神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查所需的物品應(yīng)包括：視力表，眼底鏡，手電，扣診錘，針，音叉，壓舌板，棉棍，芳香劑如薄荷, 及筆，紙，報(bào)紙等（為測(cè)閱讀）。一 一般檢查：（一） 意識(shí)狀態(tài) 即病人神志是否清醒，包括以下幾種不同層次的意識(shí)障礙：1 嗜睡 為最輕的意識(shí)障礙，病人能被喚醒，能配合簡單的查體及回答問題，但停止刺激后又入睡。2 昏睡 病人經(jīng)較重的刺激才能被喚醒，對(duì)提問只能含糊而簡單地回答，不能配合查體，停止刺激后則很快入睡。3 昏迷 病人已不能被喚醒，又分為淺昏迷和深昏迷兩種不同程度。（1）淺昏迷 病人尚可保留部分對(duì)外界刺激的反應(yīng)，如壓眶等強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可有躲避或表情反應(yīng)，生理及病理反射可

2、存在。（2）深昏迷 病人對(duì)各種刺激的反應(yīng)消失，各種反射亦消失。（二）精神狀態(tài) 1 定向力： 檢查病人對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向是否準(zhǔn)確。2記憶力：（1）遠(yuǎn)記憶力（病人能否記憶其生日，結(jié)婚日，以及初次工作的時(shí)間等）（2）近期記憶力：讓病人敘述目前的病情，住院過程，近兩天情況，或讀一簡單句子讓病人復(fù)述。2 計(jì)算力： 讓病人計(jì)算100-7，然后再減7，連續(xù)減下去。4 情感： 觀察病人有無欣快，淡漠，焦慮，憂郁，以及幻覺，妄想等表現(xiàn)及感情反應(yīng)的能力。5 判斷力及理解力： 列舉一些常識(shí)性的問題，考察病人能否理解，讓病人判斷是否正確。（三） 語言，即失語的檢查失語是由于腦損害引起的語言能力喪失或受損。病人無

3、聽覺，視覺，或口咽部運(yùn)動(dòng)的損害，僅是對(duì)語言的表達(dá)和理解能力受損或喪失。失語的檢查一般有以下幾方面：自發(fā)談話，口語理解，復(fù)述，命名，閱讀，書寫等。進(jìn)行失語檢查要求病人意識(shí)清楚，定向力和判斷力無障礙，以免影響結(jié)果。對(duì)于構(gòu)音，視力，聽力，肢體活動(dòng)等方面的障礙，也要加以注意。1 自發(fā)語言： 讓病人對(duì)病史進(jìn)行陳述，注意語量的多少，是否流利，語調(diào)和發(fā)音有否障礙，語法結(jié)構(gòu)，短語的運(yùn)用是否正確，有無錯(cuò)語，有無找詞困難，能否有效表達(dá)意思等。2 復(fù)述： 檢查者說一些數(shù)字，詞，以及句子，令病人復(fù)述，檢查是否能準(zhǔn)確，完整。3 口語理解： 檢查者發(fā)出一些指令，令病人完成。要注意病人有無失用，或肢體癱瘓而不能完成指令。4

4、 命名： 檢查病人對(duì)看見，聽見，或摸到的物品以及身體部位等的命名能力，或經(jīng)提示后的命名能力。如不能說出名稱，可讓其講出用途。5 閱讀： 應(yīng)包括朗讀和對(duì)文字的理解。令病人讀出寫好的字，詞，句子或短文，講出大意或按指令執(zhí)行動(dòng)作。6 書寫： 包括書寫自己的姓名，地址，抄寫，聽寫，或?qū)懖∏榻?jīng)過等，檢查有無錯(cuò)字，漏字，或自造字等。檢查時(shí)要結(jié)合病人的文化水平和病前的書寫水平綜合判斷。（四） 腦膜刺激征 當(dāng)腦膜病變?nèi)缪装Y，蛛網(wǎng)膜下腔出血等時(shí)可出現(xiàn)腦膜刺激征。1 Brudzinski征： 令病人仰臥，下肢伸直，抬起病人頭部時(shí)病人雙下肢屈曲，為陽性。2 Kernig征： 病人仰臥位，一下肢伸直，抬起病人另一下肢

