈近端者略多，其次為左回旋支近端。b.右竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)出后，在心外膜或淺層心肌下行走，沿心房前壁向內(nèi)上至前房間溝并繼續(xù)上行，至上腔靜脈根部以順時(shí)針或逆時(shí)鐘方向圍繞上腔靜脈根部行走或呈Y形分叉等各種形式止于上腔靜脈根部。c.竇房結(jié)動(dòng)脈除供應(yīng)竇房結(jié)區(qū)外，在行程中有多數(shù)分支分布至左、右心房前壁和房間隔，是左、右冠狀動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)的重要途徑，它通常是心房最大的動(dòng)脈支。E.Kufgel動(dòng)脈：a.一般發(fā)自右冠狀動(dòng)脈或左回旋支近端的心

20、房分支，亦可友自竇房結(jié)動(dòng)脈。b.該血管在主動(dòng)脈根部后方沿心房前壁至前房間溝下部，穿人房間隔內(nèi)，在卵圓窩下方，冠狀竇開(kāi)口上方，向后行至房室交點(diǎn)區(qū)。c.為心臟胸肋面冠狀動(dòng)脈分支與心臟膈面冠狀動(dòng)脈分支之間側(cè)枝循環(huán)的重要途徑。.左心房回旋支 約半數(shù)心臟有此分支，起自左回旋支近段或其分支，多走行于左側(cè)房室溝內(nèi)，沿途發(fā)出分支至左心房壁，止于左心房后壁。.左、右心房中支 A.右心房中支可有O一3支，發(fā)自心臟銳緣部位的右冠狀動(dòng)脈并垂直上行，分布于右心房外側(cè)壁和后壁。B.左心房中支少見(jiàn)，發(fā)自心臟鈍緣部位的左回旋支并直行向上分布于左心房外側(cè)壁。.左、右心房后支A.右心房后支大多發(fā)自右冠狀動(dòng)脈，少數(shù)發(fā)自左冠狀動(dòng)脈。

21、可有0。4支，較細(xì)小，多數(shù)分布在房室溝上方lOmm范圍。B.左心房后支可發(fā)自左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，可有0·3支。.房室結(jié)動(dòng)脈A.多起自右冠脈，少數(shù)來(lái)自左冠脈，位于心臟膈面房室交點(diǎn)區(qū)附近。一般發(fā)自冠狀動(dòng)脈主干，偶爾發(fā)自左室后支。B.行走于房室交點(diǎn)處深部，沿室間隔上緣向前分支至三尖瓣隔瓣附著緣及房室結(jié)區(qū)，多數(shù)行走于左右房室口的中間位置。7.冠狀動(dòng)脈分布類型分三種：右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型，它取決于左回旋支或右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的數(shù)量和大小。.右優(yōu)勢(shì)型后降支和左心室后支來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，左心室后、下壁由右冠狀動(dòng)脈供血，左回旋支細(xì)小。.左優(yōu)勢(shì)型后降支和左心室后文來(lái)源于左回旋支，左心室后、下

22、壁由左回旋支供血，右冠狀動(dòng)脈細(xì)小。.均衡型在此兩型之間可有各種程度不同的變異，如左回旋支與右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室后、下壁心肌大致相等。四、冠狀動(dòng)脈變異和畸形1.概述.冠狀動(dòng)脈可有變異和畸形，臨床上可多見(jiàn)，多數(shù)病人無(wú)癥狀和體征，通常在冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。.冠狀動(dòng)脈變異和畸形以冠狀動(dòng)脈起源異常最多見(jiàn)，其次為冠狀動(dòng)脈瘺。.多數(shù)冠狀動(dòng)脈變異和畸形對(duì)心肌供血無(wú)明顯影響，多為冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈上的起源位置異常。.少數(shù)冠狀動(dòng)脈變異和畸形（冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈起源于對(duì)側(cè)冠狀竇、單一冠狀動(dòng)脈等）影響心肌供血，可以導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、暈厥、心律失常、心力衰竭或猝死。2.冠狀動(dòng)脈起源異常.冠狀動(dòng)

23、脈起源于升主動(dòng)脈 又稱冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口，即冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于主動(dòng)脈的竇上嵴上方，以右冠狀動(dòng)脈最常見(jiàn)。.冠狀動(dòng)脈異位起源于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇 以右冠狀動(dòng)脈起源于左竇常見(jiàn)。A.右冠狀動(dòng)脈自左冠狀竇發(fā)出后，在右心室圓錐部和升主動(dòng)脈之間的間隙內(nèi)走行，可受到兩者的擠壓而狹窄或閉塞，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注并引起心肌缺血。B.左冠狀動(dòng)脈可開(kāi)口于右蔻狀動(dòng)脈近端或直接開(kāi)口于右竇，然后穿過(guò)右心室圓錐部與升主動(dòng)脈之間后分出左前降支和左回旋支。該畸形與某些不明原因的死亡有關(guān)，可能與穿行于右心室圓錐部與升主動(dòng)脈之間的左冠狀動(dòng)脈受壓而引起急性狹窄或閉塞有關(guān)。.左回旋支異位起源于右竇或右冠狀動(dòng)脈 A.左回旋支可單獨(dú)開(kāi)口于右竇，也可

