宮頸癌FIGO分期

1、宮頸癌-FIGO分期作者:日期：宮頸癌分期及臨床實踐指南前言:國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）和國際婦科月中瘤協(xié)會（IGCS）共同制定的婦 科惡性月中瘤分期及臨床實踐指南以循征醫(yī)學(xué)為依據(jù)，完整介紹了常見的婦科惡 性月中瘤的分期，簡明扼要介紹了各種婦科惡性腫瘤的處理原則和治療方案，對廣 大婦科月中瘤醫(yī)師的臨床實踐有很大的指導(dǎo)意義。同時,FI GO和IGCS依據(jù)臨床診治的進展對指南進行更新。中山大學(xué)的林仲秋教授等人將目前F I G 。和IGC S推廣的指南第三版 翻譯成中文，現(xiàn)摘取宮頸癌分期及臨床實踐指南的主要內(nèi)容刊登于中國醫(yī)學(xué)論壇 報，希望能更好地推廣該指南，促進我國婦科月中瘤診治水平并和國際相接軌。

2、最后，感謝F IGO、FIGO婦科月中瘤委員會、IGCS和F I GO婦科月中瘤委 員會主席H YS Ngan顏婉嫦）教授的支持。曹澤毅中華醫(yī)學(xué)會婦科月中瘤學(xué)分會主任委員宮頸癌分期臨床-診斷分期宮頸癌的分期根據(jù)臨床估計，因此必須對所有病人進行仔細的臨床檢查，最好由有經(jīng)驗的醫(yī)生在麻醉下進行。臨床分期一定不能因為后來的發(fā)現(xiàn)而改變。如果某一特定患者的分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。可以進行以下檢查：觸診、視診、陰道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、子宮鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的 X線檢查?？梢傻陌螂谆蛑蹦c受累應(yīng)該通過活檢和組織學(xué)證 據(jù)證實。宮頸錐切或部分切除也被認為是一項臨床檢查，經(jīng)此確定的

3、浸潤癌也包括在報告中?？蛇x擇的其他檢查有：腹腔鏡、超聲、CT掃描、M RI及正電子發(fā)射斷層掃描術(shù) （PET）, 這些檢查對于確定治療方案是有價值的，但這些檢查一般不易做得，而且結(jié)果多變，因而這些檢查結(jié)果不能作為改變臨床分期的依據(jù)。在CT掃描引導(dǎo)下對可疑淋巴結(jié)進行細針穿刺抽吸（FNA）有助于確定治療計劃。術(shù)后病理分期經(jīng)過手術(shù)治療的病例，病理專家可以根據(jù)切除組織中的病理改變更精確地描述疾病范圍。這些結(jié)果不能改變臨床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式記錄下來。TNM的分期正適合此目的。在極少數(shù)情況下，術(shù)前沒有診斷為浸潤性宮頸癌而僅做了子宮切除術(shù)，這些病例不能進行臨床分期，也不能包含在治療統(tǒng)計中 ，

4、但可分開報告。在首次診斷時就應(yīng)確定臨床分期并且不能再更改，既使復(fù)發(fā)也不例外。只有嚴格按照臨床分期的原則進行分期，才有可能比較臨床資料和不同治療方法的效果。分期說明0期指不典型增生細胞累及上皮全層但無間質(zhì)浸潤。I A 1和I A 2期的診斷基于取出組織的顯微鏡檢查，最好是宮頸錐切活檢，切除的組 織必須包含全部病變。 無論原發(fā)病灶是表面上皮還是腺上皮，浸潤的深度都不能超過上皮基底膜下5 mm,水平擴散不超過7mm。靜脈和淋巴管等脈管區(qū)域受累不能改變分期，但必須特別注明，因為會影響治療決策。較大的病變分為I B。臨床上常常無法估計宮頸癌是否擴 展到宮體，因此，宮體的擴散將被忽略。短而硬、但非結(jié)節(jié)狀的

5、宮旁組織向盆壁發(fā)展固定的病變分為HBo因臨床檢查難以確定平滑、質(zhì)硬的宮旁組織是癌浸潤或者是炎癥，因此，只有當宮旁組織為結(jié)節(jié)狀固定于盆壁， 或腫物本身擴展到盆壁時，才分為出期。按照其他檢查分為I期或n期的病例，若由于癌的浸潤導(dǎo)致輸尿管狹窄而出現(xiàn)腎盂積水或腎無功能，均應(yīng)分為出期。出現(xiàn)泡狀水腫者，不宜分為W期。通過直腸陰道檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁有突起或凹陷， 而且腫 塊固定，是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，需做進一步的組織學(xué)檢查確診，才能考慮分為W A期。表1宮頸癌分期IG分期具體描述TMN分類原發(fā)腫瘤無法評估TX沒后原發(fā)腫瘤的證據(jù)TO。期原位癌（浸潤前癌）T isI期宮頸癌局限在子宮