5、，使其髖部和膝部成直角，保持髖部角度不變，伸直膝關(guān)節(jié)，如活動(dòng)受限（角度不超過135o）并出現(xiàn)疼痛，為陽性。（五）其它 檢查病人有無頭顱大小及形狀的異常；面容有無異常，有無皮脂腺瘤，面偏側(cè)萎縮，有無角膜K-F環(huán)等；頭位有無異常如強(qiáng)迫頭位；頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱，有無血管雜音；軀干和四肢有無畸形等。二顱神經(jīng)檢查（一）嗅神經(jīng)（I）1 解剖： 鼻粘膜中雙極嗅細(xì)胞的中樞支終止于嗅球，發(fā)出嗅束分別終止于顳葉，海馬回，杏仁核，胼胝體上，下回及前穿質(zhì)。2 檢查方法： 用有揮發(fā)氣味的試液（如咖啡，薄荷等）讓病人聞，一側(cè)一側(cè)的進(jìn)行，避免用刺激性氣味的液體如酒精。3 臨床意義： 一側(cè)嗅覺缺失如除外了鼻腔局部病變，則常提

6、示額葉底部腫瘤。幻嗅可為癲癇或海馬附近腫瘤時(shí)的表現(xiàn)。（二） 視神經(jīng)（）1 解剖： 視覺感受器為視網(wǎng)膜上的視桿和視錐細(xì)胞，視神經(jīng)源于視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)視交叉后形成視束，終止于外側(cè)膝狀體，換神經(jīng)元后形成視輻射，終止與枕葉的視覺中樞。2檢查方法：（1）視力 用視力表檢查，每眼單獨(dú)測(cè)試。如視力下降以至于看不見視力表上最大的符號(hào)，則測(cè)眼前多遠(yuǎn)可見指數(shù)，指動(dòng)或光感。（2） 視野 用視野計(jì)檢查。簡單測(cè)試可檢查者面對(duì)病人而坐，相距約2市尺，各覆蓋一只眼睛，注視對(duì)方眼睛，上下左右移動(dòng)手指由外周視野區(qū)向中心移動(dòng)。囑病人看見手指時(shí)即說出，然后將兩人的視野進(jìn)行比較。 正常范圍：顳側(cè)90o，鼻側(cè)60o，上側(cè)60o，

7、下側(cè)70o。（3）眼底 用眼底鏡檢查。正常眼底為：視乳頭呈淡紅色，圓形或卵圓形，邊界清楚，中央為色較淺淡的生理凹陷，動(dòng)靜脈走行自然，管徑比例為2：3。3 臨床意義：（1）視野缺損意義：一側(cè)視神經(jīng)損傷為同側(cè)全盲，視交叉中部損害則雙眼顳側(cè)偏盲，一側(cè)視交叉損害為同側(cè)鼻側(cè)偏盲，一側(cè)視束損害時(shí)雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲，視輻射下部損害雙眼對(duì)側(cè)上象限盲，視輻射上部損害雙眼對(duì)側(cè)下象限盲，一側(cè)視輻射全部損害則雙眼對(duì)側(cè)偏盲，但中心視野常保留，即黃斑回避。（2）眼底異常意義：高血壓眼底：動(dòng)脈細(xì)，反光強(qiáng)，可呈銀絲樣，靜脈無明顯淤血，有動(dòng)靜脈壓跡，可有眼底出血。視乳頭水腫：見于各種原因引起的顱內(nèi)壓增高時(shí)，如顱內(nèi)占位性病變，腦膜

8、炎，腦出血等。視乳頭充血，邊界模糊，生理凹陷消失，靜脈增粗，走行迂曲。病變常為雙側(cè)。視神經(jīng)萎縮：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，均表現(xiàn)為視乳頭蒼白。前者視乳頭邊界清楚，可見篩板，見于視神經(jīng)直接受壓如蝶鞍部病變，多發(fā)性硬化等；后者視乳頭邊界不清，不能見到篩板，見于視乳頭水腫如顱內(nèi)占位性病變，視神經(jīng)乳頭炎等的后期。（三） 動(dòng)眼（），滑車（），外展神經(jīng)（）1 解剖動(dòng)眼神經(jīng)：起自中腦上丘的動(dòng)眼神經(jīng)核和埃-魏氏核，自大腦腳腳間窩穿出，與后交通動(dòng)脈伴行，經(jīng)海綿竇，從眶上裂入眶，支配瞳孔括約肌，睫狀肌，和除上斜肌，外直肌以外的各眼外肌?；嚿窠?jīng)核位于中腦下丘，從腦干背側(cè)出腦，與動(dòng)眼神經(jīng)伴行，支配上斜肌。外展

