泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療

1、泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療1 體外沖擊波碎石術(shù) ESW LESWMl 可分為沖擊波源發(fā)生器、沖擊波聚集系統(tǒng)、沖擊波耦聯(lián)系統(tǒng)和結(jié)石的定位系統(tǒng)。 目前主要有三種沖擊波發(fā)生源， 即 液電式， 壓 電式和電磁式。 沖擊波聚焦是指發(fā)生器發(fā)生的沖擊波 經(jīng)各種途徑引導(dǎo) 并最終會(huì)聚于某一特定治療點(diǎn)的過程， 不同類型 的發(fā)生器常利用不同 的方式聚焦。 聚焦方式大致分為兩類， 即反 射體和聲學(xué)透視鏡。 沖 擊波耦聯(lián)系統(tǒng)是指能量和能量傳遞的準(zhǔn)確 性，其理想狀態(tài)是沖擊波在 傳遞過程中盡可能少的耗損能量。 焦 點(diǎn)及定位的準(zhǔn)確性有著十分重要 的意義，直接關(guān)系到治療效果， 常用的定位系統(tǒng)有 X 線定位和超聲定 位兩種。各種碎石機(jī)

2、的性能由于其所采用的沖擊波發(fā)生源不同而有 所差異 液電式碎石機(jī)第一代碎石機(jī)有較大的聚焦區(qū)域，中 等的峰值壓力 和可變的發(fā)生器孔徑等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是使用壽命 短，重復(fù)產(chǎn)生的沖擊 波不穩(wěn)定。 壓電式碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是沖擊波發(fā) 生器有較長(zhǎng)的使用壽命， 較少引起患者不適， 可采用各種沖擊波 頻率，壓電式碎石機(jī)有較大的 發(fā)生器孔徑， 治療時(shí)很少引起患者 不適和疼痛， 其缺點(diǎn)是聚焦區(qū)較 小。 盡管傳播到聚焦點(diǎn)的能量較 大，但由于實(shí)際的能量密度小，限制 了碎石效率的提高。電磁式 碎石的沖擊波發(fā)生能量位于液電與壓電碎 石機(jī)之間， 發(fā)生器有較 長(zhǎng)的使用壽命，可連續(xù)使用 100? 200 萬(wàn)次， 低能量聚焦斑范圍 較小

3、，周圍組織損傷少，單位面積壓強(qiáng)大，碎石效果好，目前有 取代液電式和壓電式碎石的趨勢(shì)ESWL勺并發(fā)癥也引起人們的重視，主要有腎損傷、腎包膜下血腫、 繼發(fā)性高血壓、石街形成等，罕見有腹膜后血腫，腸穿 孔，肝被膜下 血腫等。因此不應(yīng)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)行ESW， L 第二次最好在 10 天以后， 第一次沖擊次數(shù)不宜過多， 宜控制在 2 500 次以內(nèi)， 合并有泌尿系統(tǒng)感染的患者應(yīng)控制感染后再行ESW等。2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)1976 年國(guó)外首先應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行腎盂結(jié)石碎石、取石， 并創(chuàng)立 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 但因?yàn)樗槭叭∈O(shè)備落后， 手術(shù)時(shí)間 長(zhǎng)，術(shù)后 結(jié)石殘留發(fā)生率亦較高，不被泌尿外科醫(yī)生廣泛使用。氣壓彈道碎

4、石技術(shù)是 90 年代應(yīng)用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其 原理是將壓縮氣體 產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石子彈體， 以脈腫方式?jīng)_擊 結(jié)石將其擊碎，其能量 轉(zhuǎn)化成機(jī)械能，無(wú)熱效應(yīng)，且沖擊前后振 幅不超過2 mm對(duì)硬性結(jié)石產(chǎn) 生脈沖沖擊到達(dá)碎石效果，但是， 將大塊結(jié)石擊碎后， 只能用取石鉗 鉗取， 增加了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度， 且結(jié)石殘留率較高。瑞士產(chǎn)第三代 EMS 碎石清石系統(tǒng)顯著提高了 經(jīng)皮腎鏡的取石效率， 提高了腎結(jié)石的治療 水平。 它利用強(qiáng)大的 霧化吸附功能將結(jié)石塊直接吸出體外， 克服了 傳統(tǒng)單純彈道碎石 技術(shù)中易出血、結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道經(jīng) 皮腎鏡碎石， 平均手術(shù)時(shí)間 58 分鐘，最短時(shí)間 20 分鐘，

5、最長(zhǎng) 110 分 鐘，這主 要是利用超聲定位方法選擇腎實(shí)質(zhì)穿刺點(diǎn)及經(jīng)皮腎通道的制 作所需時(shí)間較長(zhǎng)所致，真正吸凈結(jié)石只需5? 20 分鐘。經(jīng)皮腎鏡造 痿應(yīng)在超聲或C臂X線定位下根據(jù)結(jié)石位置選擇不同的穿刺徑路，通常在11? 12 肋下腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi)， 對(duì)結(jié) 石未凈者行二期取石， 此時(shí)瘺管已形成， 拔除腎造瘺管后可經(jīng)瘺 道直接插入輸尿管鏡行二期 碎石取石。此外，結(jié)合具體情況，全 部采用超聲定位系統(tǒng)成功完成了 經(jīng)皮腎通道的操作， 防止了放射 線對(duì)醫(yī)生的損害，腎鏡直視下放置雙 J 管。因此他們認(rèn)為，經(jīng)皮 碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石的理想、可靠、 平安、損傷小、出血少 的方法， 隨著技術(shù)水平和熟

