醫(yī)療技術及風險管理檔案

1、霍邱縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療技術及風險管理檔案目錄1) 上級下發(fā)的相關文件2) 緊急情況下人員替代方案3) 科室高風險診療項目目錄與管理流程4) 科室高風險患者管理記錄本5) 醫(yī)療技術管理報表(月報與年報)6) 科室的持續(xù)改進記錄醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理制度醫(yī)療技術風險是指醫(yī)療技術實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以 及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素， 不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴， 均屬醫(yī)療技術風險。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險隱患， 通過風險預警監(jiān)控機制， 減少醫(yī)療技術損害事件的發(fā)生 , 確保醫(yī)療安 全，特制定本制度。1、醫(yī)療技術安全預警工作要

2、遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 和診療護理規(guī)范、 常規(guī)為準繩， 以深挖細找醫(yī)療質量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段， 達到及時消除安 全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術人 員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質、程度及后果，將醫(yī)療技術風險預警分為三級。1.1 一級預警項目指違反有關法律、 法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)， 但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果 的情形。1.1.1 違反工作法律1.1.1.1 上班或值班期間擅自離崗、脫

3、崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1.1.1.2 為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；1.1.1.3 違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；1.1.1.4 對醫(yī)院相關規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務人員的工作做出不負責任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā) 不滿情緒；1.1.1.5 醫(yī)務人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定；1.1.1.6 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。1.1.2 違反診療規(guī)范1.1.2.1 違反首診負責制有關規(guī)定；1.1.2.2 危重患者來診后，未在規(guī)定時間內實施搶救工作；1.1.2.3 門診、急診醫(yī)師對連續(xù) 3 次來院就診但仍

4、未能確診的患者未安排相關科室會診或請上級醫(yī)師復診；1.1.2.4 門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或 “電話會診”；1.1.2.5 門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單” ；病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；1.1.2.6 三級醫(yī)師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時；1.1.2.7 住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導；1.1.2.8 疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診；1.1.2.9 對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；1.1.2.10 對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫

5、交班記錄；1.1.2.11 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；1.1.2.12 麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后內未在規(guī)定時限內隨訪；1.1.2.13 手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù)；1.1.2.14 手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后規(guī)定時限內無上級醫(yī)師查房；1.1.2.15 錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；1.1.2.16 因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；1.1.2.17 供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18 護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；1.1.2.19 錯采標本，錯貼標簽

6、，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；1.1.2.20 違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后 果；1.1.2.21 發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；1.1.2.22 患者轉科過程中，轉出科室未提前聯(lián)系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。1.1.3 醫(yī)療保障缺陷1.1.3.1 搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；1.1.3.2 設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；1.1.3.3 醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真；1.1.3.4 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；

7、1.1.3.5 遺失檢查化驗標本；1.1.3.6 特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規(guī)定；1.1.3.7 檢查檢驗結果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時復 查；1.1.3.8 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險；1.1.3.9 調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；1.1.3.10 調配中草藥不使用計 量器具；1.1.3.11 營養(yǎng)餐內有異物或質量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；1.1.3.12 劃價收費錯誤，導致患方投訴；1.1.3.13 計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。1.1.

8、4 診療記錄缺陷1.1.4.1 門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；1.1.4.2 門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；1.1.4.3 未在規(guī)定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料；1.1.4.4 對轉科患者，未書寫轉科記錄；1.1.4.5 對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班；1.1.4.6 大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄；1.1.4.7 未認真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴謹?shù)睾炇鹬橥馕臅?.1.4.8 診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；1.1.4.9 出具各種虛假診斷證明，或超

9、越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明；1.1.4.10 各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權或未進行審核；1.1.4.11 以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1.1.4.12 診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復制。1.2 二級預警項目指違反有關法律、 法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)， 引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經濟損失或名譽損 害等不良后果的情形。1.2.1 因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；1.2.2 一年內累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風險預警；1.2.3 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失（經協(xié)商、調解或法院判決） ，金 額低于 5000

10、元。1.3 三級預警項目 指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務人員的過失造成非 事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴重的經濟損失或聲譽損害的情形。1.3.1 一年內發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；1.3.2 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失（經協(xié)商、調解或法院判決） ，金 額高于 5000 元；1.3.3 出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；1.3.4 發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。22.1 各級各類查

11、房：臨床醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等；2.2 相關職能管理部門如醫(yī)務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、 反饋；2.3 各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映和積累；2.4 衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查結果或通報；2.5 患方反映、投訴、舉報；2.6 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。33.1 立案3.1.1 自查立案醫(yī)務股、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢 查發(fā)現(xiàn)預警項目內容，均有權利義務立案處理。3.1.2 投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務股、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風

12、險 預警內容時，應在 48 小時內立案，緊急情況應盡快立案。3.2 處理程序3.2.1 屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。 24 小時內填寫霍邱二院醫(yī)療技術風險預警處置登記表 與醫(yī)療不良事件同時上報。3.2.2 屬于投訴立案的，應在受理投訴后 24 小時內通知被投訴科室并限期整改。3.2.3 被二、三級醫(yī)療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在 48 小時內必須主動作出 說明或檢討，根據情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結果，當月內作出處理。3.2.4 經依法鑒定認定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定以及醫(yī)院有關規(guī)定 處理。3.3 處罰3.3.1 根據警示等級、

13、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。3.3.2 對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險、努力補救、 避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵。3.3.3 做出處罰決定時，要區(qū)別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。3.3.4 做出處罰決定時，由醫(yī)院學術管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進行責任追究。44.1 醫(yī)療技術損害一般處置原則 立即消除致害因素。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別 和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切

