外科常見診療技術(shù)操作規(guī)范

1、創(chuàng)作編號(hào):BG7531400019813488897SX 創(chuàng)作者:別如克*目錄一、換藥術(shù)2二、拆線7三、j青倉(cāng)I術(shù)9四、急救止血法11五、腹膜腔穿刺術(shù)13六、胃插管術(shù)14七、氣管切開術(shù)16八、胃腸減壓術(shù)19九、清創(chuàng)縫合術(shù)20十、胸腔閉式引流術(shù)24H-一、骨牽引28十二、皮牽引29十三、石膏固定30十四、小夾板的制作和應(yīng)用32十五、外固定架技術(shù)35十六、內(nèi)固定技術(shù)37十七、關(guān)節(jié)穿刺及引流39十八、局部注射療法41一、換藥術(shù)【適應(yīng)癥】1手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、感染。2術(shù)后復(fù)查、引流管、造痿口?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1 換藥前應(yīng)事先了解傷口情況，以便按傷口情況準(zhǔn) 備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等。2與患兒及家屬談話，做

2、好各種解釋工作。爭(zhēng)取病 人及家長(zhǎng)配合。3準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還 要準(zhǔn)備引流條（管）、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、 繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4洗手、戴帽子、口罩?！静僮鞣椒俺绦颉? 病人采取舒適的臥位或坐位，為保護(hù)隱私可用屏 風(fēng)遮擋。暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。常規(guī)消毒皮膚， 戴無菌手套。2用手取外層敷料固定物，使用消毒銀子揭去內(nèi)層 敷料，揭取方向與傷口縱向一致。如分泌物干結(jié)粘著敷 料，可用生理鹽水或3%雙氧水濕潤(rùn)后再揭下。3觀察傷口周圍皮膚、肉芽組織生長(zhǎng)及傷口情況。 如傷口創(chuàng)面岀現(xiàn)感染或疑似感染分泌物時(shí)，應(yīng)及時(shí)送檢 做微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。4. 根據(jù)傷口、創(chuàng)而情況選擇不

3、同的敷料和換藥的溶 液進(jìn)行相應(yīng)處理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒，污染 傷口應(yīng)由外向內(nèi)消毒2遍，范圍215cm。有壞死組織或 異物的應(yīng)進(jìn)行清理。清理后再消毒2遍。5. 創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。 創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時(shí)用引流物, 若膠布不易固定時(shí)須用繃帶或頭套包扎。6. 協(xié)助患者整理衣物。7分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污 物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾 混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物 與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊 等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。8摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)

4、生?！拘g(shù)后處理】告知注意事項(xiàng)：1 術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3-5天后第一次 換藥。2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次。4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞痿等，應(yīng)根據(jù)引流 量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。5橡皮管引流傷口 2-3天換藥，引流3-7天更換或 拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 在換藥過程中兩把換藥銀要保持其中一把始終 處于相對(duì)的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。用兩 把銀子操作，一把銀子接觸傷口，另一把接觸敷料。2在整個(gè)換藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手 衛(wèi)生規(guī)范。按清潔一污染一感染一隔離傷口依次進(jìn)行， 氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷 口，必須嚴(yán)

5、格執(zhí)行床邊隔離制度。3給不同的患者之間換藥要進(jìn)行手衛(wèi)生，給感染傷 口換藥后，應(yīng)認(rèn)真洗手，然后方可給另一患者換藥。4. 換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消毒液是否在有效期內(nèi)， 包裝是否完整，污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒內(nèi)或 有菌的彎盤，不得隨便亂丟。5. 傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、 結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨等，并核對(duì)引流 物的數(shù)目是否正確。換藥動(dòng)作必須輕柔，注意保護(hù)健康 的肉芽組織及上皮。附：縫合傷口的換藥1. 無引流的縫合傷口多為無菌傷口，常于術(shù)后3天左右檢查傷口，注意 觀察有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮下或深部化膿；有無 積液、積血，必要時(shí)試行穿刺抽液。(1) 無菌縫合傷口：用