9、神經(jīng)核位于腦橋，在顱底走行較長，亦經(jīng)眶上裂入眶，支配外直肌。2檢查方法： 觀察病人雙側(cè)瞼裂是否等大，有無上瞼下垂，眼球有無內(nèi)陷或突出，有無斜視和自發(fā)性眼球震顫。檢查病人瞳孔的形狀是否圓形，兩側(cè)大小是否相等，正常光線下瞳孔大小應(yīng)為2.5-4毫米。用手電照射眼睛，可見被照射側(cè)瞳孔縮小，稱為直接對(duì)光反射，而未被照射的一側(cè)瞳孔也縮小，此為間接對(duì)光反射。正常情況下，直接及間接對(duì)光反射均存在。令病人注視遠(yuǎn)方的檢查者的手指，迅速將手指移至病人眼前，此時(shí)病人兩眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小，則為輻輳及調(diào)節(jié)反射存在。病人頭部不動(dòng)，令其隨檢查者的手指向上下左右各方向注視，觀察眼球向四象限運(yùn)動(dòng)是否到位，何方向受限及程度。注意有

10、無眼球震顫及復(fù)視。3臨床意義：（1）周圍性眼肌麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)可出現(xiàn)上瞼下垂，眼球向上，內(nèi)，下運(yùn)動(dòng)受限，外斜視，復(fù)視，瞳孔散大，對(duì)光反射消失等?；嚿窠?jīng)麻痹為上斜肌麻痹，眼球向外下運(yùn)動(dòng)受限，多與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹合并發(fā)生。外展神經(jīng)麻痹時(shí)眼球向外視受限。由于外展神經(jīng)在顱底行程長，易受損，顱高壓時(shí)可合并外展神經(jīng)麻痹，因此單純外展神經(jīng)麻痹的定位意義不大。（2）核性眼肌麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)核性損害常只選擇性地?fù)p害部分眼外肌的功能。此外，核性眼肌麻痹常引起神經(jīng)核周圍組織的損害，如錐體束，紅核，三叉神經(jīng)，面神經(jīng)等。核性眼肌麻痹常見于腦干的血管病，炎癥和腫瘤等。（3）核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)，由于其控制眼球的

11、同向水平運(yùn)動(dòng)，因此出現(xiàn)一側(cè)眼球外展時(shí)，另一側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收。多發(fā)性硬化即常見核間性眼肌麻痹。（4）核上性眼肌麻痹：腦橋的側(cè)視中樞位于外展神經(jīng)旁核，一側(cè)破壞性病灶引起雙眼向?qū)?cè)偏斜，刺激性病灶引起雙眼向同側(cè)偏斜。皮質(zhì)側(cè)視中樞位于額中回后部，其損害時(shí)亦引起雙眼同向偏斜，方向與腦干側(cè)視中樞受損相反。各種腦血管病及炎癥腫瘤等累及側(cè)視中樞或其下行纖維時(shí)均可引起核上性眼肌麻痹。（四） 三叉神經(jīng)（）1解剖： 三叉神經(jīng)含感覺和運(yùn)動(dòng)成分。 感覺神經(jīng)元位于半月神經(jīng)節(jié)，其周圍支隨眼支，上頜支，下頜支分布于面部，頭皮部皮膚，及眼，鼻和口腔的粘膜，感受痛，溫，觸覺。半月神經(jīng)節(jié)的中樞支入腦橋，觸覺纖維止于感覺主核，痛溫

12、覺纖維止于三叉神經(jīng)脊束核，來自口周的纖維止于此核的上部，來自耳周的纖維止于此核的下部。 腦橋的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，發(fā)出纖維加入下頜支，支配咀嚼肌。2檢查方法： 觀察兩側(cè)咬肌和顳肌有無萎縮，張開及咬緊牙關(guān)抵抗阻力，以檢查有無力弱。張口觀查下頜有無偏斜。 應(yīng)用針，冷熱試管，及棉花分別檢測(cè)兩側(cè)面部的痛，溫，觸覺有否減退，消失或過敏。令病人微張嘴輕扣其頦上部，出現(xiàn)下頜上提，為下頜反射陽性。該反射的傳入和傳出均為三叉神經(jīng)。病人注視前方，用棉花從側(cè)面輕觸角膜，引起雙側(cè)眼瞼閉合，為正常角膜反射。此反射傳入為三叉神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。3臨床意義： 三叉神經(jīng)中樞性損害時(shí)表現(xiàn)為洋蔥皮樣感覺障礙，且