24、以起源于右冠狀動(dòng)脈或者與右冠狀動(dòng)脈共開(kāi)口。B.左回旋支發(fā)出后，繞過(guò)主動(dòng)脈根部后方進(jìn)入并沿著左側(cè)房室溝走行。C.左回旋支近段也許會(huì)受到升主動(dòng)脈和左心房的擠壓而影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注。.左前降支和左回旋支單獨(dú)開(kāi)口于左竇 又稱前降支與回旋支雙開(kāi)口。.冠狀動(dòng)脈異位起源于無(wú)（后）寞右冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)竇；左冠狀動(dòng)脈主干起源于無(wú)竇。.單一冠狀動(dòng)脈A.RI型：只有單支右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈及其發(fā)出的后降支及左心室后支正常，其左心室后支沿房室溝上行，分出鈍緣支，再沿心臟上前壁到達(dá)前室間溝并分出前降支和終端分支。B.LI型：只有單支左冠狀動(dòng)脈，其前降支、左回旋支及分支正常，左回旋支在心臟后十字交叉處繼續(xù)沿右側(cè)房

25、室溝上行，分出銳緣支并終止于右側(cè)房室溝上部。C.LA型：只有單支左冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈分叉部或前降支，繞過(guò)右心室圓錐部前方，然后進(jìn)入并沿著右側(cè)房室溝走行。D.RB型：?jiǎn)沃в夜跔顒?dòng)脈。如前所述。E.La型：?jiǎn)沃ё蠊跔顒?dòng)脈。除了異常的左冠狀動(dòng)脈走行于右心室圓錐部與主動(dòng)脈之間外，余同LA型。F.Rp型：?jiǎn)沃в夜跔顒?dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈起自有冠狀動(dòng)脈近端，在主動(dòng)脈根部后方走行，在左側(cè)房室溝上方分為前降支與回旋支oG.Lp：?jiǎn)沃ё蠊跔顒?dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈分支處或左回旋支近端，在主動(dòng)脈根部后方走行，然后進(jìn)入并沿著右側(cè)房室溝走行。H.RA型：只有單支右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈及其后降支和左

26、心室后支正常。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀動(dòng)脈近端，繞過(guò)右心室圓錐前方，于前室間溝交叉處發(fā)出前降支，然后繼續(xù)向下走行至左側(cè)房室溝內(nèi)形成左回旋支。I.R型：?jiǎn)沃в夜跔顒?dòng)脈。前降支和左回旋支均起自右冠狀動(dòng)脈近端，前者經(jīng)由右心室圓錐與主動(dòng)脈之前進(jìn)入前室間溝，后者經(jīng)由主動(dòng)脈根部后方進(jìn)入左側(cè)房室溝。.冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈 其中左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈占多數(shù)，左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈占少數(shù)。.其他少見(jiàn)的畸形A.左回旋支缺如；B.冠狀動(dòng)脈在相應(yīng)的冠狀竇內(nèi)多開(kāi)口；C.前降支開(kāi)口于右冠狀竇：右冠狀動(dòng)脈起源和分布正常，前降支開(kāi)口于右冠狀竇或于右冠狀動(dòng)脈共開(kāi)口發(fā)出，然后行走于右心室圓錐前部，進(jìn)入前室間溝并

27、同正常前降支一樣行走、分支；D.冠狀動(dòng)脈分支起源異常：少見(jiàn)，如竇房結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈的左心室后支。3. 冠狀動(dòng)脈瘺.冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈與心腔（多為右心室和右心房）、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺動(dòng)脈直接相通，是冠狀動(dòng)脈異常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的常見(jiàn)類型。.冠狀動(dòng)脈與右心系統(tǒng)相連導(dǎo)致心臟的左向右分流。多數(shù)病人瘺口較小無(wú)癥狀，部分病人因心臟雜音而在心導(dǎo)管檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。.冠狀動(dòng)脈瘺起源于右冠狀動(dòng)脈或其分支占50%起源于左冠狀動(dòng)脈或其分支占42%，多支起源占5%，血管起源不清占3%。.最常見(jiàn)的分流部位由多到少依次為右心室、右心房、肺動(dòng)脈、冠狀靜脈竇、左心房、左心室和上腔靜脈。.冠狀動(dòng)脈瘺的畸形血管

28、多數(shù)較粗大，MSCT通常能較好地顯示其形態(tài)學(xué)特征。A.對(duì)于冠狀動(dòng)脈痿的引流血管包括瘺口相對(duì)粗大者，可以顯示與之相連的心腔、冠狀靜脈竇、上腔靜脈或肺動(dòng)脈等B.若引流血管或瘺口相對(duì)細(xì)小時(shí)，MSCT有時(shí)難以確定其引流部位。4.心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈.冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段多行走于心外膜下脂肪組織內(nèi)或心外膜的深面。有時(shí)淺層心肌覆蓋了上述某一血管段，該部分心肌稱為心肌橋，多為心室心肌，被心肌覆蓋的血管段稱為壁冠狀動(dòng)脈。.心肌橋多見(jiàn)于原發(fā)性肥厚性心肌病患者(60%以上)。.心肌橋多發(fā)生在左前降支（以左前降支近、中1/3交界處最常見(jiàn)），也可發(fā)生在對(duì)角支、鈍緣支、左回旋支或后降支等。.病理基礎(chǔ)：A.在心