6、1%碘伏或70%酒精棉球消毒 縫合之切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍, 然后覆蓋46層無菌紗布。創(chuàng)作編號(hào):BG7531400019813488897SX 創(chuàng)作者(2) 切口縫線反應(yīng)：術(shù)后23天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有 輕度水腫，針眼.周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大, 這是一種生理反應(yīng)。(3) 針眼膿腫：為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有 膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對(duì)較小的膿腫，可先用無菌 躡子弄破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和 酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提前拆除此針縫 線。(4) 傷口感染或化膿：局部腫脹，皮膚明顯水腫并有 壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側(cè)針眼，甚至有波動(dòng) 感

7、出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽膿，或用探針由縫線處插入 檢查。確診為傷口化膿后，應(yīng)即盡早部分或全部拆除縫 線；有膿液時(shí)將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線 頭等)；清洗后放置合適的引流物，若傷口擴(kuò)開后分泌物 不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶 形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；伴有全身癥狀者, 可適當(dāng)使用抗生素，配合局部理療或熱敷。(5) 疑有創(chuàng)口積血、積液時(shí)，可用針頭由周圍正常皮 膚處穿刺，針尖潛入積血、積液處抽吸；或用探針、躡 子由創(chuàng)口縫合處插入，稍加分離而引流，并置入引流條， 換藥至創(chuàng)口愈合。2. 放置引流的縫合傷口手術(shù)后縫合傷口放置的引流物多為橡皮片或橡皮 管，前者多在術(shù)后24

8、48小時(shí)取出，可在拔除橡皮片時(shí) 換藥；后者可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個(gè) 形或弧形缺口，包繞引流管的根部。若在此之前有過多滲出液，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。二、拆線【適應(yīng)證】1 無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆 線時(shí)間，切口愈合良好者。面頸部45日拆線；下腹部、 會(huì)陰部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79 H； 四肢1012日，近關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)一些，減張縫線14日 方可拆線。2傷口術(shù)后有紅、腫、熱、癇等明顯感染者，應(yīng)提 前拆線。【禁忌證】遇有下列情況，應(yīng)延遲拆線：1新生兒及嚴(yán)重貧血、消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良者。2. 嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3有劇烈咳嗽，哭鬧，腹脹時(shí)，胸、腹部切口

9、應(yīng)延 遲拆線?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1 拆線前應(yīng)事先了解傷口情況，以便按傷口情況準(zhǔn) 備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等。2與患兒及家屬談話，做好各種解釋工作。爭(zhēng)取病人及家長(zhǎng)配合。3準(zhǔn)備換藥包、有時(shí)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，還 要準(zhǔn)備凡士林紗布、無菌剪刀、探針和必須的外用藥、 繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。4洗手、戴帽子、口罩。【操作方法及程序】1. 取下切口上的敷料，用碘酊及酒精由切口向周圍 消毒皮膚2遍。2用銀子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉岀針眼 之外少許，緊貼皮膚用剪刀剪斷，以銀子向剪線側(cè)拉出 縫線（見圖）。3再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。12圖5-1科拆線4創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。

10、創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時(shí)用引流物, 若膠布不易固定時(shí)須用繃帶或頭套包扎。5.協(xié)助患者整理衣物。6分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污 物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾 混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物 與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊 等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。7摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法 進(jìn)行手衛(wèi)生【術(shù)后處理】1告知避免劇烈活動(dòng)、濕水、抓撓以防傷口開裂。2.3日后去除敷料，觀察愈合情況決定是否繼續(xù)換 藥。【注意事項(xiàng)】1. 在整個(gè)換藥過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手 衛(wèi)生規(guī)范。2. 換藥時(shí)應(yīng)查看各種敷料、消