13、有感覺分離現(xiàn)象，例如三叉神經(jīng)脊束核受損時(shí)，僅有痛溫覺減退或消失，而觸覺正常；周圍性損害時(shí)感覺障礙沿各周圍支走行分布，且痛溫觸覺同時(shí)受損。 正常情況下下頜反射較弱，核上性病變時(shí)反射增強(qiáng)；一側(cè)三叉神經(jīng)損害時(shí)，由于該側(cè)角膜感覺缺失，刺激此側(cè)角膜，雙側(cè)均無反應(yīng)，而做對(duì)側(cè)角膜反射，則雙側(cè)反應(yīng)正常，深昏迷病人角膜反射消失。（五） 面神經(jīng)（）1解剖：面神經(jīng)含運(yùn)動(dòng)，感覺和副交感成分。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)自腦橋面神經(jīng)核發(fā)出，經(jīng)面神經(jīng)管下行，出莖乳孔，支配除提上瞼肌和咀嚼肌外的所有面肌。支配上部面肌的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，支配下部面肌的神經(jīng)元接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。面神經(jīng)的感覺成分即味覺纖維，起于膝狀神經(jīng)節(jié)，后形成鼓

14、索神經(jīng)，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)中的副交感纖維起自腦橋上涎核，支配淚腺，舌下腺和頜下腺的分泌。2檢查方法：觀察病人雙側(cè)額紋和鼻唇溝是否對(duì)稱，令病人做皺眉，閉目，示齒，鼓腮等動(dòng)作，以考察雙側(cè)面肌是否有力。味覺檢查以甜酸苦咸等四種味道的溶液分別涂于病人舌上，不能縮舌或說話，令病人指出是何味道。注意一側(cè)一側(cè)地檢查，每次均應(yīng)漱口。 3臨床意義：一側(cè)皮質(zhì)延髓束損害，只引起下部面肌的癱瘓，即中樞性面神經(jīng)麻痹，常見于腦血管??；而周圍性面神經(jīng)麻痹時(shí)同側(cè)所有表情肌均癱瘓，同時(shí)根據(jù)神經(jīng)損害的部位，尚可合并舌前2/3味覺喪失，唾液及淚液分泌障礙，聽覺過敏，及耳鳴，耳聾，眩暈等癥狀。周圍性面神經(jīng)麻痹常見于炎癥，

15、外傷及腫瘤等。（六） 聽神經(jīng)（）由司聽覺的蝸神經(jīng)和司平衡的前庭神經(jīng)組成。1解剖：蝸神經(jīng)起自內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞，其中樞支止于同側(cè)蝸神經(jīng)核，換元后經(jīng)雙側(cè)外側(cè)丘系上行。內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞發(fā)出纖維形成前庭神經(jīng)，與蝸神經(jīng)一同入顱，止于各前庭神經(jīng)核，發(fā)出纖維與小腦，脊髓，內(nèi)側(cè)縱束等發(fā)生功能聯(lián)系。2檢查方法：聽力檢查最準(zhǔn)確的為電測(cè)聽。一般臨床上用粗測(cè)的辦法，如用秒表，音叉，耳語等，估計(jì)病人的聽力是否正常，兩側(cè)對(duì)照，并與檢查者對(duì)照。Rinne試驗(yàn)：將振動(dòng)的音叉柄置于病人乳突，當(dāng)病人不再聽到聲音時(shí)，迅速將音叉移至病人耳前，仍能聽到聲音，則為氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，即Rinne試驗(yàn)陽性，正常人即為陽性；反之

