美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指引讀書筆記

1、歡迎下載學習好資料美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009»讀書筆記尿路感染是最常見的醫(yī)院感染類型，占美國重癥醫(yī)療機構(gòu)報道醫(yī)院感染的30%以上。美國上報的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（ Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI ）感染率差異很大，2006年重癥醫(yī)療機構(gòu)上報的國家NHSN數(shù)據(jù) 顯示，每千插管日CAUTI平均感染率在3.17.5之間，感染率最高的為燒傷重癥監(jiān) 護病房（intensive care unit, ICU ,其次是內(nèi)科病房和神經(jīng)外科ICU。CAUTI可 增加住院患者病死率、住院費用和住院時間。另外，菌尿癥還可導(dǎo)致非必須

2、的抗 菌藥物的使用，從而引起尿液引流系統(tǒng)多重耐藥細菌的定植，成為菌株傳播的傳染源。盡管相比于其他醫(yī)院感染來說，CAUTI的發(fā)病率和病死率較低，但是泌尿道插管 的高使用率可引起大量的感染負擔，并可引起感染并發(fā)癥及死亡。根據(jù)2002美國 大范圍醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果，我們可發(fā)現(xiàn)尿路感染病例數(shù)最多 （560,000）,而因尿路感染死亡的病例數(shù)大于1300咖（病死率為2.3%）。而不到 5%的菌尿病例出現(xiàn)了菌血癥，CAUTI是繼發(fā)醫(yī)院菌血癥的最主要的原因，大約 17%的菌血癥具有尿路感染源，相關(guān)病死率約為10%。有研究顯示大約17%69% 的CAUTI可通過推薦的控制措施被預(yù)防，這意味著每年3

3、80, 000感染和與CAUTI 相關(guān)的9000死亡病例可被預(yù)防。這就需要有一個科學的、可操作性強的指南來指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)進行CAUTI的預(yù)防，保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。美國導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009»是 在1981年美國CDC制定的 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（CAUTI ）預(yù)防指南”的基礎(chǔ)上進行 了修訂和擴展。隨著預(yù)防CAUTI的新研究和技術(shù)的進步，把患者安置在非重癥監(jiān) 護病房和患者需要長期留置尿管的需求的增加以及人們越來越重視主動預(yù)防、需要有明確的目標和標準操作規(guī)程等方面的發(fā)展使得對1981年版的修訂成為必要。本修訂版指南介紹了預(yù)防CAUTI的各種措施，適用于任何醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)需要留

4、置尿管的患者，包括短期和長期（如30大）置管；另外還評估了尿液引流的替 代方法，如間歇性置管、外部置管和恥骨上置管。本指南還包括如何實施預(yù)防控 制措施的建議和如何進行監(jiān)測以及制定指南的方法。另外，通過文獻綜述，對有歡迎下載學習好資料待明確預(yù)防效果的措施，本指南還描述了需要進一步研究的項目。一、評估CAUTI預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)的方法為了評估CAUTI預(yù)防措施的相關(guān)證據(jù)，該指南用了 3個關(guān)鍵問題及相關(guān)亞問 題進行評估：誰應(yīng)該進行泌尿道插管？A.什么時候需要留置尿管？B.發(fā)生CAUTI的危險因素有哪些？C.哪些是因插管而導(dǎo)致死亡的高危人群？對于需要留置尿管的患者，如何進行操作可有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生

5、？尤其是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的導(dǎo)管或收集系統(tǒng)？C.不同的導(dǎo)管管理技術(shù)？D.不同的系統(tǒng)干預(yù)（如質(zhì)量改進項目）？如何更好地預(yù)防與尿管阻塞相關(guān)的尿路感染的發(fā)生？這幾個問題包括了插管指征、插管方法、導(dǎo)管維護等方面內(nèi)容。并且在整個 指南中，推薦的建議、優(yōu)先推薦的建議及證據(jù)綜述等章節(jié)均按照這幾個問題的順 序進行解答，條理非常清楚，便于讀者閱讀和理解。二、預(yù)防CAUTI的推薦建議指南中推薦建議是按照以下方式進行總結(jié)的：1）哪些患者應(yīng)該接受內(nèi)置尿 管（或者使用內(nèi)置尿管替代方法的人群）的建議；2）尿管插管方法的建議；3）尿管維護建議；4）為保證導(dǎo)管正確放置、護理以及拔除的質(zhì)量改進項目；