6、（擴展至宮體將被忽略）T1I A鐐r浸潤癌。所有肉眼可見白病灶，包括表淺浸潤，均為I bTiaI Ai間質(zhì)浸潤深度3 mm ,水平擴散w 7mmT 1a1I A2間質(zhì)浸潤深度35 mm,水平擴散w 7 mmaT1a2I B肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鐐下病灶I(lǐng)A2T1bI B1肉眼可見癌灶最大徑線 w4cmT1b1I B2肉眼可見癌灶最大徑線 4 c mT1b2n期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰直下1/3T2n a無宮旁浸潤T2an b后宮旁浸潤T2 b出期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰直下1/3和/或引起腎盂積水或腎T 3無功能m a腫瘤累及陰直下1/3，沒有擴展到骨盆壁T3am b腫瘤擴

7、展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能T3bNA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆bT4W BM1注a.無論從腺上皮或者表面上皮起源的病變， 從上皮的基底膜量起浸潤深度不超過 5 mm。 腫瘤浸潤深度的測量要從上皮一間質(zhì)聯(lián)接處最表層的乳突量起到浸潤的最深處來確定。 無論 是靜脈或淋巴等脈管區(qū)域的浸潤 ，均不影響分期。注b.泡狀水腫不能分為 T4期。宮頸癌治療指南微小浸潤癌只有在宮頸錐切活檢邊緣陰性，或子宮頸切除或全宮切除后才能作出宮頸癌I A i或I A2期的診斷。如果是宮頸上皮瘤樣病變（C I N）ID級宮頸錐切邊緣陽性或浸潤癌，需要再做一次宮頸錐切或者按IB i期處理。，應(yīng)該切除相

8、在確定治療前應(yīng)該做陰道鏡檢查排除相關(guān)的陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN ）。IA 1期 推薦經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。如果同時存在陰道上皮內(nèi)瘤變應(yīng)的陰道段。如果病人有生育要求，可行宮頸錐切，術(shù)后4個月、1 0個月隨訪追蹤宮頸細胞學(xué)抹片。 如果這兩次宮頸細胞學(xué)抹片均陰性，以后每年進行一次宮頸抹片檢查。B級證據(jù)。IA2期IA 2期宮頸癌有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機率，治療方案應(yīng)該包括盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。推薦的治療是改良廣泛子宮切除術(shù)（n型子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。如果沒有淋巴血管區(qū)域浸潤，可以考慮行筋膜外子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。C級證據(jù)。要求保留生育功能者，可選擇：1 大范圍的宮頸錐切活檢，加腹膜外或腹

9、腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。ii廣泛宮頸切除術(shù)，加腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)。隨訪 主要應(yīng)用細胞學(xué)抹片檢查 （Pap smear）隨訪，術(shù)后 4個月和10個月兩次抹片 均正常后，每年一次抹片檢查。浸潤癌初始評估 肉眼可見的病灶應(yīng)該活檢確診。初始評估包括臨床檢查 （必要時在麻醉下進行），陰道鏡檢查排除陰道上皮內(nèi)瘤變。 了解相關(guān)的臨床癥狀，出現(xiàn)與膀胱和直腸有關(guān)的癥狀 ， 可行膀胱鏡或結(jié)腸鏡評估膀胱或直腸情況。X線胸片檢查和腎臟評估 （可包括腎臟B超，IVP,CT或MR I ）是必須的。CT和/或MRI和/或PE T檢查可以了解淋巴結(jié)和全身擴散情況。I Bi和n A期（腫瘤直徑4 c m）早期宮頸癌（I

10、Bi, nA4 cm）采用手術(shù)或放療的預(yù)后均良好。A級證據(jù)。治療的選擇取決于病人能夠獲得什么醫(yī)療資源、腫瘤學(xué)家的參與、病人的年齡和一般身 體健康狀態(tài)。最好進行多學(xué)科會診； 應(yīng)該向病人解釋所有的治療選擇，包括它們的毒性和預(yù)期結(jié)果。合用手術(shù)和放療并發(fā)癥將增加。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，初始治療方案時應(yīng)該避免合用 廣泛手術(shù)和放射治療。A級證據(jù)。手術(shù)治療I Bi和n A期（腫瘤直徑V 4 cm）宮頸癌的標準手術(shù)治療方法是改良廣泛子宮切除術(shù)或 廣泛子宮切除術(shù)（Pive r Rutledge分類n型或出型子宮切除術(shù)）和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。年輕患者可以保留卵巢，如果術(shù)后需要放療，應(yīng)將卵巢懸吊于盆腔之外。在特殊病例