16、，氣導(dǎo)<骨導(dǎo)，為Rinne試驗(yàn)陰性。Weber試驗(yàn)：將振動(dòng)的音叉置于病人額骨正中，正常人感覺聲音在正中。誘發(fā)性前庭神經(jīng)功能檢查包括變溫試驗(yàn)，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等。3臨床意義：蝸神經(jīng)刺激性病變可出現(xiàn)耳鳴，破壞性病變產(chǎn)生耳聾。由于蝸神經(jīng)核受雙側(cè)皮層支配，故一側(cè)核上性病變時(shí)，不出現(xiàn)耳聾。神經(jīng)性聾病人Rinne試驗(yàn)為陽性，但氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的時(shí)間均短，Weber試驗(yàn)感覺聲音偏向健側(cè)；傳導(dǎo)性聾病人Rinne試驗(yàn)為陰性，Weber試驗(yàn)感覺聲音偏向患側(cè)。前庭神經(jīng)損害時(shí)可出現(xiàn)眩暈，眼震，平衡失調(diào)等。由于前庭神經(jīng)核與植物神經(jīng)系統(tǒng)有密切纖維聯(lián)系，因此前庭神經(jīng)病變時(shí)常有惡心，嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。（七） 舌咽（），迷走神經(jīng)（）

17、1解剖：舌咽神經(jīng)的感覺纖維分布于外耳道，舌后1/3，傳導(dǎo)痛溫覺；咽壁，軟腭，扁桃體，耳咽管，頸動(dòng)脈竇，硬腦膜等處，傳導(dǎo)粘膜及內(nèi)臟感覺；舌后1/3的味蕾，傳導(dǎo)味覺。其運(yùn)動(dòng)纖維起自疑核，支配莖突咽肌。副交感纖維支配腮腺分泌。迷走神經(jīng)的感覺纖維分布于外耳道附近皮膚及后顱窩，硬腦膜等，傳導(dǎo)軀體感覺；分布于咽，喉，胸，腹腔臟器，傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺。運(yùn)動(dòng)纖維起自迷走神經(jīng)背核和疑核，支配胸腹腔各臟器的平滑肌和咽喉部的橫紋肌以及聲帶。2檢查方法：此兩神經(jīng)的檢查要觀察病人有無聲音嘶啞，吞咽困難，軟腭上抬有無力弱，懸雍垂有無偏斜，咽反射有無亢進(jìn)或減低，消失。舌后1/3味覺的檢查同前。3臨床意義： 舌咽及迷走神經(jīng)麻痹又稱

18、球麻痹，分真性和假性兩種，主要表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙。真性球麻痹為下單位病變損害核及核以下，檢查可見一側(cè)或兩側(cè)軟腭上抬力弱，咽反射減退或消失，見于腦干病變。由于此兩神經(jīng)核受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，故一側(cè)皮質(zhì)延髓束損害時(shí)不出現(xiàn)癥狀。舌咽及迷走神經(jīng)核以上雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害時(shí)為假性球麻痹，檢查可發(fā)現(xiàn)咽反射亢進(jìn)，可伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑，常見于雙側(cè)多發(fā)性腦梗塞。（八） 副神經(jīng)（）1解剖：副神經(jīng)由脊髓支和延髓支組成，脊髓支其自頸髓1-5，支配胸鎖乳突肌和斜方肌，使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，聳肩；延髓支起于疑核，支配聲帶。2檢查方法：首先觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮或假肥大，給一定阻力，令病人頭向左右轉(zhuǎn)及聳肩，檢查兩肌的肌力。3臨

19、床意義： 副神經(jīng)受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，故一側(cè)皮質(zhì)延髓束損害時(shí)不引起副神經(jīng)損傷癥狀。（九） 舌下神經(jīng)（）1解剖：舌下神經(jīng)核位于延髓背側(cè)，受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，舌下神經(jīng)支配同側(cè)頦舌肌。2 檢查方法： 觀察有無舌肌萎縮，肌纖維顫動(dòng)。伸舌觀察有無偏斜。3臨床意義：一側(cè)舌下神經(jīng)核上性麻痹，伸舌時(shí)舌偏向病灶對(duì)側(cè)，無舌肌萎縮及纖顫；一側(cè)核下性病變時(shí)，伸舌偏向患側(cè)，可有舌肌萎縮及纖顫。三運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（一）肌力：用抗阻力方法測(cè)定各肌肉的肌力，兩側(cè)進(jìn)行比較。一般可令上肢作外展，內(nèi)收，前臂的伸屈，腕的伸屈，握拳，手指的外展，內(nèi)收以及下肢髖部伸屈，膝部伸屈，和踝部的跖屈，背屈，足趾的伸屈等。必要時(shí)可逐塊肌肉分別檢查。1肌