29、室收縮期，心肌橋可導(dǎo)致壁冠狀動(dòng)脈管腔狹窄(狹窄程度可大于50%)，影響其供應(yīng)區(qū)域的心肌灌注.B.而在心室舒張期，壁冠狀動(dòng)脈管腔可以恢復(fù)正常。C.心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血（心電圖改變和（或）心絞痛）、心肌梗死甚或猝死，可能是由于壁冠狀動(dòng)脈在心室收縮期扭曲，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集和隨后的血栓形成所致。.CT表現(xiàn)：A.冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段由心肌組織覆蓋，即可診斷為心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈。B.應(yīng)該顯示心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度和心肌橋厚度。五、冠狀動(dòng)脈狹窄1.基本知識(shí).冠狀動(dòng)脈狹窄是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理改變中最常見(jiàn)和具有特征性的表現(xiàn)。.冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)學(xué)特征A.向心性狹窄：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病

30、變以血管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄。一般是指沒(méi)有明顯偏心的狹窄。B.偏心性狹窄：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變向血管腔中心線不均勻縮窄或在中心線一側(cè)縮窄。.按照冠狀動(dòng)脈狹窄的范圍的不同分為局限性、管狀和彌漫性狹窄。A.局限性狹窄：狹窄的長(zhǎng)度< lOmm，臨床上最常見(jiàn)，包括向心性狹窄和偏心性狹窄。B.管狀狹窄：狹窄的長(zhǎng)度介于1020mm之間，其發(fā)生率僅次子局限性狹窄。C.彌漫性狹窄：狹窄的長(zhǎng)度> 20mm，多見(jiàn)于高齡冠心病和（或）糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈通常有明顯鈣化。.冠狀動(dòng)脈狹窄的程度及其臨床意義A.冠狀動(dòng)脈狹窄程度可采用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)或狹窄面積減少的百分?jǐn)?shù)表示。a.以緊鄰狹窄段近端和

31、遠(yuǎn)端的正常血管直徑作為100%血管直徑減少1/2稱為50%狹窄，完全閉塞即為100%狹窄。b.在冠狀動(dòng)脈狹窄程度50%的病人，運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)心肌缺血；也稱為有臨床意義的病變。c.盡管< 50%冠狀動(dòng)脈狹窄可無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)意義，但其狹窄部位粥樣斑塊可發(fā)生破裂而演變?yōu)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征。d.當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)80%一85%以上時(shí)，靜息時(shí)的冠狀動(dòng)脈血流量減少。e.冠狀動(dòng)脈完全閉塞是指管腔血流中斷，通常由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或伴急性、亞急性血栓形成所致，可以發(fā)生在冠狀動(dòng)脈的任何部位，絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈近中段。B.臨床上一般習(xí)慣于將左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈稱為三支血管，按其受累支數(shù)分為單支

32、、雙支和三支病變。C.對(duì)角支和邊緣支等分支血管病變歸于相應(yīng)的主支統(tǒng)計(jì)。例如，左前降支和對(duì)角支均有狹窄時(shí)，仍稱為單支病變。2.診斷.冠狀動(dòng)脈狹窄的CT診斷和定量評(píng)價(jià)A.評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，大多采用二維曲面重組和最大密度投影重組等圖像后處理技術(shù)做出二維和三維冠狀動(dòng)脈CT圖像，通過(guò)目測(cè)法對(duì)其狹窄程度做出診斷和定量評(píng)價(jià)并結(jié)合CT橫斷面圖像進(jìn)行分析。B.根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄的CT表現(xiàn)可以區(qū)分向心性狹窄與偏心性狹窄。a.在某一體位的冠狀動(dòng)脈CT重組圖像上，偏心性狹窄可能會(huì)被漏診或者低估其狹窄程度。b.冠狀動(dòng)脈狹窄大多偏心性，故在某一體位狹窄程度可能較重，而在另一體位則較輕，故應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值計(jì)算。c.完全

33、閉塞CT表現(xiàn)為病變部位的血管未強(qiáng)化，提示該部位血管未充盈含對(duì)比劑的血液，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的血管強(qiáng)化程度主要取決于側(cè)枝循環(huán)建立的情況。d.由于冠狀動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)較豐富，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的血管通常能夠明顯強(qiáng)化，故可以測(cè)量血管閉塞的長(zhǎng)度。e.由于冠狀動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，MSCT -般不易鑒別冠狀動(dòng)脈重度狹窄與冠狀動(dòng)脈完全閉塞。f.冠狀動(dòng)脈完全閉塞可發(fā)生在任何管徑的冠狀動(dòng)脈。主干或較粗大的血管閉塞較易發(fā)現(xiàn)，但小分支血管閉塞不易發(fā)現(xiàn)。g.冠狀動(dòng)脈分支血管開(kāi)口處閉塞時(shí)，若閉塞段遠(yuǎn)側(cè)的冠狀動(dòng)脈未顯影，易被誤認(rèn)為該閉塞血管不存在。C.根據(jù)冠狀動(dòng)脈閉塞端的CT表現(xiàn)可大致推測(cè)其病因和發(fā)病過(guò)程。a.閉塞端形態(tài)呈“鼠尾”樣逐漸變細(xì)