11、，可以行經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)和腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。C級證據(jù)。放射治療I Bi和n A期（腫瘤直徑4 cm）宮頸癌的標準放射治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離 放療，推薦劑量包括盆腔外照射和低劑量比率 （L D R）腔內(nèi)近距離放療為：A點8085 Gy,B 點5 0 55 Gy。盆腔外照射總量應(yīng)該是 4 5 55 Gy，每次1802 0 0 cGy。應(yīng)用高劑量比率 （HDR）的腔內(nèi)近距離放療，劑量應(yīng)該按照相等的生物學(xué)劑量設(shè)置。手術(shù)后輔助治療根治術(shù)后有以下情況者復(fù)發(fā)的危險性增加：淋巴結(jié)陽性、宮旁陽性、手術(shù)切緣陽性。這些病人術(shù)后采用同期放化療 （5FU +順鉗或單用順鉗）比單用放療者，可以改善生

12、存率。A級證據(jù)。復(fù)發(fā)的危險性增加也見于那些沒有淋巴結(jié)受累，但腫瘤為巨塊型、有脈管區(qū)域（CLS）受累和擴展到宮頸間質(zhì)外 1/ 3。術(shù)后輔助性全盆腔外照射比單用手術(shù)治療者可減少局部復(fù)發(fā) 率并改善無瘤生存率（PFS）,對腺癌或腺鱗癌尤有好處。A級證據(jù)。有兩組報道應(yīng)用小范圍的盆腔放療可以達到相似的腫瘤控制并且減少并發(fā)癥；他們設(shè)計的放療范圍可以覆蓋陰道穹隆和宮旁組織，上界位于S 1-2,而不是L5Si。C級證據(jù)。I B2和n A期（腫瘤直徑 4 cm）初始治療措施包括：1）放化療。2）廣泛子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后通常需要加輔助放療。3）新輔助化療（3個療程的以鉗類為基礎(chǔ)的快速輸注化療），隨

13、后進行廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)加或不加術(shù)后輔助放療或放化療。同期放化療最常用的治療是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療，并每周用鉗類藥物化療 1次。放療的推薦劑量是A點8590 Gy, B點5560 Gy。在盆腔外照射期間每周應(yīng)用順鉗40 mg/m2化療。骼總或主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)該考慮擴大放療范圍。目前很少有同期化療和擴大放 療范圍的毒性資料。A級證據(jù)。手術(shù)加輔助放療初始治療選擇廣泛子宮切除術(shù)的好處是可以得到正確的手術(shù)分期，同時切除原發(fā)腫瘤避免腔內(nèi)近距離放療。手術(shù)也可以切除不容易通過放療殺滅的腫大淋巴結(jié)。因為腫瘤巨大，更可能需要輔助放療。廣泛的脈管區(qū)域（CLS）受累和癌癥浸潤至宮頸間質(zhì)

14、外1/3是局部復(fù)發(fā)的高危因素。淋巴結(jié)陰性的高?；颊呖梢圆捎萌枨环暖熁蛐》秶枨环?療。骼總、主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者可以擴大放療范圍，加用或不用化療。C級證據(jù)。新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)隨機試驗數(shù)據(jù)提示在手術(shù)前采用以鉗類為基礎(chǔ)的新輔助化療比初始放療的效果好。目 前沒有得到比較同期放化療與手術(shù)前新輔助化療的療效差別的數(shù)據(jù)。B級證據(jù)。B u enos A i res的研究采用如下化療方案：順伯50 mg/m IV15分鐘，第1天長春新堿1 mg/ m2 IV 第1天博來霉素2 5 m g/m2連續(xù)靜滴 6小時，第1 -3天間隔10天，總3個療程。晚期宮頸癌（包括n 3,出，1&

15、#165;人期）初始治療標準的初始治療是放療，包括盆腔外照射和腔內(nèi)近距離放療聯(lián)合同期化療。A級證據(jù)。IVA期病人癌癥沒有浸潤到盆壁，特別是合并有膀胱陰道痿或直腸陰道痿者，初始治療可選盆腔臟器清除術(shù)。C級證據(jù)。放療劑量和技術(shù)放療劑量和技術(shù)見表 2。放療應(yīng)該給予合適的能量以在第一和第二照射區(qū)產(chǎn)生均勻的劑 量分布（±5%）。如果可能，照射區(qū)腫瘤容量可根據(jù)臨床檢查和CT掃描的結(jié)果而定。范圍應(yīng)該至少包括4個區(qū)域。 腔內(nèi)近距離放療可以給予高或低劑量比率。標準的治療方案是盆腔外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時應(yīng)用以鉗類為基礎(chǔ)的化療。在盆腔外照射期間同時加用順鉗，40mg/m2,每周一次。照射的推薦劑量為

