分級藥學(xué)監(jiān)護制度

1、分 級 藥 學(xué) 監(jiān) 護 制 度患者入院后，臨床藥師根據(jù)患者疾病及所用藥物，確定并實施不同級別的藥學(xué)監(jiān)護，并根據(jù)患者治療情況的變化進行動態(tài)調(diào)整。藥學(xué)監(jiān)護分為三個級別：一級藥學(xué)監(jiān)護、二級藥學(xué)監(jiān)護和三級藥學(xué)監(jiān)護。一、一級藥學(xué)監(jiān)護（一）具備以下情況之一的患者，可以確定并實施一級藥學(xué)監(jiān)護：1 .嚴重腎功能不全（Clcr<30ml/min ）或接受血液凈化治療的患者；2 .嚴重肝功能不全（生化指標(biāo) ALT或AST>5ULN or ALP>5ULN orBIL>3ULN）或 CTP 評分 10 分者；3 .重癥感染、高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急性心肌梗死以及癲癇 持續(xù)狀態(tài)患

2、者；4 .同時應(yīng)用藥物超過15種的患者；5 .應(yīng)用強心甘類藥物、華法林、硝普鈉、聯(lián)合應(yīng)用 3種及以上抗月中瘤藥物的患 者、接受溶栓治療的患者；6 .血藥濃度監(jiān)測值異常者或出現(xiàn)嚴重 ADR者7 .原接受二級藥學(xué)監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行一級監(jiān)護的患者。（二）監(jiān)護要點：1 .患者入院后即進行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護計 劃。2 .每日參與醫(yī)學(xué)查房，完成查房記錄。查房記錄應(yīng)包括：重要生命體征變化情 況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。3 .每日進行藥學(xué)查房，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥物不良反 應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、

3、避 光、配伍等）。對意識清楚可交流的患者進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情況，交待藥物的服用時間及注意事項。對第一次接受氣霧劑、鼻噴 劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥指導(dǎo)。4 .每日完成藥學(xué)監(jiān)護記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本生命體征及重要化驗結(jié)果、 藥學(xué)監(jiān)護計劃執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容以及藥學(xué)監(jiān)護計劃 調(diào)整。5 .每日對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。6 .患者出院時對患者或其家屬進行出院用藥指導(dǎo)。7 .選擇重點患者完成藥歷。二、二級藥學(xué)監(jiān)護（二）具備以下情況之一的患者，可以確定并實施二級藥學(xué)監(jiān)護：1 .中度腎功能不全（30ml/min <Cl

4、cr<70ml/min ）或接受血液/腹膜透析患者。2 .中度肝功能不全（生化指標(biāo) ALT或AST>24ULN or ALP>24ULN or BIL>2-3ULN ）或 CTP評分 >7-9 分者。3 .非兒科的兒童患者（<18a）,高齡（>85a）及妊娠患者；既往藥物過敏 史、既往上消化道出血史、既往癲癇史；中度感染、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、 凝血功能障礙、血液病患者出現(xiàn)危急值者、慢性心衰、COPD哮喘、藥物中毒患者。4 .同時應(yīng)用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者。5 .使用特殊管理級抗菌藥物、氨基糖甘類抗菌藥物或存在抗菌藥

5、物不良反應(yīng)高 危因素者（凝血功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）。6 .接受靜脈糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥、質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、抗血小板聚 集藥（阿司匹林、氫氯叱格雷）、免疫抑制劑、抗精神病藥物、化療藥物治療 者。7 .接受靜脈輸液泵入給藥、經(jīng)喂食管給藥的患者。8 .原接受三級藥學(xué)監(jiān)護患者病情或用藥發(fā)生變化，需進行二級監(jiān)護的患者。（二）監(jiān)護要點：1 .患者入院后即進行藥學(xué)問診，并根據(jù)醫(yī)生診療計劃制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護計劃。2 .至少每周參與醫(yī)學(xué)查房2次，完成查房記錄。查房內(nèi)容應(yīng)包括：重要生命體 征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況。對第一次接受氣霧劑、鼻噴 劑、緩控釋制劑等特殊劑型藥物患者進行用藥

6、指導(dǎo)。3 .至少每周進行藥學(xué)查房2次，查房內(nèi)容應(yīng)包括：患者一般情況、是否存在藥 物不良反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、共濟失調(diào)、精神狀態(tài)等）、輸液治療的安全性監(jiān)護（滴速、避光、配伍等）及特殊給藥方式應(yīng)用的合理性。對護士進行特殊給藥 方式用藥指導(dǎo)。對患者或家屬進行訪談，了解用藥依從性、藥物治療效果等情 況，交待藥物的服用時間及注意事項。4 .當(dāng)患者生命體征及生化指標(biāo)發(fā)生明顯變化時、藥物治療方案進行重大調(diào)整 后、藥師進行藥學(xué)干預(yù)后完成藥學(xué)監(jiān)護記錄并相應(yīng)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護計劃。5 .每周三次對患者在執(zhí)行醫(yī)囑進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。6 .患者出院時進行出院用藥指導(dǎo)。7 .選擇重點患者完成藥歷。三、三級藥學(xué)監(jiān)護（一）具備以下情況之一的患者，可以確定并實施三級藥學(xué)監(jiān)護：1 .病情穩(wěn)定，不存在前述一、二級藥學(xué)監(jiān)護患者的特殊情況者。2 .藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過 10種，未應(yīng)用前述一、二級藥學(xué) 監(jiān)護患者接受的特殊給藥方式及治療措施的患者。（二）監(jiān)護要點：1 .患者入院后即進行藥學(xué)問診，了解患者用藥情況，評估患者用藥依從性。2 .至少每周參與醫(yī)學(xué)查房1次，了解診療方案調(diào)整情況。