靜脈輸液滲漏性損傷

1、靜脈輸液滲漏性損傷的防護(hù) 液體滲漏了！ 病人痛苦 工作壓力 醫(yī)療糾紛 、前言 四級醫(yī)療事四級醫(yī)療事故故局部位注射造成組織壞死局部位注射造成組織壞死成人大于體表面積成人大于體表面積2%2%兒童大于體表面積兒童大于體表面積5%5%主要內(nèi)容概念原因分析臨床表現(xiàn)預(yù)防措施處理方法概念靜脈輸液過程中,若發(fā)生靜脈藥物滲漏到血管周圍組織中,導(dǎo)致局部腫脹、疼痛及周圍組織壞死和神經(jīng)、肌腱與關(guān)節(jié)的損害，臨床上常稱之為“靜脈輸液滲漏性損傷”。原因藥物因素機(jī)械因素血管因素物理因素藥物因素酸堿度滲透壓刺激性藥物毒性作用I型變態(tài)反應(yīng) 藥物因素PH7.0為酸性PH4.1為強(qiáng)酸性PH9.0為強(qiáng)堿性 血液PH值為7.35-7.4

2、5,超過正常范圍的藥物均會損傷血管內(nèi)膜。 部分藥物的PH值藥名藥名PHPH環(huán)丙沙星3.3-4.6萬古霉素2.5藥物因素血液滲透壓：280-320mosmL 藥物的滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素。滲透壓越高，血管刺激越大。 研究證明若滲透壓600mosmL,24小時(shí)即可造成化學(xué)性靜脈炎。部分超高滲溶液的滲透壓藥藥 名名PHPH引起輸液滲透性損傷的常見藥物 縮血管藥物:多巴胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及垂體后葉素 高滲性溶液:50%葡萄糖、20%甘露醇、腸外營養(yǎng)（TNP ) 陽離子藥物:氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀 化療藥物:柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、絲裂霉素、氮芥等 堿性溶液:碳

3、酸氫鈉，20%磺胺嘧啶鈉、硫責(zé)妥鈉 抗生素:以紅霉素多見，其次頭孢菌素、苯唑青霉素 其他:復(fù)方中藥制劑、血液、造影劑、安定、海洛因化療藥的分類按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類1 .腐蝕性藥物:外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死2.刺激性藥物:指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、局部過敏反應(yīng)?；熕幬锎碳こ潭确诸惛g性 刺激性 非刺激性放線霉素D酶 卡莫司汀(BCNU) L門冬酰氨柔紅霉素 替泥泊苷(VM26) 阿扎胞苷多柔比星 紫杉醇 卡鉑(CBP)表柔比星 多柔比星脂質(zhì)體 環(huán)磷酰胺吡柔比星 鏈佐星(STZ) 異環(huán)磷酰胺 伊達(dá)比星 左旋苯丙氨酸氮芥 氟尿嘧啶去甲

4、柔紅霉素 氟尿苷 氮芥絲裂霉素機(jī)械因素機(jī)械因素致輸液滲漏較多見 止血帶結(jié)扎過緊或時(shí)間過長 反復(fù)穿刺 針頭固定不牢 推注藥物速度及壓力不均衡 拔針及針眼按壓手法不當(dāng) 病人不合作血管因素 藥物在血管滯留時(shí)間相對較長 -血管細(xì)、短、有彎曲或動(dòng)靜脈吻合 局部靜脈內(nèi)壓力增高 -靜脈痙攣、靜脈炎、加壓輸液、輸液量大 局部血管通透性增加物理因素 不溶性的微粒(玻璃碎、膠塞、藥物結(jié)晶、塵埃等) 低溫環(huán)境、低溫液體 輸液量1500ml日 靜脈管徑(套管針管) 輸液速度 血流流速物理因素傳統(tǒng)理論 當(dāng)輸液速度大于血流流速時(shí)，血管壁側(cè)壓力增加，血 液回流受阻，超過了血管本身應(yīng)激能力，從而對血管 內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。層流

5、原理 溶液快速進(jìn)入血液后形成與血液平衡且獨(dú)立分層的液 體流，只有當(dāng)兩者流速接近時(shí)，溶液才與血液發(fā)生混 合并開始接觸血管內(nèi)皮細(xì)胞，此時(shí)，靜脈內(nèi)血液不能 進(jìn)一步中和溶液，則會對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn):局部皮膚冰冷，疼痛，腫脹，輸液速度變慢 高滲性藥物滲漏:局部皮膚及組織邊界不清，雞皮樣， 紅、紫、腫脹或小水皰形成 。 堿性液滲漏: 損傷范圍不大，常累及深部。 細(xì)胞毒藥物外滲:局部無蒼白，紅斑或水皰，4-5天后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂和潰瘍、壞死。有時(shí)可出現(xiàn)遲發(fā)效應(yīng)。(如長春新堿滲漏后7天方可出現(xiàn)疼痛性紅腫）臨床表現(xiàn)記憶現(xiàn)象： 有些病人在第一次發(fā)生滲漏后，局部并無損傷表現(xiàn)或僅有輕