34、的征象，多為動(dòng)脈粥樣硬化緩慢發(fā)展而導(dǎo)致管腔閉塞；b.閉塞瑞形態(tài)呈“截?cái)唷闭飨?，多為冠狀?dòng)脈斑塊破裂致使急性血栓形成而引起管腔閉塞。D.冠狀動(dòng)脈狹窄范圍的評(píng)價(jià)對(duì)于介入治療方案的選擇很重要。下列情況應(yīng)引起注意：a.若局限性狹窄發(fā)生在冠狀動(dòng)脈彌漫性粥樣硬化病變基礎(chǔ)上時(shí)，也許會(huì)低估其狹窄程度；b.冠狀動(dòng)脈在分出較大分支后將自然變細(xì)，若病變剛好位于一大分支血管開(kāi)口之遠(yuǎn)端時(shí)，判斷狹窄程度時(shí)應(yīng)同時(shí)參考狹窄遠(yuǎn)側(cè)的血管直徑。E.冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段彌漫性狹窄可導(dǎo)致管腔判斷的偏差：a.若較粗大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生長(zhǎng)段彌漫性的重度狹窄時(shí)，可被誤認(rèn)為是不很粗大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生較輕的狹窄；b.若長(zhǎng)段彌漫性狹窄中有較短的正常冠狀動(dòng)脈節(jié)段

35、時(shí)，后者可被誤認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；c.若長(zhǎng)段彌漫性狹窄中有狹窄程度較重的節(jié)段，后者的狹窄程度可被低估。.冠狀動(dòng)脈狹窄CT診斷的準(zhǔn)確性及其影響因素 A.MSCT顯示有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄(>50%)的準(zhǔn)確性很高，基本能夠滿足冠心病初步診斷的需要；B.MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄(>50%)的陰性預(yù)測(cè)值很高，有助于避免冠狀動(dòng)脈正常或不需介入治療。C.快心率時(shí)的心臟搏動(dòng)、竇性心律不齊、房性或室性早搏等心律失常對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔的影像學(xué)評(píng)價(jià)有一定影響。D.冠狀動(dòng)脈鈣化越重，血管腔的影像學(xué)評(píng)價(jià)越困難，冠狀動(dòng)脈廣泛重度鈣化甚至不能滿足管腔的影像學(xué)評(píng)價(jià)。六、冠狀動(dòng)脈斑塊1.基本知識(shí).在冠心病的發(fā)生、發(fā)展

36、和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)較其導(dǎo)致的管腔狹窄程度更有決定意義。.大多數(shù)冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊在破裂前所造成的管腔狹窄僅為輕一中度，及時(shí)識(shí)別不穩(wěn)定斑塊有助于預(yù)防冠心病事件發(fā)生。.急性冠狀動(dòng)脈綜合征是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。A.包括：不穩(wěn)定型心絞痛、ST段無(wú)抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死B.病理基礎(chǔ):冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或糜爛而繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞并出現(xiàn)一組臨床綜合征。.一般根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊的組織學(xué)特點(diǎn)將其分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊。A.冠狀動(dòng)脈斑塊的典型結(jié)構(gòu)為覆蓋著膠原纖維帽的細(xì)胞外脂核。B.斑塊穩(wěn)定性多取決于斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心(脂核)大小和成分、纖維帽厚度及有

37、無(wú)炎癥反應(yīng)或新生血管等，與斑塊大小無(wú)關(guān)。.冠狀動(dòng)脈斑塊的組織學(xué)特征與穩(wěn)定性的關(guān)系：A.脂核的成分和大小a.斑塊的核心富含細(xì)胞外脂質(zhì)，尤其是膽固醇和膽固醇脂。b.脂核在斑塊中所占的比例越大，斑塊發(fā)生破裂的可能性越大。當(dāng)脂核占斑塊比例> 40%時(shí)，斑塊有發(fā)生破裂危險(xiǎn)。c.脂核成分影響斑塊的堅(jiān)固性，以液態(tài)膽固醇酯為主的脂核較軟，在環(huán)狀應(yīng)力作用下更易發(fā)生破裂。B.紆維帽的厚度 a.斑塊的纖維帽由細(xì)胞外富含膠原的基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞組成。b.受基質(zhì)降解蛋白酶的作用，纖維帽變薄，當(dāng)存在較高環(huán)狀應(yīng)力作用于斑塊肩部時(shí)，可發(fā)生斑塊破裂。C.局部炎癥反應(yīng)和新生血管 斑塊內(nèi)尤其是斑塊肩部的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)被認(rèn)為是斑塊