11、毒液是否在有效期 內(nèi)，包裝是否完整，污染的敷料應(yīng)立即放在醫(yī)療廢物筒 內(nèi)或有菌的彎盤，不得隨意亂丟。三、清創(chuàng)術(shù)【適用范圍】臨床上對(duì)污染傷口，而非清潔傷口，感染傷口時(shí)啟 動(dòng)本規(guī)程?！静僮饕?guī)程】1、清洗去污。2、用無菌紗布覆蓋傷口。3、剪去毛發(fā)，除去污垢油膩，清洗傷口周圍皮膚。4、無菌鹽水沖洗傷口，取出表淺血凝塊和異物。5、清理傷口。6、施行麻醉、消毒皮膚和覆蓋手術(shù)單，換手套、穿 衣。7、檢查傷口、清除血凝塊和異物。8、切除失去活力組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（皮膚、 皮組織、肌肉等）。9、處理深部傷口10、用無菌鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗。11、縫合傷口12、更換于術(shù)單，器械和于術(shù)者于套。13、傷口內(nèi)徹底止

12、血。14、按組織層次縫合創(chuàng)緣。15、污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流或延期縫合皮 膚。【適用范圍】1、臨床上對(duì)周圍血管傷引起致命性失血者啟動(dòng)本規(guī) 程。2、對(duì)需要施行斷肢（指）再植者不用止血帶?！静僮饕?guī)程】1、手壓法：用手指，手掌或拳頭壓迫部以上的動(dòng)脈 干減少出血，壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈經(jīng)路上，壓 向骨胳方能有效，例如：上肢指壓肱動(dòng)脈；下肢壓迫股 動(dòng)脈。2、加壓包扎止血法：用于四肢臨時(shí)性止血，用急救 包或厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力以能 適度地止血而不影響傷肢循環(huán)為度，四肢的動(dòng)脈或靜脈 岀血，大多數(shù)可以有效。3、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止 時(shí)，如無合并骨折或脫位，立即

13、強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)， 可以控制出血，如現(xiàn)場(chǎng)距醫(yī)院不遠(yuǎn)，可用繃布固定上述 體位迅速后送。4、填塞止血法：腹股溝和腋窩等部位出血，由于血 管位置深在，加壓包扎和止血帶不便使用，適用填塞法 止血，即用無菌紗布填塞傷口，外加包扎固定。創(chuàng)作編號(hào):BG7531400019813488897SX 創(chuàng)作者5、止血帶法（充氣止血帶、橡皮管止血帶、彈性橡 皮管、休克褲等）。 止血帶纏扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為 臂上1/3下肢為股中、下1/3交界處，但上臂中、下1/3 部扎止血帶容易損傷撓神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)，因此目前常 把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位。 止血帶的壓力：以阻斷動(dòng)脈血流為度，使用充氣 止血帶時(shí)

14、，在成年人上肢一般維持壓力約300mmHg,下 肢約500mmHg比較適宜。 上止血帶維持時(shí)間：原則上應(yīng)盡量縮短止血帶的 使用時(shí)間，以1小時(shí)為宜，氣候寒冷肢體溫度較低時(shí)， 時(shí)間可以稍長(zhǎng)。一般可以維持4-5小時(shí)，應(yīng)注明上止血 帶的時(shí)間，后送或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡快地在2-3小時(shí)內(nèi)到達(dá)目 的地。 止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的 止血手段后，在密切觀察，方可放松止血帶。五、腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或 抽液作化驗(yàn)和病理檢查。2. 大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩 解癥狀。3 行人工氣腹作為診斷和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1. 嚴(yán)重腸脹氣

15、。2. 妊娠。3. 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4. 躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆?！静僮鳌?. 囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2. 取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。3. 穿刺點(diǎn)的選擇：(1) 臍和骼前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為 穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。(2) 臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方lcm,偏左和右1 1. 5cm 處。(3) 若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4. 常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾， 并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。5. 作診斷性抽液時(shí)，可用1718號(hào)長(zhǎng)針頭連接注 射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直

16、刺入腹 腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋 上無菌紗布，用膠布固定。6. 腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷, 可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿 刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml 無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng) 液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使 腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液 體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布, 用膠布固定。7. 腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的 消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上 斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳

17、膠管 放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過 3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消 毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。六、胃插管術(shù)【適應(yīng)證】1. 胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。2. 頓劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。3. 昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。4. 口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。5. 胃液檢查?！窘勺C】1. 嚴(yán)重的食道靜脈曲張。2. 腐蝕性胃炎。3. 鼻腔阻塞。4. 食管或賁門狹窄或梗阻。5. 嚴(yán)重呼吸困難?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn) 行。2. 器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或銀子、10ml 注射器、紗布、治療巾、

18、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及 聽診器。3. 檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。4. 插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè) 鼻孔插管。【操1. 病人取坐位或臥位。2. 用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管， 右手持錫子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉 部（1416cm）,囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將畀管送下, 插入深度為4555cm （相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度）， 然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3. 檢查胃管是否在胃內(nèi)：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。（2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管己插入胃內(nèi)。（3）將胃管末端置

19、于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若岀現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4. 證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好, 用夾子夾住，置病人枕旁備用。七、氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止, 需行人工呼吸。163. 某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操 作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開過 程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管，或氣管切開前先插管， 以免術(shù)中出現(xiàn)意外。2. 器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤(碘酒、 酒精、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因)、吸引

20、器、橡皮 導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。【操作】1. 體位:(1) 患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸 直并保持正中位，使氣管向前突出。(2) 不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需 墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將 頭稍前屈，作切口后再后仰。2. 術(shù)野常規(guī)消毒。3. 2%利多卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣 至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可 注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予 麻醉。4. 切口：術(shù)者用左于拇指，中指固定喉部，食指按 喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸 前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。5. 分離氣管前軟組織，用

21、止血鉗自白線處分離兩側(cè) 胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴 露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲 狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與 氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽 部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣 管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中， 且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。6 確認(rèn)氣管：(1) 視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。(2) 觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。創(chuàng)作編號(hào) BG7531400019813488897SX 創(chuàng)作者：別如克*(3) 穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。7. 切開氣

22、管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0. 5ml,以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第2 3環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以 免損傷氣管后壁及食道壁。8. 插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中 彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入 內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸 引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。9. 切口處理：(1) 分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其 是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。(2) 仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處 理。(3) 固定氣管套管，系帶打死結(jié)。(4) 皮膚切口中端縫合12針。(5) 正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套

23、管底板下， 以保護(hù)傷口。10. 術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、 縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。八、胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1. 急性胃擴(kuò)張。2. 胃、十二指腸穿孔。3. 腹部較大型手術(shù)后。4. 機(jī)械性及麻痹性腸梗阻?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如 無上述裝置，可用注射器代替。3. 其它用具同“胃插管術(shù)”。【操作】1. 病人取坐位或臥位。2. 按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。3. 將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低 壓抽吸。九、清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口； 8小時(shí)以上無明顯感染的 傷口，傷員

24、一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi) 仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將 傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn) 后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2. 如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四 肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié) 助診斷。3. 應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4. 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5. 注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U,重者用3000Uo【麻醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢 可用硬膜外麻醉，

25、較小較淺的傷口可使用局麻，較大及 復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。【手術(shù)步驟】1 清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1) 清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或 乙瞇擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子, 洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒 皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷 洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。21(2) 清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水 沖洗傷口，用消毒錫子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、 血凝塊和異物。2 清理傷口：(1) 施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚, 鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅

26、液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。(2) 對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除 0.20. 5cm,切面止血，消除血凝塊和異物。切除失 活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織 等)，并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。(3) 對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌 肉切面不出血，或用錫子夾銀不收縮者表示己壞死)， 但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切 開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán) 較好的組織。(4) 如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。己 與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。(5) 淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋， 變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入

27、口處清理深 部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。(6) 傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗 夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污 染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶?部止血?jiǎng)?. 修復(fù)傷口：(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染 程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延 期縫合。未超過12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷 口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無感染或水腫時(shí)，再縫合。(2)頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng),只要無明顯感染

28、，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫合。(3) 縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修 整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié) 腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹 底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1. 傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生 理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。2. 徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保 留存活的組織。3. 避免張力太大，以免造成缺血或壞死。【術(shù)后處理】1. 根據(jù)全身情況輸液或輸血。2. 合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3. 注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)