6、練程度的提高， 可 使所有腎結(jié)石患者 防止開放手術(shù)。 微穿刺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)發(fā) 展起來(lái)的微創(chuàng) 技術(shù)，此種腎鏡直徑12F，鏡鞘16F。有人認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是 適于較 大結(jié)石，尤其是下盞結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，殘留結(jié)石的 幾率小，但是不適合于大的鑄形結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡治療ESW術(shù)后輸尿管殘留結(jié)石和石街亦取得滿意效果。3 輸尿管鏡下碎石術(shù)自 1977 年國(guó)外等首先報(bào)道將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來(lái)，由 于其 具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，且鏡鞘本身及操 作中的液 壓沖洗，對(duì)結(jié)石引起的輸尿管炎性狹窄具有擴(kuò)展作用，因此得到廣泛的應(yīng)用。 目前輸尿管鏡取石， 已成為治療泌尿系結(jié) 石的重要手段， 尤 其對(duì)于體

7、外沖擊波定位困難或治療失敗， 治療 不徹底， 以及沖擊波 碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石，用輸尿管鏡 取石具有很高的成功率，較其他方法具有明顯的優(yōu)越性。在輸尿 管下段結(jié)石的取石成功率已達(dá)99%。經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎 石術(shù)成功率的上下及并發(fā)癥的多少與 操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有密 切的關(guān)系， 隨著操作者技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累， 碎石的效果明 顯提高且并發(fā)癥大大減少。 輸尿管鏡的置入是 輸尿管鏡下氣壓彈 道碎石治療成功的前提。 輸尿管上段結(jié)石較中下段 結(jié)石的取石成 功率要低， 因?yàn)樯隙屋斈蚬芄芮惠^大， 積水?dāng)U張較明顯， 灌注壓 力高時(shí)易將結(jié)石推入腎盂腎盞而失敗。 結(jié)石停留在輸尿管的時(shí) 間 越短越容易取出

8、， 長(zhǎng)期嵌頓的結(jié)石可造成黏膜水腫， 肉芽組織增 生， 炎性息肉，輸尿管狹窄，結(jié)石包裹，使進(jìn)鏡困難。輸尿管鏡 氣壓彈道 碎石或多或少總會(huì)有些損傷， 輕者黏膜充血水腫， 重者 出血、穿孔， 加上常有些細(xì)小結(jié)石沒有及時(shí)排出及術(shù)前腎積水等 因素，術(shù)后留置引 流管可保持引流通暢，有效減輕術(shù)后發(fā)熱、疼 痛等病癥，對(duì)恢復(fù)腎功 能、防止碎石重新聚集，預(yù)防術(shù)后輸尿管 狹窄及排凈結(jié)石亦有重要作 用。 實(shí)踐證明， 熟練運(yùn)用經(jīng)尿道輸尿 管鏡氣壓彈道碎石是平安有效 的，患者損傷小，恢復(fù)快，是治療 輸尿管中下段結(jié)石的首選方法，對(duì) 于輸尿管上段結(jié)石配合 ESWL亦可到達(dá)滿意的療效，值得推廣。4 后腹腔鏡下泌尿系結(jié)石的治療

9、近年來(lái)，微創(chuàng)外科有了飛速的發(fā) 展。在泌尿外科領(lǐng)域，從文 獻(xiàn)報(bào)道看，腹腔鏡手術(shù)幾乎覆蓋了從腎上 腺到前列腺的常見手 術(shù)。在泌尿系結(jié)石的治療中，報(bào)道有腹腔鏡下輸 尿管切開取石， 腎盂切開取石， 腎盂切開取石并腎盂成形等。 手術(shù) 適應(yīng)證選擇隨著ESW應(yīng)用及URL經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管結(jié)石開放性 手術(shù)取石 的比率明顯減少。 然而對(duì)于那些堅(jiān)硬、 較大和梗阻的結(jié) 石以及微創(chuàng) 手術(shù)取石失敗的輸尿管結(jié)石，需行開放手術(shù)取石者，后腹腔鏡輸尿管切開取石是一種理想的選擇與開放手術(shù)取石比 較，后腹腔鏡輸尿管切開取石明顯具有失血量小、傷口疼痛輕、術(shù)后進(jìn)食早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)正確認(rèn)識(shí)ESWLUR和后腹腔鏡切開取石

10、對(duì)患者治療的利弊。 后腹腔鏡輸尿管切開取石的 絕對(duì) 適應(yīng)證為：1 ESW或URL以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸 尿管結(jié)石；2 輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)者。 相對(duì)適應(yīng)證：結(jié)石直 徑 2 cm、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過長(zhǎng)，有炎 性息肉包裹者。 由于目前 鈥激光的應(yīng)用， 極大地提高了碎石效果 和肉芽去除能力，拓展了 URL 治療輸尿管結(jié)石的范圍。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中快速準(zhǔn)確找到結(jié)石段輸尿管 是加快 手術(shù)進(jìn)程、 減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的重要保證。 從髂血管 輸尿管連 接處著手，易于識(shí)別，且不易損傷腰部小血管。在行輸 尿管上段結(jié)石 時(shí)，先切開 Gerota 筋膜，直接在腎門至腎下極水 平別離出擴(kuò)張的腎 盂和輸尿管， 以Babcock鉗固定輸尿管防止結(jié) 石上移，結(jié)合KUB向 下游離出結(jié)石段輸尿管。 王杭等在應(yīng)用解剖 學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)， 腰大肌 是后腹膜腔間隙重要的解剖學(xué)標(biāo)志， 明確 各臟器和腰大肌的關(guān)系對(duì)手