38、破裂的危險(xiǎn)因素。.未來(lái)“冠心病事件”發(fā)生的危險(xiǎn)性主要取決于冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，而不是斑塊所致的管腔狹窄程度。2.MSCT評(píng)價(jià).MSCT能夠顯示冠狀動(dòng)脈主干以及較粗大的分支血管近段有一定體積的斑塊。A.在CT橫斷面圖像和二維曲面重組圖像上a.冠狀動(dòng)脈斑塊表現(xiàn)為血管壁上的充盈缺損影，斑塊突向血管腔內(nèi)可導(dǎo)致血管狹窄。b.同時(shí)也可向血管外膨突而使血管外徑粗大，斑塊的密度可以均勻，也可以不均勻。c.橫斷面圖像上可直接測(cè)量斑塊的CT密度值。通過(guò)斑塊的CT密度值可以大致評(píng)價(jià)其組織構(gòu)成，初步確定其類型。B.垂直于冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)軸的斷面圖像a.能較好地顯示冠狀動(dòng)脈斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及管腔的變化。b.根據(jù)斑塊的CT密

39、度和管腔直徑，有助于斑塊類型的評(píng)價(jià)和管腔狹窄程度的分析。C.根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊CT密度值的不同，MSCT能較可靠地鑒別富含脂質(zhì)的斑塊與富含纖維組織的斑塊。D.由于有破裂傾向的不穩(wěn)定斑塊大多為非鈣化含脂質(zhì)豐富的斑塊，故MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)有一定幫助。.MSCT對(duì)脂肪和鈣化等組織的顯示有其獨(dú)特的敏感性，有助于斑塊的脂核以及鈣化的觀察。. MSCT對(duì)纖維帽的結(jié)構(gòu)及厚度的評(píng)價(jià)有限度，且對(duì)于相對(duì)較小的斑塊，部分容積效應(yīng)影響斑塊CT密度測(cè)量的準(zhǔn)確性。3.冠狀動(dòng)脈鈣化積分.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為二大類：A.心絞痛，伴輕微的或非永久性心肌損害。常易診斷并可通過(guò)藥物治療，PTCA或冠

40、狀動(dòng)脈搭橋術(shù)緩解癥狀。B.冠心病事件。預(yù)后較差，倍受臨床關(guān)注。對(duì)于無(wú)癥狀性心肌梗塞患者CT檢出冠狀動(dòng)脈鈣化(ACA)無(wú)疑具有重要價(jià)值。.尋求一種無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在與否及其病變范圍有重要意義。A.對(duì)于年齡在40歲以下的人群，有危險(xiǎn)因素者，雖無(wú)癥狀，亦應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)其ACA，以便盡早發(fā)現(xiàn)及治療冠狀動(dòng)脈病變。B.各種治療后，可通過(guò)ACA定量評(píng)價(jià)ACA的進(jìn)展或可能發(fā)生的消退、監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的變化。C.通過(guò)CT檢查證實(shí)無(wú)ACA以助臨床排除冠心病。4. CAC的積分方法.該軟件將病灶密度130Hu，面積10mm2者確認(rèn)為鈣化灶，鈣化積分由CT峰值記分系數(shù)與鈣化面積之乘積得出。.CT峰值記

41、分系數(shù)規(guī)定如下，l=130199Hu，2=200299Hu，3=30099Hu，4400Hu。.操作者逐層圈出符合上述條件的病灶，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)得出鈣化面積。.各支鈣化灶積分之和得出該支血管的鈣化積分，諸支血管鈣化積分之和則為該患者CAC總積分。.將冠狀動(dòng)脈分為左主干、前降支、回旋支及右冠4個(gè)部分進(jìn)行計(jì)算，對(duì)角支的鈣化歸入前降支；鈍緣支鈣歸人左回旋支。5.CAC的臨床評(píng)價(jià).發(fā)現(xiàn)CAC即表明有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在（但并不一定等于有冠狀動(dòng)脈50%狹窄的冠心病存在】。.如果未發(fā)現(xiàn)CAC存在，僅5%病例有冠心病的可能性。尤其是對(duì)50歲年齡組以上的患者。.CAC積分與冠狀動(dòng)脈病變程度、范圍呈正相關(guān)。.CA

42、C積分診斷冠心病的敏感性、特異性與年齡組有關(guān)，50歲以下組敏感性低，特異性高。50歲以上相反。.CAC積分與冠心病事件密切相關(guān)，尤其是CAC積分明顯高于所在年齡組CAC積分切點(diǎn)以上者。.CAC的檢出對(duì)具體病例應(yīng)具體分析，包括病人臨床癥狀，心電圖，冠心病危險(xiǎn)因素，年齡及性別等。七、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤1.基本知識(shí).冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張部位的直徑超過(guò)病變近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)正常或相對(duì)正常的血管直徑平均值1.5倍時(shí)，診斷為動(dòng)脈瘤。.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他病因破壞了血管中膜并導(dǎo)致血管異常擴(kuò)張。.病因：A.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的最常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化，可不伴有血管狹窄，也可與狹窄并存而呈串珠