20、力分級(jí)法：0級(jí) 完全無肌肉收縮1級(jí) 有肌肉收縮但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2級(jí) 僅可在水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力抬離床面 3級(jí) 可抵抗重力，但不能抵抗外來阻力 4級(jí) 能抵抗部分外來阻力，但較正常差 5級(jí) 正常肌力2輕癱實(shí)驗(yàn)：用于對(duì)一般方法不能肯定的輕度癱瘓的檢查。如雙上肢向前平舉時(shí)，輕癱側(cè)會(huì)旋前并下垂；仰臥位雙下肢伸直時(shí)，輕癱側(cè)常呈足外旋；令病人屈髖屈膝，保持90o姿勢(shì)，輕癱側(cè)小腿會(huì)較快落下。（二） 肌張力 在肌肉完全放松的情況下被動(dòng)活動(dòng)肌肉，或感覺肌肉的硬度來判斷肌張力有無異常。常見的肌張力異常：1 肌張力增高： 錐體束損害時(shí)出現(xiàn)痙攣性肌張力增高，上肢的屈肌和下肢的伸肌張力增高明顯，表現(xiàn)為肢體被動(dòng)活

21、動(dòng)開始時(shí)阻力大，隨后變小，類似收回折刀，故又被稱為折刀現(xiàn)象。錐體外系損害時(shí)表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，屈肌和伸肌的肌張力均增高，故被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大小一致，如彎曲一根鉛管，又稱為鉛管樣強(qiáng)直；如同時(shí)伴隨有震顫，則稱為齒輪樣強(qiáng)直。2 肌張力減低： 表現(xiàn)為肌肉被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力小，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，肌肉松弛，常見于周圍神經(jīng)疾患，小腦疾患，新紋狀體即尾狀核和殼核病變，以及急性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的初期等。（三） 肌容積檢查肌肉有無萎縮或肥大，兩側(cè)及遠(yuǎn)近端進(jìn)行對(duì)比。（四） 姿勢(shì)與步態(tài) 觀察患者站立姿勢(shì)有無異常，令病人行走，轉(zhuǎn)彎，觀察步態(tài)有無異常。常見步態(tài)異常有：1 痙攣性偏癱步態(tài) 多見于腦血管病，由一側(cè)錐體束受損引起?；?/p>

22、側(cè)上肢內(nèi)受，屈曲，旋前；下肢伸直，足外旋，行走時(shí)如畫圈動(dòng)作。2 痙攣性截癱步態(tài)（剪刀步態(tài)） 見于腦癱，先天性痙攣性截癱病人。行走時(shí)雙下肢伸直，因內(nèi)收肌張力高而雙腿內(nèi)收交叉，狀如剪刀。3 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（醉酒步態(tài)） 常見于小腦病變，步距寬，身體搖晃，重心不易控制，狀如醉酒。4 跨越步態(tài) 見于腓神經(jīng)麻痹病人，行走時(shí)因足下垂，需高抬患肢，如跨越高門檻。5 慌張步態(tài)（前沖步態(tài)） 見于震顫麻痹病人，因全身肌張力增高，行走時(shí)步伐小，足擦地而行，雙上肢不能做前后擺動(dòng)動(dòng)作，身體重心前移，軀干前傾，小步向前沖，不能立即停步。 6 搖擺步態(tài)（鴨步） 見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良病人，由于骨盆帶及腰部肌肉無力，為維持身體重心

23、平衡而脊柱前凸，行走時(shí)因不能固定骨盆，故臀部左右搖擺。（五） 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1 閉目難立（Romberg征） 病人雙足并攏站立，雙手向前平舉。感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，睜眼時(shí)穩(wěn)，閉目不穩(wěn)；小腦病變者睜閉眼均站立不穩(wěn)，蚓部病變時(shí)向后傾倒，一側(cè)小腦半球或前庭損害時(shí)向病側(cè)傾倒。 2 指鼻實(shí)驗(yàn) 令病人先指前方的檢查者手指，然后指自己鼻尖，檢查者不斷改變手指的位置。睜眼，閉眼反復(fù)進(jìn)行，觀察病人動(dòng)作是否穩(wěn)準(zhǔn)，有無辯距不良，意向性震顫，以及睜閉眼時(shí)有無差別。注意分辨其動(dòng)作異常是否與該上肢肌力不良有關(guān)。小腦性共濟(jì)失調(diào)時(shí)病變同側(cè)可出現(xiàn)辯距不良和意向性震顫，感覺性共濟(jì)失調(diào)時(shí)睜眼無異常，閉眼不正常。3 跟膝脛實(shí)驗(yàn) 病人仰臥，一側(cè)

