2020醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。1文檔來源為

2、：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核 機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性別出生年月民族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 資格的時間2文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持

3、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷'時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況平構(gòu)的培及果 水機(jī)織和問結(jié) 務(wù)核組稱時核 業(yè)考或名訓(xùn)考其他要說 明的問題3文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持申請人簽字：年 月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包括培訓(xùn)時間及 考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年 月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上 級主管部門 審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月日4文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持衛(wèi)生行政部 門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)