16、A點8590 Gy, B點556 0 Gy。骼總或主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)擴大放療范圍。C級證據(jù)。表2晚期宮頸癌的處理期別B - A分期全麻卜檢查X線胸片腎臟影像學(xué)檢查選擇性腹部或盆腔 CT/MR I ,PET掃描放療技術(shù)A第一照射區(qū)：腫瘤+子宮B 第二照射區(qū)：盆腔淋巴結(jié)和骼總淋巴結(jié)范圍技“<4個區(qū)域外照射的范圍界線A由觸診和CT掃描（如果有）確定的腫瘤邊界+2 cm邊緣BAP范圍側(cè)界:離骨性盆腔邊界2 cm上界:位于L5和S 1之間下界：位于1孔下2cm或低于臨床腫瘤的范圍2cmC 側(cè)界:前：由腫瘤個體化決定后：由腫瘤個體化決定第一照射區(qū)劑量外照射:5 0 Gy/5-6 周+LD R腔

17、內(nèi) A 點30 40 Gy (II B-IVA,354 0 Gy)第二照射區(qū)劑量外照射50 Gy/5周總治療時間：6 7周。同期化療：順鉗40WB期或復(fù)發(fā)疾病mg/m2,盆腔外照射期間每周一次。背景復(fù)發(fā)可能在盆腔、遠處或兩者均有。隨著巨塊型原發(fā)腫瘤的病例增加，單獨盆腔復(fù)發(fā) 或盆腔病灶持續(xù)存在的患者的比例比遠處轉(zhuǎn)移患者有所增加。復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在診斷后 2年內(nèi)，預(yù)后差，大多數(shù)病人死于難以控制的疾病。中位存活期 是7個月。宮頸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀包括疼痛、下肢水腫、胃納下降、陰道流血、惡病質(zhì)以及心 理問題等。有專業(yè)團隊協(xié)作努力是最理想的，專業(yè)團隊應(yīng)該包括婦科腫瘤學(xué)家、放療和化療專家、 姑息治療醫(yī)生、專

18、科護士、心理學(xué)家，可能的話還應(yīng)包括造口師等。減輕疼痛及其他癥狀， 為患者及家人提供全面的支持非常重要。初次治療后復(fù)發(fā)病人的處理治療決策應(yīng)該根據(jù)病人的行為狀態(tài)、復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移的范圍以及初始治療措施來決定。廣泛手術(shù)治療后局部復(fù)發(fā)表3 .手術(shù)后局部復(fù)發(fā)宮頸癌治療指南證據(jù)等級廣泛手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的宮頸癌患者是放療的指征c應(yīng)考慮在放療同時加用 5-Fu和（或）順鉗化療，可能可以改善預(yù)后B在經(jīng)選擇的沒有浸潤到盆壁（特別是有痿管存在）的患者，盆腔臟器清除術(shù)可C以作為一個替代根治性放療及同期化療的選擇。初始手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療選擇初始手術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)的患者可以選擇根治性放療或盆腔臟器清除術(shù)。根治性

19、放療 （土同期化療）可能可以治愈一部分初始手術(shù)后盆腔孤立復(fù)發(fā)病灶的患者。放療劑量和區(qū)域應(yīng)該按照不同疾病范圍而制定。微小病變應(yīng)該給予50 Gy,按18 0cGy分次給予。大塊腫瘤應(yīng)用區(qū)域縮減量64-66 G y。在初始治療失敗，盆腔轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)并且不能夠治愈的情況下，姑息性化療或減輕癥狀是 可行的。順鉗是最有活性的治療宮頸癌單藥。預(yù)期疾病進展或死亡的中位時間是3 7個月。根治性放療后局部復(fù)發(fā)病灶直徑2 cm局限于宮頸者適合作廣泛子宮切除術(shù)。雖然死亡率高，但一些病人可以治愈而且不需要造痿。C級證據(jù)中央型復(fù)發(fā)侵犯膀胱和/或直腸，沒有腹腔內(nèi)或骨盆外擴散的證據(jù)，在盆壁與腫瘤間有可 以切割的空間的患者，是適合作盆腔臟器清除術(shù)的潛在患者。單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛和 輸尿管阻塞三聯(lián)征幾乎總是提示存在不能切除的盆壁浸潤，應(yīng)該