6、度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥。 神經(jīng)損傷 骨筋膜綜合癥 關(guān)節(jié)痙攣 肌腱粘連預(yù)防措施 運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行輸液流程 準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)早期判斷 適時(shí)健康教育，取得患者配合預(yù)防措施輸液流程中5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)1.合理選擇血管2.正確選擇穿刺工具3.最佳藥物濃度、速度、容量4.保持靜脈通暢5.正確拔針、按壓方法預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)1.合理選擇血管 原則： 應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。 選擇粗直、血流量豐富、無靜脈瓣、彈性好的血管。 -充分的血液稀釋才是預(yù)防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法。 預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 2. 正確選擇穿刺工具 頭皮針療程一天以內(nèi),液體量不

7、,無刺激,毒性藥物 套管針輸液量大,療程2-14天 深靜脈導(dǎo)管里療程14-30天(首選) 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)-療程30天以上或輸注刺激、毒性藥物(首選) 中心靜脈導(dǎo)管療程2天以上,需要快速輸注者或輸注刺激、毒性藥物(首選)預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)3.最佳藥物濃度、速度、容量 給藥濃度：碳酸氫鈉成人一般選用5%，新生兒選用1.25%；氯化鉀一般為0.3%以下。 化療藥物：適當(dāng)限制藥物長時(shí)間輸入，盡量采用靜脈注射，靜脈推注時(shí)，邊推邊抽回血，最好采用微量泵。預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)3.最佳藥物濃度、速度、容量 刺激性強(qiáng)的藥物：輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，在輸注刺激性

8、強(qiáng)的藥物（引路注射和注射后沖洗) 多巴胺、間羥胺（持續(xù)輸入）：應(yīng)用留置針建立兩條靜脈通道，每隔2-3小時(shí)交替使用，以免造成局部組織壞死。 適宜輸入量：超過1000ml天，外周靜脈損傷程度顯著增高。預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)4.保持靜脈通暢 室溫22-24 液體加熱 硝酸甘油貼劑 海普林軟膏 酒精預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)5.正確拔針、按壓方法 輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布 在無壓力的狀態(tài)下，迅速拔出針頭，立即用棉簽或敷貼順血管走向縱行按壓血管和進(jìn)皮的2個(gè)針眼，直至無血液滲出，一般5min，切忌在按壓處來回揉動(dòng)，按壓的力度適中。預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 正確按壓方法 拇指按壓法，但拇指按壓的范圍小，不容

9、易壓迫血管，有時(shí)造成血管未按到引起出血，損傷血管給下次治療帶來困難。 三指按壓法（食指、中指、環(huán)指）按壓的范圍大，能夠壓迫血管達(dá)到止血保護(hù)血管的作用。預(yù)防措施準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)早期判斷 針尾有無回血 推注藥物的阻力 注射部位有無疼痛 局部有無隆起或充實(shí)感 病人主觀感受預(yù)防措施適時(shí)健康教育，取得患者配合 輸液前告訴病人藥物外滲透后可能導(dǎo)致的后果 輸上液后交待注意事項(xiàng)，勿動(dòng)靜脈肢體，囑病人有疼痛感、灼傷感等不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告 簽署和清同意書處理方法滲漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即根據(jù)不同情況盡快處理。越早越快越好，如果拖延耽誤，超過24小時(shí)以上，則往往造成局部難以逆轉(zhuǎn)的慢性損傷或后遺癥。處理原則促進(jìn)液體重吸收使

10、用拮抗劑藥物效應(yīng)滅活外滲藥物的毒性處理方法熱敷：擴(kuò)血管、利循環(huán)、促吸收、減損傷 改善早期缺血。對滲漏早期造成的缺血性改變療效肯定,特別是對縮血管藥物、高滲性及陽離子溶液引起的滲漏損傷尤為適用。 對已發(fā)生的嚴(yán)重缺血性(若超過24小時(shí)多不能恢復(fù),局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅)損害不但無益,反而有害。因?yàn)闊岱罂墒蛊渚植拷M織溫度升高,代謝增快,耗氧增加而促進(jìn)壞死。處理方法 冷敷：縮血管、慢吸收、促滅活、限損傷、減疼痛 可使局部血管收縮,減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散,從而減輕局部組織的損害,主要用于抗腫瘤藥物滲漏。（但長春新堿和鬼臼類外滲后立即熱敷） 冷敷還可使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛，一般在24-48h內(nèi)