29、同時(shí) 肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4. 抬高患肢，促使血液回流。5. 注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有 無岀血等。6. 一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)拔 除傷口引流條。7. 傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原 因，進(jìn)行處理。8. 定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。十、胸腔閉式引流術(shù)【適應(yīng)證】1. 中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。2. 氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3血胸（中等量以上）、乳糜胸。4. 急性膿胸或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液、支氣管胸膜痿5. 開胸術(shù)后?！窘勺C】1 凝血功能障礙或有出血傾向者。2. 惡性胸腔積液，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電 解質(zhì)丟失者。【操作方

30、法及程序】1. 術(shù)前準(zhǔn)備（1）認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、 CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限 性或包裹性積液的引流。（2）準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，單純氣胸可選用口 徑較細(xì)的引流管；引流液體一般選用外徑約0. 8cni透明塑料管或硅膠 管。也可選用商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封 瓶。（3）張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。（4）向家屬及患者詳細(xì)說明，取得患者配合和家屬 理解2. 麻醉與體位（1）麻醉：1%2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn) 麻醉，包括皮膚、皮下、肌層以及肋骨骨膜，麻醉至壁 層胸膜后，再稍進(jìn)針并行試驗(yàn)性穿刺，待抽岀液體或氣 體后即可確診。創(chuàng)作編號(hào):BG753140001

31、9813488897SX 創(chuàng)作者：別如克*(2)體位：半臥位。氣胸引流穿刺點(diǎn)選在第2肋間 鎖骨中線；胸腔積液引流穿刺點(diǎn)選在第78肋間腋中 線附近；局限性積液須依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。3. 手術(shù)步驟(1) 沿肋間做23cni的切口，用2把彎血管鉗交 替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁胸膜進(jìn)入胸腔。 此時(shí)有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴 岀。(2) 用止血鉗撐開、擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿 長(zhǎng)軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入 胸腔，其側(cè)孔應(yīng)進(jìn)入胸內(nèi)3-5cm左右。引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水 柱波動(dòng)是否良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位置。(3) 縫合皮膚，固定引流

32、管，同時(shí)檢查各接口是否牢固，避免漏氣。(4) 也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種，一 種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插 入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)；另一種 為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入 引流管。(5) 如須經(jīng)肋床置管引流，切口應(yīng)定在膿腔底部。 沿肋骨做切口長(zhǎng)57cm,切開胸壁肌肉顯露肋骨，切開 骨膜，剪除一段23cni長(zhǎng)的肋骨。經(jīng)肋床切開膿腔，吸 出膿液，分開粘連，安放一根較粗的閉式引流管。23 周如膿腔仍未閉合，可將引流管剪斷改為開放引流?！咀⒁馐马?xiàng)】常見的并發(fā)癥如下。1. 引流不暢或皮下氣腫多由于插管的深度不夠或固 定不牢致使引流管或其側(cè)

33、孔位于胸壁軟組織中。引流管 連接不牢大量漏氣也可造成皮下氣腫。2. 出血多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所 致。3胸腔感染多由于長(zhǎng)時(shí)間留置引流管、引流不充分 或切口處污染均可引起。4. 復(fù)張性肺水腫多發(fā)生于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，十一、骨牽引一、穿針原則1、術(shù)前征得患者同意，簽手術(shù)知情同意書；2、熟悉穿針部位的血管神經(jīng)走行。原則是在重要 結(jié)構(gòu)的一側(cè)穿針，以避免損傷這些重要的結(jié)果。3、遵循無菌操作的技術(shù)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。4、麻醉 以1 %利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉皮膚，但 要告知病人完全將骨膜阻滯是困難的，在操作中可能會(huì) 有疼痛。5、皮膚切口穿針前，應(yīng)用小尖刀片預(yù)先做一小 切口，再行穿針，針眼處每日以酒