6、5）管理組織要求；6）監(jiān)測策略。1、合理使用導(dǎo)尿管指南中指出只有在有適當?shù)闹刚鲿r才進行泌尿道插管， 并且盡量縮短插管時 問，尤其是容易發(fā)生CAUTI或因泌尿道插管死亡的高?；颊?，如婦女，老人和免 疫功能受損的患者。對于手術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)使用，需掌握使用指征如患者有急 性尿潴留或者膀胱出口梗阻、對危重患者尿量的精確測量的需要、接受泌尿系統(tǒng) 手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者、臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量歡迎下載學習好資料等，對有留置尿管的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除，除非有繼續(xù)使用的必要， 最好在24小時內(nèi)拔除。這些均是強烈建議，醫(yī)療機構(gòu)最好嚴格執(zhí)行的。而我國目 前在掌握插管指征方面有所欠缺

7、，有時甚至因排尿不方便的原因而進行插管， 并 且插管時間過長，特別容易引發(fā)CAUTI的發(fā)生。另外，指南中還推薦了內(nèi)置導(dǎo)尿管的替代方法，如外置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和恥骨上置管等方法， 但這些均為 弱的建議，因患者條件的不同可供選擇的方法有限， 如對配合治療的無尿潴留或 膀胱出口梗阻的男性患者，可考慮使用外置導(dǎo)尿管法；對長期使用內(nèi)置導(dǎo)尿管的 脊髓損傷患者，考慮使用間歇性導(dǎo)尿等，而且支持的證據(jù)不太充分，選擇這些方 法的利弊交替出現(xiàn)，有些需要進一步研究以確定其效果。2、泌尿道插管的技術(shù)規(guī)范關(guān)于置管技術(shù)方面，指南強烈建議在泌尿道插管以及任何與導(dǎo)管裝置及插管 部位有關(guān)的操作前后應(yīng)立刻進行手衛(wèi)生；確保只有掌握正

8、確進行無菌導(dǎo)管插入和 維護的技術(shù)并接受過培訓(xùn)的人員（例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身） 負責這項工作；在重癥醫(yī)療機構(gòu)，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進行導(dǎo)尿管插管操作； 在非重癥醫(yī)療機構(gòu)中，對于需要長期間歇性導(dǎo)尿的患者，清潔的間歇性導(dǎo)尿技術(shù) 相對于無菌技術(shù)來說更易接受和操作； 除非有特殊臨床指征，最好使用孔徑最小 的導(dǎo)管，維持通暢引流，最大降低膀胱頸及尿道損傷等。另外指南還建議對間歇 性導(dǎo)尿患者考慮使用便攜式超聲設(shè)備評估尿量， 減少不必要的插管時間，但這個 方法是否肯定有效，還有待考證，不過如果使用超聲膀胱掃瞄器，確保使用者掌 握設(shè)備使用說明并接受過培訓(xùn)，而且不同患者間使用應(yīng)進行正確的清潔與消

9、毒。3、正確的尿管維護技術(shù)指南中不斷強調(diào)密閉的引流系統(tǒng)和通常引流的重要性，如果無菌技術(shù)無法保 證、導(dǎo)管連接斷開或者有滲漏發(fā)生，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備替換原來的導(dǎo)管及 尿液收集系統(tǒng)。在日常護理過程中，要保持導(dǎo)管及收集管通暢，防止扭曲；保持 尿液收集袋一直低于膀胱水平，不要將收集袋放在地板上；定期清空尿液收集袋， 每個患者使用單獨的、清潔的收集容器，避免飛濺，防止非無菌收集容器與引流 接口接觸。這些要求強調(diào)無菌觀念及避免交叉污染。日常診療護理中，尿管和引流系統(tǒng)的更換頻率是醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問題,歡迎下載學習好資料尤其是對于需長期置管的患者。指南不建議在常規(guī)固定的時間間隔更換導(dǎo)管及引 流袋。當發(fā)生感

10、染、阻塞或當封閉的系統(tǒng)受到損害時，應(yīng)及時更換導(dǎo)管和引流袋。 因目前沒有足夠的證據(jù)支持多長時間更換更合適，很多研究顯示常規(guī)固定間隔更 換并不能達到預(yù)防CAUTI的效果，還可能增加感染的風險。另一個大家關(guān)注的問題，便是預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的問題，目前并無研究顯示 預(yù)防用藥的效果，另外還存在導(dǎo)致細菌耐藥的風險，因此指南強烈建議不要常規(guī) 使用全身抗菌藥物來預(yù)防需要短期或長期插管的患者 CAUTI的發(fā)生，除非存在臨 床適應(yīng)癥（如在手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)菌尿癥）。另外，指南還指出除非預(yù)計會發(fā)生阻塞（例如前列腺或膀胱手術(shù)后出血導(dǎo) 致），不建議進行膀胱沖洗；不建議常規(guī)使用抗菌藥物進行膀胱沖洗；不建議常 規(guī)使用消毒