24、下肢伸直抬起，屈膝將足跟置于對(duì)側(cè)膝蓋上，再沿脛骨前緣向下移至踝部。小腦損害時(shí)舉腿及觸膝時(shí)有辯距不良及意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)。出現(xiàn)異常時(shí)亦應(yīng)與肌力減退相鑒別。4 輪替動(dòng)作 令病人雙手作快速的旋前旋后動(dòng)作，正反拍擊床面，快速伸指和握拳，或足尖反復(fù)點(diǎn)擊地面，觀察病人動(dòng)作的協(xié)調(diào)程度。5 反擊征 病人屈上臂，用力抵抗檢查者施與的阻力，此時(shí)檢查者突然松手，小腦病變者常動(dòng)作過度，上臂擊打自己胸部。（六） 不自主運(yùn)動(dòng) 常見不自主運(yùn)動(dòng)有：1 震顫： 帕金森病病人常有肢體的節(jié)律性顫動(dòng)，以手足最明顯，手指以每秒2-4次的節(jié)律抖動(dòng)，如“搓丸樣”。靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)和睡眠時(shí)減輕或消失。小腦病變時(shí)則為意向性震顫

25、，即接近目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)震顫。2 舞蹈樣動(dòng)作： 多見于尾狀核病變時(shí)。小舞蹈病，Huntington氏舞蹈病，腦炎，腦血管病，中毒性腦病等均可出現(xiàn)。表現(xiàn)為肢體或面部肌肉的不自主的，無目的的，不規(guī)律的動(dòng)作，如聳肩，抬臂，伸屈手指及手臂，皺眉，擠眼，吐舌，努嘴等。一般安靜狀態(tài)下可較輕，情緒激動(dòng)或執(zhí)行指令動(dòng)作時(shí)加重。3 扭轉(zhuǎn)痙攣： 指以軀干或肢體長軸為中心的不自主的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，常見于肝豆?fàn)詈俗冃?，基底?jié)鈣化，藥物反應(yīng)如胃復(fù)安，氟哌啶醇，奮乃靜等。4 手足徐動(dòng)癥： 多見于手部，表現(xiàn)為各手指及腕部緩慢的交替的屈伸運(yùn)動(dòng)；如累及足部則常表現(xiàn)為拇指背屈，如Babinski征陽性樣的表現(xiàn)；面部受累則擠眉弄眼，言語不清，吞

26、咽亦可障礙。常于精神緊張時(shí)加重，睡眠后消失。可見于核黃疸，肝豆?fàn)詈俗冃缘?。四感覺系統(tǒng)（一） 檢查方法： 感覺系統(tǒng)的檢查要在主訴感覺異常區(qū)域與無癥狀區(qū)域，身體左右兩邊，肢體遠(yuǎn)近端，面部與身體進(jìn)行反復(fù)而細(xì)致的比較。既要全面，又要有所側(cè)重。應(yīng)用針刺，棉花，冷熱水管，音叉等工具。1 淺感覺： 痛覺用針尖輕刺皮膚，溫度覺用裝冷熱水的試管接觸皮膚，觸覺用棉花輕觸皮膚。2 深感覺：（1）位置覺：病人閉目，檢查者將其某一肢體放于一定位置，讓病人說出是何位置。（2）運(yùn)動(dòng)覺：病人閉目，檢查者持手指或腳趾的兩側(cè)，向上或向下移動(dòng)5o，檢查病人是否能說出運(yùn)動(dòng)的方向。避免按住指腹處，因此時(shí)病人可借助壓覺的幫助辨別活動(dòng)方向

27、。（3）音叉振動(dòng)覺：用128Hz的音叉，分別放置在內(nèi)外踝，脛骨，膝部，髂嵴，肋弓，鎖骨，手骨突出部位等處，檢查病人能否感覺到振動(dòng)。3 復(fù)合感覺： 在淺感覺無明顯障礙時(shí)檢查才有意義。（1）形體覺：將鑰匙，筆，紐扣等常用物品放入病人手中，令其用單手觸摸，然后說出物品的名稱。（2）圖形覺：用鈍物在病人皮膚上畫各種簡單圖形或數(shù)字，讓病人辨別。（3）定位覺：輕觸病人皮膚，令病人用手指出所觸的部位。（4）兩點(diǎn)辨別覺：用兩腳分開一定距離的鈍的雙腳規(guī)接觸病人皮膚，如病人感覺出兩點(diǎn)，則縮小兩腳間距，直到病人感覺為一點(diǎn)為止。身體各處的兩點(diǎn)辨別覺能力不同，手指尖最靈敏，約2-8毫米，手背為2-3厘米，手臂為6-7厘

