類風濕關節(jié)炎浙江大學

1、風濕性疾病概論（Rheumatic Diseases, RD）內(nèi)科學問題 什么是風濕性疾??？ 都包括那些疾??？如何分類？ 病因與相關病理表現(xiàn)？ 主要臨床表現(xiàn)有哪些？ 如何診斷？實驗室及輔助檢查都有那些？ 如何治療？ 預后如何？ 風濕（Rheumatism）：Rheuma一詞最早在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意，在醫(yī)學上通常指關節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。 風濕性疾?。≧heumatic diseases，RD）：簡稱風濕病，是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等結構的一大組疾病。 結締組織病(Connective tissue diseas

2、e, CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病。是風濕性疾病的一大類，與風濕性疾病不是同等的概念。膠原性疾病是CTD的舊稱，現(xiàn)已廢止不用。 自身免疫性疾?。ˋutoimmune disease，AID ）：一般是指由于機體的免疫調(diào)控機制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。分器官特異性和器官非特異性兩大類。不少風濕性疾病是自身免疫性疾病，但有些風濕性疾病與自身免疫無明顯關系。自身免疫性疾病(Autoimmune Diseases)非器官特異性器官特異性 CTD:SLE/RA/Vasculitis 脊柱炎相關疾病風

3、濕性疾病： 腫瘤免疫相關性風濕 結節(jié)病 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性肝病多發(fā)性硬化.風濕性疾病的分類（ACR.1993) 彌漫性結締組織病 與脊柱相關的關節(jié)炎 骨關節(jié)炎 感染所致風濕性綜合征 伴有風濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病 與腫瘤相關 神經(jīng)血管病 骨與軟骨疾病 關節(jié)外疾病 其他有關節(jié)表現(xiàn)的疾病共十大類，一百余種！彌漫性結締組織病 類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 炎性肌病 混合性結締組織病 系統(tǒng)性硬化癥共同點？血清陰性脊柱關節(jié)病主要病種有強直性脊柱炎（AS）反應性關節(jié)炎:Reiters 綜合征銀屑病性關節(jié)炎炎癥腸病性關節(jié)炎未分化脊柱關節(jié)病臨床中最為常見的風濕性疾病 彌漫性結締組織病：

4、 RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清陰性脊柱關節(jié)病:AS/ReA/PsA 骨關節(jié)炎:OA 晶體性關節(jié)炎:Gout風濕病的流行病學16歲以上人群RA的患病率為0.32%0.36%AS約為0.25%SLE約為0.07%pSS（原發(fā)性干燥綜合征）約為0.3%50歲以上者OA達50%以上發(fā)病機制多數(shù)不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關遺傳性：DR4與RA，HLA-B27與AS，B5與BD等免疫性：感染：內(nèi)分泌性與代謝性退化性地理環(huán)境性腫瘤性RD病理 不同疾病基本病理改變不同 不同病理改變決定不同臨床特征 相同病理改變可具有相似臨床表現(xiàn)血管炎：血管壁平滑肌層增厚，管腔內(nèi)大量炎細胞浸潤伴有內(nèi)皮細胞

5、增生損傷。風濕性疾病的主要病理特點炎癥性反應不同的疾病其主要病變出現(xiàn)在不同的靶組織除痛風性關節(jié)炎是尿酸鹽結晶所致外，其余大部分系免疫病理損傷少數(shù)為非炎癥性病變。 OA關節(jié)軟骨變性（非炎癥性） SSc皮下纖維組織增生（非炎癥性）RA滑膜炎AS附著點炎 pSS唾液、淚腺等外分泌腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥系統(tǒng)性血管炎大、中、小動脈和靜脈炎風濕病的臨床特點不少慢性風濕性疾病有明顯的遺傳傾向病程多呈慢性，常反復發(fā)作與緩解交替： 發(fā)作緩解發(fā)作同一疾病臨床表現(xiàn)譜很廣且差異大 ：異質(zhì)性常以發(fā)熱、疼痛起病，關節(jié)、皮膚、粘膜等表現(xiàn)往往較為突出 不少風濕性疾病可累及多器官、多系統(tǒng) 常有體液免疫功

6、能紊亂和細胞免疫功能的異常，自身抗體存在 對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定 反應 早期診斷、合理治療、病情及預后均可明顯改 善。 療效及副反應個體差異較大 同一疾病患者的預后不同rheumatic diseases特點：多系統(tǒng)多器官異質(zhì)性病變（多樣性）相似的病理改變風濕性疾病轉(zhuǎn)歸=5D 病程呈慢性、反復發(fā)作，進行性，最終可導致殘疾或病程呈慢性、反復發(fā)作，進行性，最終可導致殘疾或死死 亡。國外描述結締組織病轉(zhuǎn)歸時稱之為亡。國外描述結締組織病轉(zhuǎn)歸時稱之為5 5“D D”痛苦（Discomfort）殘廢（Disability）死亡（Death）藥物中毒（Drug toxicity）經(jīng)濟損失（

7、Dollar lost） 風濕病日益受到重視風濕病日益受到重視 風濕病患者大量存在 該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當高的致殘率和病死率 隨著基礎免疫學研究的快速發(fā)展，對該類疾病發(fā)病機制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn) 與其它學科、專業(yè)關系密切風濕性疾病的診斷要點 病史：應注意詳細詢問既往史、家族史，病初情況，病情演變，治療情況。 體檢：獲得初步診斷印象后，體格檢查時應注意與診斷有關的體征。 輔助檢查：要針對性地進行有關化驗和輔助檢查。需排除也可引起關節(jié)癥狀、多系統(tǒng)損害的，病因較為隱蔽的疾病正確認識和使用某些分類標準：應了解有關標準的敏感性及特異性診斷確定后應根據(jù)臨床癥狀、體征及有關化驗、

