康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫說(shuō)明

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板（電子病歷）填寫說(shuō)明（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。住址要具體到門牌號(hào)。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過(guò)20字。（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與

2、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特

3、點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器

4、，脊柱，四肢等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒(méi)有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說(shuō)明如下：1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫，如增高可自行選擇量表如改良Ashworth等進(jìn)行文字描述。3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患

5、者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。6、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“Brunnstrom分期”處：如患者為單側(cè)偏癱，填寫一側(cè)即可；如患者為多次腦卒中或腦干卒中，表現(xiàn)為雙側(cè)偏癱或交叉癱，則雙側(cè)均填寫。7、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“手機(jī)能”處：手機(jī)能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。分為廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A以下五個(gè)動(dòng)作全部不能完成

6、： 廢用手健手拿紙，患手壓紙： 輔助手C患手拿錢包，健手拉拉鏈，掏硬幣：輔助手B患手打傘： 輔助手A患手剪健手指甲： 實(shí)用手B患手解鈕扣： 實(shí)用手A8、“平衡能力、步行能力”項(xiàng)下“步行能力”處：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。Holden 步行功能分級(jí) 分05級(jí)。0級(jí)：不能步行或需2人以上的協(xié)助；1級(jí)：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級(jí)：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全； 3級(jí)：需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體； 4級(jí)：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級(jí)：任何地方都能獨(dú)立步行。9、“反射”項(xiàng)下“其他反射”處：根據(jù)患者情況填寫，如掌頜反射、下頜反射等內(nèi)容。10、其他未提到內(nèi)

7、容按序填寫即可。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期）， 右側(cè)肢體偏癱 混合性失語(yǔ) ADL部分依賴 2、高血壓病（3級(jí) 極高危） 這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)

8、量。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時(shí)間。（十二）使用單位在每一頁(yè)病歷前加上關(guān)于床位號(hào)、住院號(hào)、費(fèi)用性質(zhì)的頁(yè)眉內(nèi)容。（十三）關(guān)于首次病程記錄和病程記錄的書寫要求：入 院 記 錄姓 名住 址性 別年 齡民 族婚姻狀況入院時(shí)間記錄日期職 業(yè)病史陳述者籍 貫病史可靠性主 訴現(xiàn) 病 史既 往 史個(gè) 人 史婚 育 史月經(jīng)史（女性）家族史及遺傳病史體 格 檢 查T： P： R： Bp： 一般情況體型（中、高、矮、胖、瘦） 發(fā)育（正常 畸形）營(yíng)養(yǎng)（良好 中等 不良） 體位（自動(dòng) 被動(dòng) 強(qiáng)迫）查體（合作 不合作） 步態(tài)（正常 異常 描述 ）皮膚、粘膜顏色（紅潤(rùn) 蒼白 黃染）

9、溫度（溫 冷 熱）水腫（無(wú) 有 部位 ） 皮疹（無(wú) 有 部位 ）瘀斑（無(wú) 有 部位 ） 褥瘡（無(wú) 有 部位 ） 淋巴結(jié)腫大（無(wú) 有 部位 ） 頭 部顱骨缺損（無(wú) 有 部位 ） 角膜潰瘍（無(wú) 有 _側(cè)） 結(jié)膜充血（無(wú) 有 _側(cè)） 鼻竇壓痛（無(wú) 有 部位 ） 耳鼻流膿（無(wú) 有 部位 ） 咽部充血（無(wú) 有）頸 部?jī)A斜（無(wú) 有） 氣管偏移（無(wú) 有）甲狀腺腫大（無(wú) 有） 靜脈怒張（無(wú) 有 _側(cè)）胸 部胸廓（對(duì)稱 畸形） 語(yǔ)顫（正常 減弱 _側(cè)）叩診（左側(cè) 音 右側(cè) 音） 呼吸音（清晰 粗糙 _側(cè)）干啰（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ） 濕啰（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ）心前區(qū)（正常 隆起） 心尖搏動(dòng)位置（左鎖骨中線 內(nèi)

10、 外 cm）震顫（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ） 心界（正常 增大 _側(cè)）心率 次/分 節(jié)律（齊 不齊） 心音（正常 強(qiáng) 弱） 雜音（無(wú) 有 描述 ） 周圍血管征無(wú) 有 描述 腹 部 腹形（平坦 膨隆 舟狀腹） 腸型及蠕動(dòng)波（無(wú) 有 部位 ）腹柔軟度（正常 柔韌 板狀） 腹部包塊（無(wú) 有 部位 ） 肝臟觸診（正常 腫大 肋下 cm） 脾臟觸診（正常 腫大 肋下 cm）Murphy征（陰性 陽(yáng)性） 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無(wú) 有）腹部叩診（ 音） 腎區(qū)扣痛（無(wú) 有 _側(cè)）移動(dòng)性濁音（無(wú) 有） 腸鳴音 次/分外陰及肛門脊柱及四肢?？魄闆r 一、高級(jí)腦機(jī)能意識(shí)狀態(tài)（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言語(yǔ)（流利 失音 失