34、精消毒，可減少針道 的感染。6、盡量用手搖鉆而不用動(dòng)力鉆，以避免高溫高熱 造成骨壞死。7、穿刺針最好位于干肪端避免損傷肪板，理想 的穿刺針是只穿過皮膚、皮下和骨骼，避開肌肉和肌腱。8、不要破壞骨折血腫 以免人為將閉合骨折變?yōu)?開放狀態(tài)。9、不要穿入關(guān)節(jié) 否則會(huì)造成化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā) 生。1 0、其它 如在穿刺過程中針不要彎曲；要選擇 合適的牽引弓；牽引的力線要與骨折的縱軸一致；要注 意牽引重量，不要過牽；隨時(shí)給予X線檢查。二、常用部位骨牽引1、脛骨結(jié)節(jié) 脛骨結(jié)節(jié)向后一橫指，在其平面下 部，由外向內(nèi)穿針。2、跟骨 外踝頂點(diǎn)下2 cm,再向后2 cm或內(nèi)踝頂 點(diǎn)下3 cm,由內(nèi)向外穿針。3、股骨下端

35、 離骨上緣2 cm或內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2橫 指處，由內(nèi)向外穿針。4、尺骨鷹嘴 由鷹嘴尖端向遠(yuǎn)端15橫指處，由 內(nèi)向外穿針。5、指骨指骨遠(yuǎn)節(jié)基底遠(yuǎn)側(cè)。6、顱骨雙側(cè)外耳道經(jīng)頂部的連線與兩眉弓外緣 向枕部劃線的交點(diǎn)。十二、皮牽引一、牽引機(jī)制將膠布和皮膚之間的摩擦力通過淺筋膜、深筋膜及 肌間隔等傳導(dǎo)到骨骼上。二、牽引方法膠布寬度為肢體最細(xì)周徑的一半，上端在骨折部位, 下端超過肢體遠(yuǎn)端1 o cmo也有特制的泡沫塑料帶牽引o三、注意事項(xiàng)1、適用于兒童、老人或作為一種最初的、暫時(shí)的 治療手段；2、仔細(xì)檢查牽引處皮膚，祛除污物；3、保護(hù)骨突起部位，避免膠布粘貼骨突起；4、最大牽引重量一般為5 kg,具體因人而異；

36、5、抬高患肢，防止水腫；6、每天檢查肢體長(zhǎng)度，調(diào)整牽引力度。五、常用皮牽引1、上肢皮牽引；2、下肢皮牽引。十三、石膏固定一、適應(yīng)證1、用于骨折，脫位，韌帶損傷和關(guān)節(jié)感染性疾病, 用來緩解疼痛，促進(jìn)愈合；2、用于穩(wěn)定脊柱和下肢骨折，早期活動(dòng)；3、用來穩(wěn)定固定關(guān)節(jié)，改善功能，比如撓神經(jīng)損 傷引起的腕下垂等；4、矯正畸形。比如用于畸形足和關(guān)節(jié)攣縮的治療;5、預(yù)防畸形，用于神經(jīng)肌肉不平衡和脊柱側(cè)凸患者。二、原則石膏固定的原則有二：1、三點(diǎn)固定原則 術(shù)者在肢體的兩端用力塑形， 第三個(gè)點(diǎn)則位于石膏定點(diǎn)的對(duì)側(cè)。骨膜和其它軟組織一 般要求位于石膏夾板的凸側(cè)來增加石膏的穩(wěn)定性。2、水壓原則 如果一桶水放在一個(gè)堅(jiān)

37、硬的容器里, 容器可克服水自身的重力而保持水的高度不變。在脛骨 骨折時(shí)，如果石膏強(qiáng)度足夠的話，那么在復(fù)位固定后， 利用水壓原則，長(zhǎng)度就不會(huì)丟失。三、注意事項(xiàng)1、內(nèi)置薄層襯墊，保護(hù)骨突起部位；2、水溫適宜，以2 5-30 °C最佳；3、待氣泡完全停止排逸再排水，手握石膏繃帶兩 端向中間擠壓，減少石膏丟失；4、石膏繃帶貼著肢體向前推纏，邊纏邊抹，松緊 適宜；5、100°90°方法：如果欲將關(guān)節(jié)固定于90° 屈曲位，則綁纏石膏時(shí)應(yīng)屈曲100° ,塑形前將其恢復(fù) 至 90° ；6、石膏厚度根據(jù)石膏繃帶質(zhì)量和性能而定，應(yīng)掌 握厚薄適宜；7、石膏