11、劑或抗菌藥物灌注尿液引流袋；沒有必要在拔除內(nèi)置導(dǎo)尿管之前使用 夾鉗夾住導(dǎo)尿管，因這些措施各項研究無法確認其效果。對于如何選擇導(dǎo)管材料，指南建議如果實施防止 CAUTI的綜合措施后， CAUTI感染率并沒有下降，可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導(dǎo)管； 針對需要 間歇導(dǎo)尿的患者，親水導(dǎo)管可能是最好的標準導(dǎo)管；對于需要長期留置導(dǎo)管并且 經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，為了防止生垢阻塞，相比于其他材料，硅膠可能是較好的 選擇。4、質(zhì)量改進項目指南中指出已被證明有效的項目包括：一種警示或提示系統(tǒng)，以評估所有插管的患者是否需要繼續(xù)導(dǎo)尿。由護士決定拔除不必要導(dǎo)管的指南和操作規(guī) 范。有關(guān)適當?shù)膶?dǎo)管應(yīng)用、手衛(wèi)生及插管護理的

12、教育培訓(xùn)與實施反饋。圍手 術(shù)期導(dǎo)管管理的指南和法則。這提示各醫(yī)療機構(gòu)可開展這些項目以更好的預(yù)防 CAUTI的發(fā)生。5、管理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面，管理是至關(guān)重要的，好的管理結(jié)構(gòu)及方法直接 決定了防控措施實施的力度和效果，因此指南中特別要求醫(yī)療機構(gòu)提供并實施以 證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，指導(dǎo)導(dǎo)管使用、插管和導(dǎo)管維護；考慮使用監(jiān)督的手段，考 察本機構(gòu)制定的留置尿管指征的執(zhí)行情況；確保定期對醫(yī)務(wù)人員和對插管進行護 理的人員進行有關(guān)尿管置入、維護及拔除的技術(shù)和操作在職培訓(xùn)，提供有關(guān) CAUTI和其他導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥以及內(nèi)置導(dǎo)管替代方法的培訓(xùn)；在可行的情況歡迎下載學習好資料下，考慮對操作人員進行考核反饋，

13、統(tǒng)計操作人員按照操作規(guī)范正確安置導(dǎo)尿管 的比例以及有關(guān)導(dǎo)尿管護理和維護等方面的內(nèi)容；確保無菌插管所必需物品的供應(yīng)；可考慮建立一個系統(tǒng)來記錄如下患者檔案：導(dǎo)管插入適應(yīng)癥，導(dǎo)管插入日期和時間，導(dǎo)管插管操作人員，導(dǎo)管拔除的日期和時間；如果執(zhí)行 CAUTI監(jiān)測，確 保監(jiān)測人員接受過充分培訓(xùn)并具備技術(shù)資源來支持尿?qū)Ч艿氖褂煤徒Y(jié)果監(jiān)測。6、監(jiān)測指南指出醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)使用導(dǎo)尿管的頻率和發(fā)生 CAUTI的潛在風險，確定 監(jiān)測的人群和單位，這樣可節(jié)約人力并取得最大的成本效益及效果。當開展 CAUTI監(jiān)測后，對具體部門的護士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋 CAUTI感染率非常重要， 讓其隨時了解本部門的感染動態(tài)，更好發(fā)揮他們

14、的主動性。在我國存在對無癥狀菌尿（ASB）的插管患者進行常規(guī)篩查的現(xiàn)象，但指南 中介紹這樣做并不能達到預(yù)防有癥狀泌尿系感染（SUTI）的效果。ASB和SUTI 之間并無直接聯(lián)系，因此常規(guī)篩查是沒有必要的。進行監(jiān)測便需要有標準方法，否則監(jiān)測數(shù)據(jù)之間便沒有可比性，因此指南也 提供了標準的監(jiān)測方法及需計算的指標，供各醫(yī)療機構(gòu)采用。三、優(yōu)先實施的建議在這一部分，對所有醫(yī)療機構(gòu)留置尿管患者來說都是非常基本的建議，都建立了實施模型，以指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更好地實施。這些優(yōu)先實施的建議是通過專家根 據(jù)建議的強度以及這些措施對預(yù)防CAUTI的可能影響大小進行分析選擇出來的。 在推薦建議中所提及的管理功能和結(jié)構(gòu)對正確執(zhí)