11、語(yǔ) 口吃）對(duì)答（切題 不切題） 理解力（正常 減退）注意力（正常 減退） 計(jì)算力（正常 減退） 定向力（正常 減退） 記憶力（正常 減退） 精神狀態(tài)（正常 焦慮 抑郁 幻聽(tīng) 幻視 煩躁 強(qiáng)哭 強(qiáng)笑 多語(yǔ)欣快） 二、顱神經(jīng) 嗅神經(jīng)（正常 減退 消失 幻嗅 _側(cè)） 視神經(jīng)視力（正常 異常 _側(cè)） 視野（正常 異常 _側(cè)） 動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)眼球位置（正常 異常 _側(cè)） 眼球運(yùn)動(dòng)（正常 異常 _側(cè)）眼瞼下垂（無(wú) 有 _側(cè)） 復(fù)視（無(wú) 有 _側(cè)）眼震（無(wú) 水平 垂直 旋轉(zhuǎn) _側(cè)） 瞳孔直徑（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 間接光反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 三叉神經(jīng)角膜

12、反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 咀嚼（正常 減弱）顏面觸覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域）顏面痛覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域） 面神經(jīng)額紋（對(duì)稱 變淺 消失 _側(cè)） 皺眉閉眼（正常 減弱 不能 _側(cè)）露白（無(wú) 有 mm _側(cè)） 鼻唇溝（對(duì)稱 變淺 消失 _側(cè)） 鼓腮吹哨（正常 減弱 不能 _側(cè)） 患側(cè)露齒（無(wú) 露齒 顆 _側(cè)） 乳突壓痛（無(wú) 有 _側(cè)） 外耳道周皰疹（無(wú) 有 _側(cè)）味覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè)） 聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力粗側(cè)（正常 異常 _側(cè)） Rinne試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)）Weber試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)） 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 咽反射

13、（正常 減退 消失 _側(cè)） 吞咽（正常 嗆咳 困難） 懸雍垂（居中 偏左 偏右） 銳痛（無(wú) 有） 聲音（正常 鼻音 嘶啞 失音） 副神經(jīng)聳肩（正常 減弱 _側(cè)） 轉(zhuǎn)頸（正常 減弱 _側(cè)） 頸部痙攣（無(wú) 有） 舌下神經(jīng)伸舌運(yùn)動(dòng)（居中 偏左 偏右） 舌肌萎縮（無(wú) 有 _側(cè)）舌肌纖顫（無(wú) 有 _側(cè)）三、運(yùn)動(dòng)1、一般情況 肌肉（正常 萎縮 腫脹 痙攣 部位 ） 關(guān)節(jié)（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛 部位 ） 肢體圍度（正常 增大 減小 部位 ） 2、肌張力 3、肌力4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度骨科其它情況：5、Brunnstrom分期 （腦卒中、腦外傷患者填寫）： _側(cè) 上肢_期 手部_期 下肢_期 _側(cè) 上肢_期

14、手部_期 下肢_期6、手機(jī)能（腦卒中患者填寫）：（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實(shí)用手B 實(shí)用手A _側(cè)）7、肩關(guān)節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫）：（無(wú) 有_側(cè)） 肩痛（無(wú) 有_側(cè)） 手腫（無(wú) 有_側(cè)）8、指鼻試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)） 跟膝脛試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)）9、不自主運(yùn)動(dòng)（無(wú) 有 描述 ） 踵試驗(yàn)(正常 異常 _側(cè)) 10、利手（左、右、雙利） 四、平衡能力、步行能力 Romberg征（陰性 陽(yáng)性） 坐位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）站位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)） 步行能力（5級(jí) 4級(jí) 3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）五、感覺(jué)淺感覺(jué)正常異常部位痛覺(jué)溫度覺(jué)觸覺(jué)壓覺(jué)左側(cè)右側(cè)深感覺(jué)正常異常部位位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)震動(dòng)覺(jué)左側(cè)右側(cè)皮層感正常異常部位定位覺(jué)實(shí)體覺(jué)圖形覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)左側(cè)右側(cè)六、反射（消失 +減弱 + 正常 +活躍 +亢進(jìn)）淺反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睪反射左側(cè)右側(cè)深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱髕陣攣踝陣攣?zhàn)髠?cè)右側(cè)病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左側(cè)右側(cè)其它反射：六、反射及反應(yīng)（腦癱患者填寫）原始反射交叉性伸肌反射側(cè)彎反射擁抱反射抓握反射左側(cè)右側(cè)姿勢(shì)反射緊張性迷路反射非對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)稱性緊張性頸反射左側(cè)右側(cè)平衡反應(yīng)傾斜反應(yīng)