中醫(yī)住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

1、中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科別:床號:患者姓名:住院號:病歷書寫者:臨床診斷:項目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評分自評科評自評科評*醫(yī)療信息缺五項以上乙級醫(yī)院感染欄未填寫2首10*傳染病漏報乙級手術(shù)未填寫或宥缺陷2頁分*西醫(yī)主要診斷選擇錯誤乙級藥物過敏未填與或有缺陷2缺簽名2其他診斷未填寫或有缺陷項入院20*無入院記錄或未按時完成乙級家族史有缺陷或空缺1/項記分一般項目填寫不全項體格檢查陽性體征或有鑒別意義的陰性體2/項錄征用遺漏;主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷1-3?？魄闆r應(yīng)記錄未記錄。2/項現(xiàn)病史有缺項2/項?？魄闆r記錄有缺陷。1現(xiàn)病史有缺陷2/項輔助檢查有缺陷或空缺既往史有缺

2、陷或空缺1-2/項初步診斷有缺陷或空 缺（待查病例未列出可 能性較大的診斷）。1-2/項個人史有缺陷或空缺1-2/項缺醫(yī)師簽名或簽名不規(guī)范2婚育史有缺陷或空缺1-2/項病程記錄45分*首次病程記錄未按時完成乙級搶救記錄有缺陷3/項*首次病程記錄缺辯證依據(jù)、診斷依據(jù)與診療計戈I乙級交接班記錄有缺陷或空缺扣1-3首程中病例特點書寫不規(guī)范不完善3轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄有缺陷或空缺1-3初步診斷不規(guī)范1/處*缺死亡病例討論記錄乙級診斷不明確的病例未寫出鑒別診斷進行分析3特殊檢查（治療）操作未記錄或有缺陷1-3中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面不準(zhǔn)確1-3出院前f缺病程記錄2診斷與中醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷有

3、誤1-2*缺副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄乙級診療計劃中檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等內(nèi)容不具體1/項三級醫(yī)師未按時查房2/項項目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評分自評科評自評科評病情變化未記錄或無分析2/項日常查房未按時記錄2/項病程記錄45分中、西醫(yī)治療措施未記錄2/項缺出院前上級醫(yī)師同意的記錄2中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法等）無辯證、缺記錄2/項新開展手術(shù)、重大或疑難手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級*理、法、方、藥后缺陷乙級術(shù)前討論記錄有缺陷1-3*主病主癥辯證有明顯缺陷乙級術(shù)前缺術(shù)者及麻醉師查房記錄2檢查結(jié)果異常缺分析、處理2/項麻醉記錄有缺陷或空缺1-5特殊檢查（治療）未記錄3/

4、項*缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合要求乙級醫(yī)囑更改未記錄理由2/項手術(shù)記錄有缺陷2/項有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級術(shù)后病程記錄有缺陷或空項1-3出院記5分出院記錄（死亡記錄）有缺陷1*死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有乙級錄重大缺陷輔助檢查5分缺與診治相關(guān)的報告單2/張有醫(yī)囑缺輔助檢查報告單1/張基 本 要 求 及 醫(yī) 囑 單5分*涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤乙級簽名潦草不能辨認(rèn)2*病歷缺頁乙級病歷楣欄填寫不完整項*病歷中摹仿或代替他人簽名乙級醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處計算機打印病歷缺醫(yī)師手寫簽名1知 情 同 意 書10分*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書乙級放弁搶救缺患者（委托人）簽名的同意書2*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書有缺陷2/項同意書的內(nèi)容后缺陷1/處自費項目缺患者（委托人）簽名的同意書2總分輸血治療缺患者（委托