38、固定應(yīng)包括鄰近上下關(guān)節(jié)，避免過長(zhǎng)或過 短；如脛骨骨折后石膏固定，應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)；8、留出肢體末端觀察血液循環(huán)；9、一般固定關(guān)節(jié)于功能位，個(gè)別骨折為了防止復(fù) 位后再移位，需要將關(guān)節(jié)固定于非功能位，但在兩周左 右初步愈合后，需要及早改為功能位固定；10、石膏固定完畢，需在石膏上注明骨折情況和固 定日期；11、交代患者注意事項(xiàng)，患肢抬高，鍛煉未固定的 關(guān)節(jié)、肌肉功能。如出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木或感覺 異常，及時(shí)就診。十四、小夾板的制作和應(yīng)用to一、夾板夾板是局部外固定的主要用具。應(yīng)具備以下三種性 能：（1）塑性：夾板可彎曲成各種形狀，一適應(yīng)肢體各部 外形，符合肢體的生理弧度。韌性：能有足夠的支持 力，

39、承擔(dān)得起肢體的重力，起到外固定的支架作用，不 致彎曲、劈裂和折斷。彈性：能適應(yīng)肢體肌肉收縮和舒張所產(chǎn)生的肢體內(nèi)部壓力的變化。并由此通過夾板的 彈性將力量作用于骨折端，發(fā)揮持續(xù)復(fù)位作用。二、夾板的材料與制作夾板的材料以就地取材為宜，凡具有以上三種性能 者均可應(yīng)用。在我處以地產(chǎn)柳木為材料。根據(jù)各部位骨 折所用夾板的規(guī)格要求，制作出大小合適之夾板，拋光 打圓塑形，內(nèi)粘氈墊，外套步套，備用。三、紙壓墊選用質(zhì)地柔韌的毛頭紙折疊而成。能維持一定體形, 又有一定的支持力，能吸水，可散熱，對(duì)皮膚無刺激作 用。常用的有以下9種形狀：1、平墊：適用于肢體平坦的部位，多用于骨干部。2、塔形墊：適用于關(guān)節(jié)凹陷處，如肘

40、、踝關(guān)節(jié)。3、梯形墊：適用于肢體斜坡處，如肘后部、族踝 部。4、高低墊：適用于鎖骨或復(fù)位后固定不穩(wěn)的撓、 尺骨。5、抱骨墊：呈半月狀，用于離骨骨折。6、葫蘆墊：適用于撓骨頭脫位時(shí)。7、橫墊：用于橈骨下端骨折。8、合骨墊：用于下尺撓關(guān)節(jié)分離時(shí)。9、分骨墊：用于前臂撓尺骨骨折等。四、布帶創(chuàng)作編號(hào):BG7531400019813488897SX 創(chuàng)作者：別如克*寬1 . 52 cm,用雙層白布或46層繃帶縫成， 大腿用寬厚布帶，上肢用窄薄布帶。五、應(yīng)用在手法復(fù)位骨折后，按下列步驟行夾板固定：1、外敷或貼消腫止痛膏藥，再以繃帶均勻纏繞患 肢，切勿加壓；2、放置紙墊：將選好的紙墊，準(zhǔn)確地放在骨折的 適當(dāng)

