醫(yī)囑執(zhí)行流程查房

1、二病區(qū)護理查房二病區(qū)護理查房時間：2014年9月4日主持人：江紹榮內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行流程參加人員參加人員l黃春霞 陳文欣 江紹榮 于潔 朱琳玲 祁靜 程媛媛 韓曉輝本次查房目的本次查房目的l回顧本院醫(yī)囑執(zhí)行流程，梳理工作程序。l提出目前存在關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行有爭議的問題，共同探討，尋找合適的解決方案。醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑執(zhí)行制度l醫(yī)囑必須由本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。護士不得書寫醫(yī)囑或代錄入。l醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，確認后方可執(zhí)行。l主班護士打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并

2、交由責(zé)任護士核對執(zhí)行，責(zé)任護士執(zhí)行后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。l在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯事故發(fā)生。l一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)述一次，確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)護影在6小時內(nèi)補齊醫(yī)囑。l病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行后在科室專項保管，不得隨意丟棄、毀壞。與醫(yī)囑相關(guān)的表格與醫(yī)囑相關(guān)的表格l醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單 是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括臨囑和長囑，存于病歷中，作為整個診療過程的記錄之一和結(jié)算依據(jù)，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。l各種執(zhí)行卡各種執(zhí)行卡 服藥單、注射單、治療單、輸液單、眼藥水單、飲食單等l長期醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑執(zhí)行

3、單 是護士長期注射給藥后的記錄醫(yī)囑種類醫(yī)囑種類l長期醫(yī)囑 自醫(yī)生開寫遺囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上。醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。l臨時醫(yī)囑 有效時間24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，有的需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術(shù)、檢查、X線拍片及各項特殊檢查。另外，出院、?？啤⑥D(zhuǎn)床、死亡、等也列入臨時醫(yī)囑.需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，按臨時 醫(yī)囑處理，奎尼丁0.2g q2hx5l備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑prn 指24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，如哌替啶50mg im q6h prn. 由醫(yī)生注明停止時間后失效。（2） 臨時備用醫(yī)囑sos 指自醫(yī)生開出醫(yī)囑后

4、12小時內(nèi)有效，必要時用，如索米痛0.5mg po sos.過期未執(zhí)行失效。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理l長期醫(yī)囑 醫(yī)生開出長期醫(yī)囑單上，注明時間和日期，并簽全名，護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各類執(zhí)行卡，轉(zhuǎn)抄時注明執(zhí)行的時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。l臨時醫(yī)囑處理 醫(yī)生開出臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽全名。有限定時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請應(yīng)及時送到相關(guān)科室。醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理l備用醫(yī)囑處理 （1）長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單

5、上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在護理記錄單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。（2） 臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12小時內(nèi)有效。如地西泮5mg po sos,過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。l 停止醫(yī)囑處理 停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止時間和日期，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。l重整醫(yī)囑處理 凡長期醫(yī)囑單超過3張、醫(yī)囑調(diào)整項目較多、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“分娩醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開寫新醫(yī)囑，紅線以上自動停囑。注意事項注意事項l處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，

6、先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。l醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。l凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并為下一班準(zhǔn)備好執(zhí)行時所需的物品（藥品、耗材、盛放特殊標(biāo)本的容器）l凡已寫在醫(yī)囑執(zhí)行單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該醫(yī)囑的第2個字上重疊紅筆寫上“取消”字樣，并簽全名。l新下達的醫(yī)囑每日n次治療方案，若錯過治療時間，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通確定執(zhí)行次數(shù)。一般至少執(zhí)行n-1次。本科室現(xiàn)行的醫(yī)囑執(zhí)行流程本科室現(xiàn)行的醫(yī)囑執(zhí)行流程l主班護士接到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對（電子醫(yī)囑時由醫(yī)生開囑，主班復(fù)核）。l確認無誤后錄入電腦。l打印執(zhí)行單，按組分派給相應(yīng)的責(zé)任護士。l責(zé)任護士按醫(yī)囑輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑并簽全名，時間。l醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并匯報醫(yī)生。醫(yī)生下達查對、打印分組執(zhí)行療效及不良反應(yīng)觀察討論討論l常用給藥時間與安排（qm qd bid tid qid q2h q3h