15、行優(yōu)先實施的建議是必需的，因此也是保證防控項目取得成功的關(guān)鍵。1、合理使用泌尿道插管的優(yōu)先建議只有合適指征時才進行泌尿道插管，并且留置時間要合理，做到及時拔除。在管理尿失禁患者和療養(yǎng)院人員時避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。對有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管，除非有 繼續(xù)使用的必要，最好在24小時內(nèi)移除。2、無菌泌尿道插管技術(shù)的優(yōu)先建議確保只有掌握正確進行無菌導(dǎo)管插入和維護的技術(shù)并接受過培訓(xùn)的人員 （例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身）負責這項工作。在重癥醫(yī)療歡迎下載學習好資料機構(gòu)，使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進行導(dǎo)尿管插管操作。3、泌尿道插管合理維護的優(yōu)先建議無菌泌尿道插管后，保持密

16、閉的引流系統(tǒng)。保持通暢引流。四、需進一步研究的建議在這一部分中，針對目前存有爭議的防控措施，提出了進一步研究的建議， 包括需進行的研究類型和需進一步研究的項目。1、研究類型包括：1）基礎(chǔ)的分析性研究（如系統(tǒng)綜述、metG析、干預(yù)研究和觀察性研究隊 列、病例對照、分析性橫向研究）。2）評價臨床相關(guān)結(jié)局（如SUTI、繼發(fā)于CAUTI的血流感染）。3）應(yīng)用多變量分析調(diào)整混雜因素。4）根據(jù)患者發(fā)生CAUTI危險程度進行分層分析。5）保證合理的檢驗效度以分析出差別。2、需進一步研究的項目包括導(dǎo)管材料（抗菌藥物和消毒劑涂層的導(dǎo)管效果） 合理使用泌尿道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置導(dǎo)管的風險與益處）、

17、 消毒（在留置導(dǎo)管前用消毒劑還是滅菌劑清洗外陰更好）內(nèi)置導(dǎo)管和引流袋的替代方法（對長期使用尿管的患者采取恥骨上導(dǎo)尿的風險和益處）、針對長期使用尿管并經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，預(yù)防尿垢阻塞的最佳方法等。這些措施均沒有充分 的理由下結(jié)論說明其肯定有效，需要選擇科學的研究方法進一步證實。五、指南制定的過程本指南在文中還詳細介紹了制定過程，如圖1所示，詳細說明了如何確定關(guān)鍵問 題、如何選擇文獻、如何進行文獻研究、如何提取研究成果、如何對研究結(jié)果進 行分級（GRADE分級）、如何起草和定稿等，制定過程非常嚴謹，完全以循證 醫(yī)學為基礎(chǔ)，這樣讀者會對指南中的建議會更加信服， 這是我在閱讀其他指南中 沒有看到的。歡

18、迎下載學習好資料圖1指南的制定過程在這一部分中，我第一次了解了 GRADE分級的原則，分級的因素包括證據(jù) 質(zhì)量、連續(xù)性、直接性、精確度和發(fā)表偏倚、效果強度、劑量反應(yīng)曲線等。GRADE 級別定義：1、高質(zhì)量-進一步的研究結(jié)果，極不可能會改變我們現(xiàn)在對效果估計的信 心。2、中質(zhì)量-進一步的研究結(jié)果，有可能對現(xiàn)在效果估計的信心有重大的影 響，且可能改變估計的結(jié)果。3、低質(zhì)量-進一步的研究結(jié)果，極可能對現(xiàn)在效果估計的信心有重大的影 響，且可能改變估計的效果。4、很低質(zhì)量-任何效果的估計，都顯示出高度不確定性。歡迎下載學習好資料在確定建議時，權(quán)衡關(guān)鍵結(jié)局后，如果明確本干預(yù)措施或問題只有益處或只 有害處，則形成強烈推薦或強烈反對該措施的建議；如果干預(yù)措施產(chǎn)生的效果或 危害交替出現(xiàn)，則形成II類建議，使用者或機構(gòu)在認為合適的情況下可以考慮本 措施；如果無法確定臨床效果和危害，則顯示 無建議”。六、證據(jù)綜述在這一部分，指南列舉了每條建議制定的依據(jù)，即各項研究數(shù)據(jù)，對研究的 質(zhì)量和結(jié)果進行了評價和描述，讓讀者清楚每一條條建議是如何制定的，為什么 該條建議為強烈推薦或薄弱推薦。