中醫(yī)住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科別:床號(hào):患者姓名:住院號(hào):病歷書(shū)寫(xiě)者:臨床診斷:項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分自評(píng)科評(píng)自評(píng)科評(píng)*醫(yī)療信息缺五項(xiàng)以上乙級(jí)醫(yī)院感染欄未填寫(xiě)2首10*傳染病漏報(bào)乙級(jí)手術(shù)未填寫(xiě)或宥缺陷2頁(yè)分*西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤乙級(jí)藥物過(guò)敏未填與或有缺陷2缺簽名2其他診斷未填寫(xiě)或有缺陷項(xiàng)入院20*無(wú)入院記錄或未按時(shí)完成乙級(jí)家族史有缺陷或空缺1/項(xiàng)記分一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全項(xiàng)體格檢查陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陰性體2/項(xiàng)錄征用遺漏;主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷1-3?？魄闆r應(yīng)記錄未記錄。2/項(xiàng)現(xiàn)病史有缺項(xiàng)2/項(xiàng)?？魄闆r記錄有缺陷。1現(xiàn)病史有缺陷2/項(xiàng)輔助檢查有缺陷或空缺既往史有缺

2、陷或空缺1-2/項(xiàng)初步診斷有缺陷或空 缺（待查病例未列出可 能性較大的診斷）。1-2/項(xiàng)個(gè)人史有缺陷或空缺1-2/項(xiàng)缺醫(yī)師簽名或簽名不規(guī)范2婚育史有缺陷或空缺1-2/項(xiàng)病程記錄45分*首次病程記錄未按時(shí)完成乙級(jí)搶救記錄有缺陷3/項(xiàng)*首次病程記錄缺辯證依據(jù)、診斷依據(jù)與診療計(jì)戈I乙級(jí)交接班記錄有缺陷或空缺扣1-3首程中病例特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范不完善3轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）記錄有缺陷或空缺1-3初步診斷不規(guī)范1/處*缺死亡病例討論記錄乙級(jí)診斷不明確的病例未寫(xiě)出鑒別診斷進(jìn)行分析3特殊檢查（治療）操作未記錄或有缺陷1-3中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面不準(zhǔn)確1-3出院前f缺病程記錄2診斷與中醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷有

3、誤1-2*缺副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄乙級(jí)診療計(jì)劃中檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等內(nèi)容不具體1/項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房2/項(xiàng)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分自評(píng)科評(píng)自評(píng)科評(píng)病情變化未記錄或無(wú)分析2/項(xiàng)日常查房未按時(shí)記錄2/項(xiàng)病程記錄45分中、西醫(yī)治療措施未記錄2/項(xiàng)缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意的記錄2中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法等）無(wú)辯證、缺記錄2/項(xiàng)新開(kāi)展手術(shù)、重大或疑難手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級(jí)*理、法、方、藥后缺陷乙級(jí)術(shù)前討論記錄有缺陷1-3*主病主癥辯證有明顯缺陷乙級(jí)術(shù)前缺術(shù)者及麻醉師查房記錄2檢查結(jié)果異常缺分析、處理2/項(xiàng)麻醉記錄有缺陷或空缺1-5特殊檢查（治療）未記錄3/

4、項(xiàng)*缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)人員不符合要求乙級(jí)醫(yī)囑更改未記錄理由2/項(xiàng)手術(shù)記錄有缺陷2/項(xiàng)有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄乙級(jí)術(shù)后病程記錄有缺陷或空項(xiàng)1-3出院記5分出院記錄（死亡記錄）有缺陷1*死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有乙級(jí)錄重大缺陷輔助檢查5分缺與診治相關(guān)的報(bào)告單2/張有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單1/張基 本 要 求 及 醫(yī) 囑 單5分*涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤乙級(jí)簽名潦草不能辨認(rèn)2*病歷缺頁(yè)乙級(jí)病歷楣欄填寫(xiě)不完整項(xiàng)*病歷中摹仿或代替他人簽名乙級(jí)醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處計(jì)算機(jī)打印病歷缺醫(yī)師手寫(xiě)簽名1知 情 同 意 書(shū)10分*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書(shū)乙級(jí)放弁搶救缺患者（委托人）簽名的同意書(shū)2*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書(shū)有缺陷2/項(xiàng)同意書(shū)的內(nèi)容后缺陷1/處自費(fèi)項(xiàng)目缺患者（委托人）簽名的同意書(shū)2總分輸血治療缺患者（委托