43、樣改變。B.某些疾病常見(jiàn)為川崎病，少見(jiàn)于結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、紅斑狼瘡、硬皮病、梅毒、馬方綜合征、大動(dòng)脈炎或外傷等。.臨床：A.男性相對(duì)多見(jiàn)，發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈約占半數(shù)，發(fā)生在左前降支占30%40%，發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈主干占10%。B.單純冠狀動(dòng)脈瘤的病人一般無(wú)臨床癥狀和體征，冠狀動(dòng)脈瘤破裂為猝死的原因之一。2.MSCT診斷.冠狀動(dòng)脈瘤CT表現(xiàn)為A.冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，形態(tài)為囊狀、梭形或不規(guī)則形，動(dòng)脈粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈瘤的瘤壁可有鈣化。B.冠狀動(dòng)脈瘤伴有附璧血栓形成少見(jiàn)。C.CT應(yīng)觀察瘤體大小、形態(tài)、范圍、瘤壁及其與主要分支血管關(guān)系。 .當(dāng)冠狀動(dòng)脈瘤與狹窄并存時(shí)，應(yīng)在正確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和狹窄

44、的程度。.彌漫性或長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤的MSCT評(píng)價(jià)應(yīng)注意以下問(wèn)題：A.長(zhǎng)段輕度擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈易被認(rèn)為是正常管徑的血管；B.長(zhǎng)段擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈中存在短的正常冠狀動(dòng)脈時(shí)，易被認(rèn)為是血管狹窄；C.長(zhǎng)段擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈中存在狹窄時(shí)，其狹窄程度易被高估。八、冠狀動(dòng)脈夾層1.基本知識(shí).冠狀動(dòng)脈夾層是指血管壁中層分離，內(nèi)膜片和真、假腔是其基本病理學(xué)特征。病因不明。.冠狀動(dòng)脈典型夾層（內(nèi)膜有撕裂口）多見(jiàn)，可自發(fā)產(chǎn)生，其病因不明，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。.冠狀動(dòng)脈不典型夾層（內(nèi)膜無(wú)撕裂口）又稱壁內(nèi)血腫，罕見(jiàn)。A.病因可能與動(dòng)脈粥樣硬化（斑塊侵蝕以及潰瘍形成）有關(guān)，也可能與動(dòng)脈中膜囊性壞死有關(guān)，B.其發(fā)病機(jī)制

45、可能是冠狀動(dòng)脈管壁中層的滋養(yǎng)血管破裂出血，中層分離并形成血腫。2. MSCT診斷.冠狀動(dòng)脈典型夾層CT表現(xiàn)A.為血管內(nèi)中等密度線條影（內(nèi)膜片），真、假腔因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入而呈高密度，真腔變形或變細(xì)。B.醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜片多起始于血管開(kāi)口部或主動(dòng)脈竇。.冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是夾層的特殊類型，A.冠狀動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小及對(duì)比劑首次通過(guò)時(shí)未進(jìn)入假腔（血腫）內(nèi)，CT難以顯示內(nèi)膜片。B. 冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫CT表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈管壁充盈缺損影沿血管長(zhǎng)軸延伸并呈螺旋狀走行，范圍較長(zhǎng)。C.此時(shí)應(yīng)與以纖維組織成分為主的冠狀動(dòng)脈斑塊鑒別。九、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架1.基本知識(shí).理想的支架應(yīng)具備下列特性：柔韌性良好、X線下可見(jiàn)度適當(dāng)、

46、具有抗血栓作用、生物相容性好、具備可靠的擴(kuò)張度、徑向支撐力強(qiáng)以及金屬覆蓋表面積適度。.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架有很多種分類方法。A.按支架的釋放方式分為自膨脹型支架和球囊擴(kuò)張型支架，目前臨床上以球囊膨脹型支架最為常用。B.按支架的制作材料分為不銹鋼支架、鎳支架、鉭支架和高分子聚合物做成的生物降解型支架等。C.按支架的基本設(shè)計(jì)分為網(wǎng)狀支架、管狀支架、纏繞型支架和環(huán)狀支架等，現(xiàn)臨床以管狀支架最為常用。D.此外還有特殊用途支架，例如，適合分叉病變支架、適合分支病變支架以及針對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤或穿孔的帶膜支架等。.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置人術(shù)后可以發(fā)生再狹窄。普通支架術(shù)后6個(gè)月的再狹窄發(fā)生率約為20%左右(15%40%)。.

47、再狹窄發(fā)生的主要機(jī)制是由于血管壁深度損傷導(dǎo)致過(guò)度愈合反應(yīng)而引起的內(nèi)膜過(guò)度增生。2.MSCT評(píng)價(jià).影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄CT評(píng)價(jià)因素：A.早年制造的支架或某些類型支架可產(chǎn)生偽影，影響支架管腔的觀察。B.快心率時(shí)的心臟搏動(dòng)可降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的CT圖像質(zhì)量，表現(xiàn)為支架邊緣模糊或運(yùn)動(dòng)偽影。C.心律不齊或早搏等心律失?？墒怪Ъ懿贿B續(xù)或呈階梯樣表現(xiàn)。D.支架部位的冠狀動(dòng)脈管壁鈣化也影響支架管腔的評(píng)價(jià)。.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄A.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架基本為金屬材料，其CT值高于管腔內(nèi)含對(duì)比劑的血液，根據(jù)支架腔密度變化，有助于支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生和狹窄程度的分析。B.若在高密度的支架腔內(nèi)有局限性或彌漫性軟組織充盈缺