28、米，背部和腿部距離更大。（二） 臨床意義：1 周圍神經(jīng)損害： 表現(xiàn)為所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，多發(fā)性神經(jīng)病時(shí)，呈手套或襪套樣感覺障礙。2 后根損害： 相應(yīng)后根的放射性疼痛即根性疼痛，如椎間盤突出，髓外腫瘤等。3 脊髓后角損害或前聯(lián)合損害： 表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺障礙，即痛溫覺損害，而精細(xì)觸覺和深感覺保留，見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤的早期。4 脊髓半切損害： 表現(xiàn)為病變平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及深感覺喪失，對(duì)側(cè)痛溫覺喪失，常見于外傷或脊髓壓迫癥。5 脊髓橫貫性損害： 病變平面以下全部感覺喪失。6 腦干病變： 如小腦后下動(dòng)脈血栓形成引起的延髓外側(cè)綜合征，產(chǎn)生交叉性感覺障礙，同側(cè)面部和對(duì)側(cè)身體的

29、痛溫覺缺失。7 丘腦和內(nèi)囊病變： 引起對(duì)側(cè)偏身感覺減退或消失，其中丘腦病變可伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度。8 皮質(zhì)損害： 常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)的一個(gè)肢體的感覺減退或喪失，以復(fù)合感覺障礙明顯。五反射（一）檢查方法：反射是機(jī)體對(duì)刺激的不隨意反應(yīng)。根據(jù)受刺激的部位，可分為淺反射（刺激皮膚和粘膜），深反射（刺激肌腱或骨膜，又稱腱反射）和病理反射。進(jìn)行反射系統(tǒng)的檢查時(shí)，要注意病人的配合，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，平息緊張情緒均有利于反射的引出。反射的強(qiáng)弱存在個(gè)體差異，如兩側(cè)不對(duì)稱，則意義較大。一般用符號(hào)表示反射的強(qiáng)弱，如深反射：（-）為消失，（+）減弱，（+）正常，（+）增強(qiáng)，（+）亢進(jìn)及陣攣。1 淺反射（1）腹壁反射

30、：病人仰臥屈膝，腹肌松弛，用鈍針分別輕劃上，中，下腹部，由外至內(nèi)。正常反應(yīng)為局部腹肌收縮，臍向刺激側(cè)輕移。該反射由T7-12支配，肋間神經(jīng)傳導(dǎo)。（2）提睪反射：用鈍針由上至下輕劃大腿內(nèi)側(cè)上部，引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。反射中心在L1-2，生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)。（3）肛門反射：輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。S4-5為反射中心。（4）跖反射：鈍針輕劃足底外側(cè)，由跟部向上，至前腳掌后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，反應(yīng)為足趾跖曲。S1-2為反射中心，脛神經(jīng)傳導(dǎo)。2 深反射：（1）肱二頭肌腱反射：病人屈肘，以手指置于病人肱二頭肌腱上，叩診錘扣擊該手指，正常反應(yīng)為屈肘。中心為C5-6，肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)。（2）肱三頭肌腱反射：病人半屈肘，扣擊其鷹嘴上方肱三頭肌腱，反應(yīng)為伸肘。反射中心在C6-7，橈神經(jīng)傳導(dǎo)。（3）橈骨膜反射：病人半屈肘，扣擊橈骨莖突，反應(yīng)為前臂旋前并屈肘。中心在C5-6，橈神經(jīng)傳導(dǎo)。（4）膝腱反射：病人下肢微屈或垂于床下，肌肉松弛，扣擊髕骨下股四頭肌肌腱，反應(yīng)為膝關(guān)節(jié)伸直。L2-4，股神經(jīng)傳導(dǎo)。（5）跟腱反射：病人下肢屈曲，用手背屈踝關(guān)節(jié)，扣擊跟腱，反應(yīng)為足跖屈。S1-2，脛神經(jīng)傳導(dǎo)。深反射亢進(jìn)時(shí)