14、注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果， 保護患者生命健康。盡快報告有關領導。 技術損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應 當同時報告醫(yī)務科 （或者總值班） 、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2 醫(yī)療技術損害處置流程當發(fā)生醫(yī)療技術損害時， 應密切關注患者生命體征及病情變化， 對患者所受到的損害程度進行初步判斷， 并根據損害程度進行相應流程的處置。4.2.1 患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況首先， 應立即暫停原醫(yī)療技術操作，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理 （由科主任或三級醫(yī)師或 現(xiàn)場高年

15、資醫(yī)師主持） 并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。 隨后，應立即上報科室負責人及醫(yī)務科， 同時做好患者的保護性醫(yī)療措施， 防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術損害。 科室負責人接到報告后應及時組織相 關技術專家會診討論， 研究進一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術操作， 同時向醫(yī)務科匯報進展 情況，醫(yī)務科根據進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者， 治療過程中應盡量避免或減少其他并 發(fā)癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標本并報醫(yī)院相關 領導和相關職能部門。討論并采取4.2.2 患者損害較重，有生命危險的情況 首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救

16、患者生命的同時立即上報科室負責人和醫(yī)務科及醫(yī)院相關領導?？剖邑撠熑嘶蜥t(yī)務科接到報告后， 應立即趕往事發(fā)地點組織相關技術專家搶救患者生命，補救處理對策同時報告醫(yī)院相關領導； 必要時由醫(yī)務科邀請上級醫(yī)院專家會診指導 （醫(yī)務科或醫(yī)院相關領導 主持）。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發(fā)生進一步 損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補救對策完畢后， 必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情， 防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、 保留標本 報醫(yī)院相關領導及醫(yī)務科。4.3 醫(yī)療技術損害相關處置4.3.1 原始證據的收集。發(fā)生醫(yī)療技術損害時應迅速收集并妥善保

17、管有關原始證據，包括實物、標本、手術 切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2 爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情 緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。4.3.3 如患者已經死亡，必要時應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書 面答復。4.3.4 全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。4.3.5 如屬醫(yī)療過失， 應當區(qū)別主要責任和次要責任， 依照法律法規(guī)和相關規(guī)章制度對責任者做出合理處理。4.3.6 隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定、

18、醫(yī)療過失損害鑒定或應訴準備。4.3.7 因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理?；挤揭圆徽斒侄芜^度 維權、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導和向當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維 護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設施。4.3.8 當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現(xiàn)或反復出現(xiàn)時，暫停使用該項 技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。4.4 獎懲4.4.1 發(fā)生醫(yī)療技術損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導致?lián)p害擴大或引起醫(yī)療糾 紛的，按醫(yī)院相關制度給予處罰。4.4.2 當事人未及時、

19、 如實報告醫(yī)療技術損害事件的給予通報批評， 造成后果的按照醫(yī)院相關制度給予處罰4.4.3 在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報表揚或醫(yī)院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。臨床醫(yī)療人員緊急替代制度、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前1 天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前1 天通知科主任，由科主任安排相應職稱的人員出診，同時通知醫(yī)務科、掛號室及導醫(yī)組。3、預約門診若不能出診，本人應主動與患者聯(lián)系，商量由相應職稱的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況不能堅持工作，及時

20、報告二級醫(yī)師或科主任安排相應人員到崗。 2、接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。二、病房人員緊急替代制度一）白天：因工作繁忙人員不足，或當班醫(yī)務人員因意外情況不能堅持完成工作時，向二級醫(yī)師或科主任報告，請求派相應的人員替代，如有必要，可報告醫(yī)務科或院領導，予以協(xié)調解決。 （二）夜間及節(jié)假日：當遇到人員不足，或當班人員因故不能堅持完成工作時，由當班人員負責聯(lián)系二 線值班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協(xié)調解決。（三）各臨床科室必須安排二線醫(yī)師聽班。三、術中人員緊急替代制度 手術中若發(fā)生手術人員、尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時，由第一助手代其完成手術； 若

21、后者沒有能力或資質完成該手術， 則向科主任報告， 請求派相應的醫(yī)師上臺， 必要時匯報醫(yī)務科協(xié)調解決。四、突發(fā)事件人員緊急替代制度遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 交通事故等大批患者就診需緊急調配醫(yī)療人員時， 按祿豐縣人民醫(yī)院突發(fā)災害 和事故醫(yī)療救治應急預案執(zhí)行，相關人員確保 24 小時通迅暢通。自文件下發(fā)之日起， 各臨床科室要結合本科室人員、 床位等具體情況，合理安排二線聽班人員， 確?？?室人員不缺崗，不空位，保障醫(yī)療工作緊張有序進行?？聘唢L險患者管理記錄時間床號姓名診斷風險內容男 | 已婚 | 1988 年月生 | 戶口：湖南 | 現(xiàn)居住于廣東深圳 - 寶安區(qū)3 年工作經驗 | 團員 | 廣東省深圳市寶安區(qū)福永鎮(zhèn)陳屋村 2 巷 518101 E-mail:求職意向·工作性質：全職銷售業(yè)務、銷售管理、市場·期望職業(yè)：·期望行業(yè)：專業(yè)服務 /咨詢（財會/法律/人力資源等 ）、教育 /培訓/院校、通信 /電信運營、增值服務·工作地區(qū)：深圳·期望月薪：4001-6000 元 /月·目前狀況：我目前處于離職狀態(tài)，可立即上崗職業(yè)目標喜歡營銷管理類工作，喜歡有挑戰(zhàn)的工作，大學四年一直在挑戰(zhàn)自己，挑戰(zhàn)自己的極限，一直在做營銷的兼職，堅信“也精于勤而荒于嬉”一