48、損影，提示支架內(nèi)血管內(nèi)膜過(guò)度增生，根據(jù)軟組織充盈缺損影所占支架腔直徑的比例可初步評(píng)價(jià)其支架再狹窄的程度。C.若支架腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈，或者支架近端管腔充盈而遠(yuǎn)端管腔未充盈，提示支架管腔完全閉塞。D.由于支架的金屬成分、直徑的不同以及心臟運(yùn)動(dòng)的影響，部分支架尤其管徑相對(duì)細(xì)小的支架管腔CT評(píng)價(jià)有一定困難。.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的血管狹窄 在冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置人術(shù)后的病人，這種狹窄較為常見(jiàn)。.MSCT顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄的準(zhǔn)確性偏低，其臨床應(yīng)用受到一定限制。十、冠心病與心肌梗死1.概述： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄一梗阻，致使冠狀動(dòng)脈供血不足或發(fā)生心肌梗死稱為冠心病。2.心肌梗死.冠脈粥樣硬化

49、狹窄達(dá)50%以上時(shí)，冠脈血供和心肌耗氧之間失去平衡，產(chǎn)生供血不足，臨床出現(xiàn)心絞痛等癥狀。A.輕度心肌缺血，心肌細(xì)胞出現(xiàn)變性、腫脹，但隨著側(cè)枝循環(huán)的代償，此時(shí)是可逆的。B.缺血進(jìn)一步加重，則心肌細(xì)胞可缺血性壞死。壞死由心內(nèi)膜下內(nèi)側(cè)幾層心肌細(xì)胞開(kāi)始，逐漸向中層及外膜側(cè)擴(kuò)展。C.如壞死僅限于心內(nèi)膜下，稱心內(nèi)膜下心肌梗死，如超過(guò)心壁的1/2以上，則稱為透壁性心肌梗死。.由于冠狀動(dòng)脈血供分布有一定規(guī)律性、節(jié)段性，因此，心肌梗死發(fā)生部位與冠狀動(dòng)脈梗阻支基本一致。A.前降支供血給左室前壁，前側(cè)壁，室間隔上2/3；B.左回旋支供給左室側(cè)后壁，左優(yōu)勢(shì)型者尚供給左室后壁及室間隔下1/3；C.右冠狀動(dòng)脈供血給右心右

50、室，右優(yōu)勢(shì)型尚負(fù)責(zé)左室后壁及室間隔下1/3。.CT表現(xiàn)-增強(qiáng)A.梗死8h后，梗死區(qū)發(fā)生明顯強(qiáng)化，而正常心肌則呈普遍輕度強(qiáng)化，兩者彼此分界清楚。B.在無(wú)心肌梗死的冠心病患者，缺血心肌收縮期增厚率減低。C.陳舊性心肌梗死心室壁形成纖維瘢痕，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，呈較低密度。D.心肌梗死CT診斷主要征象為：a.局部心肌變?。籦.節(jié)段心肌收縮增厚率減低；c.室壁運(yùn)動(dòng)功能異常（包括運(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或不協(xié)調(diào)；d.整體及節(jié)段射血分?jǐn)?shù)減低。E. CT平描，由于心肌運(yùn)動(dòng)，室壁的邊緣略模糊，室壁顯得略厚，而壞死的心肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失，室壁邊緣反而清晰。. 室壁瘤與附壁血栓A.心肌梗死合并室壁瘤時(shí)，局限性室壁變薄、

51、向心腔外膨凸，室壁呈矛盾運(yùn)動(dòng)，正常心肌的收縮期增厚率代償性增高。B.合并附壁血栓時(shí)，血栓呈心室腔內(nèi)對(duì)比劑較低密度的充盈缺損，容易與室壁區(qū)分。十一、冠狀動(dòng)脈橋血管1.基本知識(shí).分型：血管橋主要采用自體血管材料分型：A.分為動(dòng)脈橋（最常用乳內(nèi)動(dòng)脈，其次為撓動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈）和靜脈橋（最常用大隱靜脈，其次為小隱靜脈）。B.大多數(shù)心臟外科中心將左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈的聯(lián)合使用作為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式。.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)多采用以下術(shù)式：A.升主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈以大隱靜脈搭橋（靜脈橋）或以撓動(dòng)脈搭橋（動(dòng)脈橋）：升主動(dòng)脈與鈍緣支、回旋支、對(duì)角支和（或）前降支搭橋，升主動(dòng)脈與后降支搭橋（多采用大隱靜脈）；B.