41、部位，正確運(yùn)用各種類型的紙壓墊，并按兩點(diǎn)加壓, 三點(diǎn)加壓，錯(cuò)對(duì)加壓等方法作用于骨折端。3、安放夾板：按照各部位的具體要求，依次安放 選好的夾板，由助手扶托固定。4、捆綁布帶：夾板外纏繃帶后以四條布帶捆綁夾 板。近側(cè)端一道留在最后。捆綁時(shí)先將布帶雙折對(duì)齊， 平均用力纏繞兩周。檢查布帶的松緊度，要求布帶在捆 緊后能不費(fèi)力地在夾板上下移動(dòng)1 cm為宜。六、固定后病人的護(hù)理：搬送病人：夾板固定后要防止因肢體重量而致骨 折移位。抬高患肢，觀察肢體血運(yùn)：注意肢體顏色、溫度、 感覺及腫脹程度，如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降， 顏色發(fā)青，知覺麻木，伸屈活動(dòng)障礙且伴發(fā)劇痛者應(yīng)即 使處理，否則，肢體有發(fā)生缺血性攣

42、縮的危險(xiǎn)。調(diào)整布帶：一般在復(fù)位四日內(nèi)，患肢腫脹有加重 趨勢(shì)，應(yīng)每日將布帶放松一點(diǎn)，保持1CH1左右的正常移 動(dòng)度。以后肢體腫脹漸輕，布帶會(huì)變松，應(yīng)每日捆緊一 點(diǎn)。兩周后腫脹消退，夾板固定趨向平穩(wěn)。復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折，最初一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查X線片, 如骨折有變位或紙壓墊及夾板有移位，應(yīng)即使調(diào)整。兩周后骨折處已有纖維連接，應(yīng)每周門診復(fù)查一 次，直至骨折臨床愈合。及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能活動(dòng)，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。骨折臨床愈合日期即為解除外固定日期。十五、外固定架技術(shù)一、定義將骨折的遠(yuǎn)近兩端用骨針或釘穿過，在皮膚外將穿 過骨折兩端的骨針固定在外固定架上，從而達(dá)到使骨折 對(duì)位和固定的目的，即為外固定架技術(shù)。二、作用

43、1、能保持骨折端的良好對(duì)位；2、可牽開骨折兩端以延長(zhǎng)肢體；3、可利用加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折愈合；4、可以糾正早期的成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形。三、適應(yīng)證1、開放性骨折及開放性骨折病人的轉(zhuǎn)送，方便傷 口處理；2、治療骨不連；3、肢體延長(zhǎng)術(shù)；4、多段骨折；5、不穩(wěn)定的粉碎骨折；6、關(guān)節(jié)融合術(shù)。四、種類1、單邊式半針外固定架；2、雙邊式骨外固定架；3、四邊式骨外固定架；4、半環(huán)、全環(huán)與三角式骨外固定架。五、使用方法1、熟悉解剖，避免損傷重要血管與神經(jīng)；2、嚴(yán)格無菌操作，針口處應(yīng)用酒精敷料包扎；3、慎選穿針的粗細(xì)及穿針部位，不能離骨折端太 近或太遠(yuǎn)；4、穿針在局麻下進(jìn)行，穿針時(shí)宜使用慢速鉆進(jìn)針;5、應(yīng)每天檢查外固

44、定架連接部位有無松動(dòng)以及針 眼處有無感染；6、根據(jù)骨折情況，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。十六、內(nèi)固定技術(shù)內(nèi)固定技術(shù)在骨科應(yīng)用廣泛，主要用于治療各種四 肢、骨盆及脊柱疾患的前后路內(nèi)固定。一、骨折常用內(nèi)固定物的種類及適應(yīng)癥1、螺釘種類：包括：普通螺釘；加壓螺釘；生物 可吸收螺釘。適應(yīng)癥：常與接骨板聯(lián)合應(yīng)用，固定各種骨折、 少數(shù)情況下，單獨(dú)應(yīng)用就能達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的，獲得滿意的效果，如內(nèi)踝撕脫骨折、肱骨內(nèi)繰骨折等。2、接骨板種類：普通接骨板，種類較多，多為鉆銘合金 制成；加壓接骨板。適應(yīng)癥：根據(jù)骨折的部位、程度、形態(tài)等不同的 情況，選擇合適的接骨板進(jìn)行固定。骨折線的兩端應(yīng)分 別以24枚螺釘固定，且應(yīng)離開粉碎性的骨折線，螺 釘必須穿過兩側(cè)的骨皮質(zhì)。3、