變更地點主執(zhí)業(yè)機構級別類別范圍審核表樣表

1、注：變更注冊變更-地點、主執(zhí)業(yè) 機構、執(zhí)業(yè)級別、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范 圍僅填表1、3醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案 申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 李小紅醫(yī)師資格證書編碼： 202231041xxxxxxxxxxxxxxxxx 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：2022年 4 月 7日國家衛(wèi)生和方案生育委員會監(jiān)制填表說明1 .本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、 多機構備案事項時使用.2 .一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚.3 .表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫.4 .申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.5 .申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)中西醫(yī)結合、

2、口腔或者公 共衛(wèi)生.6 .學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷.7 .“相片 一律用近期小二寸免冠正面半身照.1 .申請人情況要貼照片姓 名李小紅性另男民 族漢出生日期xxxx 年 xx 月 xx 日專業(yè)技術職 務任職資格主治醫(yī)師身份證號xxxxxxxxxxxxxxxxxx所學系、專業(yè)臨床醫(yī)學學 歷碩士家庭地址及 地址：xxxxxxxxx ：xxxxxx健康狀況良好業(yè)務水平考核機 構或組織名稱、 考核培訓時間及結果無變更執(zhí)業(yè)范圍時填寫：武漢市執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓合格證實或省級以上衛(wèi)生計生行政部門指定的機構接受連續(xù)6個月以上的培訓,并經(jīng)考核合格的證實何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分無其他要說明 的

3、問題無個人工 作經(jīng)歷時間單位技術職務證實人2022-2022xx入學無XXX2022-2022xx醫(yī)院無XXX2022-2022Xx醫(yī)院主治XXX注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠,請自行另附頁.2 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊僅供取得?醫(yī)師資格證書?后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構 名稱機構登記 號申請執(zhí)業(yè)機構 地址郵政編碼單位 擬在該機構 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構 意見意見：負責人：印章年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構 聘用勞動合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日3 .醫(yī)師變更僅申請艾更 注冊時填寫

4、擬變更注冊事項請選擇實際艾更事項填寫,可同時辦埋多項內(nèi)容艾更 義更執(zhí)業(yè)地點義更主要執(zhí)業(yè)機構義更執(zhí)業(yè)級別義更執(zhí)業(yè)類別變更執(zhí)業(yè)范圍申請艾更注冊理由1、變更執(zhí)業(yè)地點變更主執(zhí)業(yè)機構：應聘、工作義動、開辦個體 診所等；2、變更執(zhí)業(yè)級別：獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；3、變更執(zhí)業(yè)類別：獲得相應類別醫(yī)師資格證書4、變更執(zhí)業(yè)范圍：獲得相應專業(yè)高一層次學歷或累計 2年相應專業(yè) 進修合格證實等.申請人簽子： 李小紅xxxx年xx月xx日原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別中醫(yī)原執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)專業(yè)原執(zhí)業(yè)機構 名稱武漢市第五醫(yī)院機構登 記號Xxxxxxxxxx單位,、一Xxxxxxx 郵政編碼Xxxxxx地址Xxxxxxxxxx擬執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬執(zhí)業(yè)類別臨床擬執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科專業(yè)擬執(zhí)業(yè)機構 名稱武漢市中央醫(yī)院機構登記 號Xxxxxxxxxx單位Xxxxxxx 郵政編碼Xxxxxx地址武漢巾xxx路12號根據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上填寫擬執(zhí)業(yè)機構 意見意 見：同意負責人：簽名印章醫(yī)療機構蓋章xxxx 年 xx 月 xx 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章