8、輔助檢查判斷病情的活動度，以便制訂適宜的治療與護理方案。 主要癥狀主要癥狀疼痛疼痛炎性疼痛休息后及晚間加重。機械性損傷疼痛與特殊動作相關。臀部及下肢疼痛在走下坡路時加重多與脊柱炎相關。夜間發(fā)作第一跖趾關節(jié)的劇烈疼痛痛風。全身性疼痛風濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。風濕病常見癥狀風濕病常見癥狀-僵硬和腫脹僵硬和腫脹晨僵與腫脹：一個較客觀，可靠及晨僵與腫脹：一個較客觀，可靠及診斷價值較大的癥狀，與疾病的活診斷價值較大的癥狀，與疾病的活動程度相關。動程度相關。骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎起始運動時出現(xiàn)的、為起始運動時出現(xiàn)的、為時短暫的僵硬；時短暫的僵硬；類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎持續(xù)較久的僵硬；持續(xù)較久的僵硬；風濕

9、性多肌痛風濕性多肌痛可為可為嚴重的晨僵嚴重的晨僵發(fā)熱發(fā)熱疲乏、乏力和運動困難疲乏、乏力和運動困難其它系統(tǒng)癥狀其它系統(tǒng)癥狀其他常見風濕病癥狀一般檢查一般檢查自身抗體自身抗體病理病理影像學檢查影像學檢查血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)血沉血沉免疫球蛋白補體抗核抗體譜抗核抗體譜抗磷脂抗體抗磷脂抗體類風濕因子抗中性粒細胞胞漿抗體、診斷診斷治療治療預后預后 MRIMRICTCT實驗室和其他輔助檢查實驗室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體譜抗核抗體抗核抗體抗抗dsDNAdsDNA抗體抗體抗抗ENAENA抗體抗體 風濕性疾病的影像學檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段X線平片CTMRI血管造影風濕性疾病的病理學檢查 有助于

10、疾病診斷與鑒別診斷 有助于疾病分型及分期 有助于治療方案制定 有助于預后判斷如狼瘡性腎炎分型，皮膚病理檢查，關節(jié)滑膜病理，肝組織活檢，肺活檢等風濕病診斷關鍵 完整病史 系統(tǒng)查體 必要的實驗室檢查 關鍵的鑒別診斷治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因，避免病情進一步惡化。調(diào)節(jié)免疫功能，消除變應性炎癥，阻止病情進一步發(fā)展，保護關節(jié)及重要臟器功能。解除癥狀、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。早診斷、早治療，注意用藥個體化，合理聯(lián)合藥。注意防治藥物的副作用。治療藥物 非甾體抗炎藥（NSAIDs）：抑制致炎性PG合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。根據(jù)最新COX理論，可根據(jù)具體情況選用對COX-2具有選擇性抑制作用的品種如塞來

11、昔布，依托考昔等。 改變病情藥物（Disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD） 慢作用抗風濕藥物（Slow-acting anti-rheumatic drugs，SAARD）、二線藥、免疫抑制藥、細胞毒藥物，常用的品種有： 金制劑、青霉胺、SASP、抗瘧藥物、MTX、CTX、AZA、環(huán)胞素、來氟米特、雷公藤制劑等。 特點：特點：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預后后 DMARDs的抗風濕機制腎上腺糖皮質(zhì)激素： 有強大的抗炎、抗過敏作用 明顯改善CTD患者的預后

12、不能根治上述疾病 常用品種為Prednison、MP等。誘導緩解的有效藥物；急重癥搶救的必須藥物；維持治療的主要藥物；嚴格掌握合適適應癥及劑量；監(jiān)測副作用并適當預防。生物制劑 新型抗風濕藥物 作用于風濕性疾病發(fā)生過程中各種靶點： TNF，IL-1，IL-6，CTLA-4 作用確切，價格昂貴 仍在不斷完善發(fā)展中中醫(yī)、中藥中成藥：雷公藤、青藤堿等中醫(yī)辨證施治 針炙推拿外科療法外科療法 矯形矯形 人工關節(jié)置換人工關節(jié)置換 滑膜切除滑膜切除其他治療其他治療 血漿置換 血漿免疫吸附 淋巴結照射 造血干細胞移植心理療法 根據(jù)患者的性格、心理特點及異常心理反應情況，進行心理護理和治療。物理及康復療法紅外線理

13、療礦泉浴磁療泥療預后 多數(shù)風濕性疾病經(jīng)過正規(guī)治療控制良好； 影響預后的因素：發(fā)病年齡； 家族史； 受累臟器； 疾病分期； 預后不良因子； 藥物治療無效或副作用 展望1.1.自身免疫性風濕病的病因及發(fā)病機制方面自身免疫性風濕病的病因及發(fā)病機制方面2.2.風濕病新的診斷方法方面風濕病新的診斷方法方面3.3.新的安全有效的治療方法方面新的安全有效的治療方法方面 生物靶向治療生物靶向治療 自體和異體干細胞移植自體和異體干細胞移植 新藥或新方法新藥或新方法謝謝！彌漫性結締組織病 類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 炎性肌病 混合性結締組織病 系統(tǒng)性硬化癥共同點？血管炎：血管壁平滑肌層增厚，管腔內(nèi)大量炎細胞浸潤伴有內(nèi)皮細胞增生損傷。rheumatic diseases風濕性疾病轉(zhuǎn)歸=5D 病程呈慢性、反復發(fā)作，進行性，最終可導致殘疾或病程呈慢性、反復發(fā)作，進行性，最終可導致殘疾或死死 亡。國外描述結締組織病轉(zhuǎn)歸時稱之為亡。國外描述結