11、。處理方法 藥物濕敷： 50%Mgso4-適用于血管通透性增高外滲引起的滲漏性損傷，而對高滲液滲漏引起者反而會加重組織脫水，使局部病變加重。 75%95%酒精-可用于葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、酚妥拉明、某些抗生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳及普通靜脈輸液的滲漏。處理方法處理方法 拮抗劑的應(yīng)用： 對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄。藥名藥名PHPH處理方法局部封閉： 刺激性、毒性藥物滲漏或任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水泡，變紫變黑或 壞死。封閉方法： 將藥液沿外溢邊緣的周圍向外向內(nèi)多點(diǎn)注射。 封閉范圍要大于滲漏區(qū)。 深淺最好在滲漏區(qū)底部，不可過線。 封閉量不宜過大，否則可造成或加重骨筋膜間隔

12、綜合癥，最終造成肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙。處理方法 非封閉法立即停止立即停止輸液輸液更換輸更換輸 液器液器處理方法 中藥制劑： 止痛消炎軟膏 喜療妥霜?jiǎng)?濕潤燒傷膏 硝黃軟膏 利百素凝膠 雙氯芬酸納凝膠 云南白藥粉撒在50%酒精紗布上 處理方法食物及植物： 蘆薈：用小刀把葉片從中剖開，直接沿靜脈走向踞穿刺點(diǎn)2cm處外敷。 馬鈴薯：0.2cm厚新鮮馬鈴薯片，沿靜脈走向踞穿刺點(diǎn)2cm處外敷，外包保鮮膜，干后更換。 白羅卜：0.2cm厚新鮮白羅卜片,沿靜脈走向踞穿刺點(diǎn)2cm處外敷，外包保鮮膜，干后更換。處理方法 物理治療 滲漏發(fā)生24h后可用超短波，微波，紅外線燈，紫外線燈照射達(dá)到止痛消炎作用，同時(shí)可使

13、毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，增強(qiáng)組織再生能力。處理方法外科治療： 外滲致骨筋膜綜合征應(yīng)及時(shí)行徹底的骨筋膜切開減壓。 潰瘍：每日清創(chuàng)換藥1-2次，靜脈給予抗生素，局部金因肽噴灑，3次/日。 局部壞死則將壞死組織廣泛切除，換藥或行皮瓣植皮等，以免增加污染機(jī)會。處理方法功能鍛煉： 外滲引起疼痛使患者不敢活動(dòng)患肢，時(shí)間一長，可引起關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者合理曲肘、握拳、外展、內(nèi)旋活動(dòng)，避免發(fā)生并發(fā)癥。 幾種常見藥物的具體處理方法對刺激小的藥物如抗生素：腫塊小于55cm可用熱敷（拔針4小時(shí)后進(jìn)行）。腫塊大于55cm立即用硫酸鎂濕敷。幾種常見藥物的具體處理方法對血管刺激性大的藥物（局部產(chǎn)生無菌炎癥

14、反應(yīng)）如：紅霉素或沙星類藥物等-給予冷敷（收縮血管，減少吸收）-或硫酸鎂濕敷（預(yù)防小血管內(nèi)膜炎）-也可采用0.5的654-2溶液濕敷（可對抗微血管痙攣，提高細(xì)胞免疫及補(bǔ)體含量，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，而達(dá)到增強(qiáng)自身抵抗力，控制炎癥的目的）幾種常見藥物的具體處理方法幾種常見藥物的具體處理方法幾種常見藥物的具體處理方法主要內(nèi)容概念原因分析臨床表現(xiàn)預(yù)防措施處理方法藥物因素酸堿度滲透壓刺激性藥物毒性作用I型變態(tài)反應(yīng) 部分超高滲溶液的滲透壓藥藥 名名PHPH引起輸液滲透性損傷的常見藥物 縮血管藥物:多巴胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及垂體后葉素 高滲性溶液:50%葡萄糖、20%甘露醇、腸外營養(yǎng)（

15、TNP ) 陽離子藥物:氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀 化療藥物:柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、絲裂霉素、氮芥等 堿性溶液:碳酸氫鈉，20%磺胺嘧啶鈉、硫責(zé)妥鈉 抗生素:以紅霉素多見，其次頭孢菌素、苯唑青霉素 其他:復(fù)方中藥制劑、血液、造影劑、安定、海洛因預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)3.最佳藥物濃度、速度、容量 給藥濃度：碳酸氫鈉成人一般選用5%，新生兒選用1.25%；氯化鉀一般為0.3%以下。 化療藥物：適當(dāng)限制藥物長時(shí)間輸入，盡量采用靜脈注射，靜脈推注時(shí)，邊推邊抽回血，最好采用微量泵。預(yù)防措施 -5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)4.保持靜脈通暢 室溫22-24 液體加熱 硝酸甘油貼劑 海普林軟膏 酒精處理方法熱敷：擴(kuò)血管、利循環(huán)、促吸收、減損傷 改善早