52、乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈搭橋（動(dòng)脈橋）：多為乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支搭橋。.橋血管病變特點(diǎn)：與時(shí)間密切相關(guān)，A.術(shù)后早期（數(shù)天）發(fā)生心肌缺血原因主要與吻合技術(shù)有關(guān)，如吻合口狹窄，橋血管扭曲或選擇的自體血管過(guò)細(xì)致使急性血栓形成而閉塞。B.術(shù)后1年發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄；C.術(shù)后l3年發(fā)生心肌缺血的主要原因是橋血管或自體血管發(fā)生新病變；D.術(shù)后3年以后主要為靜脈橋粥樣硬化，靜脈橋多處或彌漫性狹窄甚或閉塞。E.老靜脈橋的病變與新靜脈橋不同，前者的管壁有較多松軟的粥樣硬化斑塊和血栓。F.動(dòng)脈橋的長(zhǎng)期通暢率普遍優(yōu)于靜脈橋，原位的左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合的10年通暢率達(dá)90%以上。 2.MSCT評(píng)價(jià).橋血管

53、開(kāi)通性：橋血管全程包括兩端的吻合口，橋血管腔的密度與同層面的升主動(dòng)脈基本一致，提示橋血管開(kāi)通。.橋血管狹窄：A.顯示橋血管開(kāi)通時(shí)，根據(jù)橋血管腔的顯示情況判斷是否有狹窄。B.橋血管狹窄程度評(píng)價(jià)根據(jù)狹窄兩側(cè)相對(duì)正常的橋血管直徑為基準(zhǔn)對(duì)其狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)（參照冠狀動(dòng)脈狹窄）。.橋血管完全閉塞: 橋血管未顯影，或者橋血管近端吻合口處顯影呈殘根樣，橋血管其余部分未顯影，提示完全閉塞。.部分冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)使用金屬夾以及胸骨的金屬縫線可產(chǎn)生偽影，影響橋血管的評(píng)價(jià)。.MSC還能顯示病人的冠狀動(dòng)脈，可觀察心室壁在對(duì)比劑首次通道時(shí)的灌注情況，也可對(duì)患有陳舊性心肌梗死病人的心臟各個(gè)房室形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以便了解心室

54、壁變薄的情況以及有無(wú)室壁瘤形成等并發(fā)癥。第三節(jié) 常見(jiàn)心臟疾病一、心肌病的CT診斷1.基本知識(shí).心肌疾病是指一大組性質(zhì)不同的累及心肌的疾病，以往曾概括為原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病兩大類。.WHO將原發(fā)性心肌病分為擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心胍病、限制性心肌病和致心律不齊性右室發(fā)育不良。2.擴(kuò)張性心肌病.心腔結(jié)構(gòu)改變 A.各層面顯示心臟舒張末期心室腔擴(kuò)大，多以左心室為著；B.兩心房可有增大，多提示有相對(duì)性二、三尖瓣關(guān)閉不全存在或心功能不全。C.各部心肌厚度大致正?；蚱?。.心肌及心室功能改變A.各部心肌呈均勻性普遍性運(yùn)動(dòng)減弱，以收縮期功能受損為主，心肌收縮性及心肌增厚率降低，曲線低平。B.心功能分析提示心室舒

55、張末容積)明顯增大，每搏輸出量降低或正常（約7090ml），射血分?jǐn)?shù)明顯降低。C.心肌病主要是采取排除診斷法，除外其他累及左心疾患后診斷方可成立。3.肥厚性心肌病. 心腔結(jié)構(gòu)改變A.肥厚性心肌病以累及室間隔及其相鄰左室前、側(cè)壁及乳頭肌為常見(jiàn)，較少累及左室后側(cè)及下壁。B.病變部位心肌顯著異常肥厚，絕對(duì)值超過(guò)15MM為有診斷意義。C.各層心室心肌均增厚可稱為對(duì)稱性肥厚性心肌?。籇.以室間隔肥厚為主者可造成左室流出道下狹窄為非對(duì)稱性肥厚性心肌?。籈.局限性肥厚性心肌病，常見(jiàn)心部肥厚，于左室長(zhǎng)軸位可以清楚顯示。.心肌及心室功能改變：A.肥厚的心室壁心肌順應(yīng)性下降，舒張期功能受損，心肌收縮增厚率降低（常

56、常< 30%），左室心肌重量增加（>130克）。B.動(dòng)態(tài)觀察心肌運(yùn)動(dòng)功能降低，二尖瓣前葉于舒張?jiān)缙谙蚴议g隔方向擺動(dòng)，是構(gòu)成左室流出道狹窄的因素。C.心室整體功能降低或正常。4.限制性心肌病 . 心腔結(jié)構(gòu)改變A.心室腔不規(guī)則，流入道受累顯著，心內(nèi)膜增厚，可有附壁血栓而使心尖部閉塞。右室多見(jiàn)，其次左室，亦可雙室受累。B.兩心房增大，提示房室瓣關(guān)閉不全；C.以右心房增大為著時(shí)，提示病變累及右心為主，上下腔靜脈擴(kuò)張，偶可見(jiàn)心包或（和）胸腔積液。D.心包結(jié)構(gòu)正常，無(wú)心包增厚、鈣化、粘連等征象，以利于與縮窄性心包炎鑒別。.心肌及心室功能：A.心肌運(yùn)動(dòng)順應(yīng)性下降，舒張功能明顯受限制，心肌運(yùn)動(dòng)明顯減弱。B.心室舒張末容積，每搏出量，射血分?jǐn)?shù)，心排血量