病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范

1、病案首頁書寫規(guī)范與質(zhì)量規(guī)范-玉田協(xié)和醫(yī)院 王平生醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁定義 國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布住院病案首頁數(shù)據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）關(guān)于首頁的定義：關(guān)于首頁的定義： 第二條第二條：住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文：住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的形成的病例數(shù)據(jù)摘要病例數(shù)據(jù)摘要。 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信

2、息。程信息、診療信息、費用信息。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁質(zhì)量規(guī)范的法律依據(jù) 國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布住院病案首頁數(shù)據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）解釋：解釋： 第一條第一條為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)依據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法中華人民共和國統(tǒng)計法、病歷病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范等相關(guān)法

3、律法規(guī)，制定本等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。規(guī)范。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點學(xué)習(xí)內(nèi)容： 第三條第三條住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。院期間診療信息。 第四條第四條住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。 第五條第五條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷和手術(shù)操作名稱。診斷

4、依據(jù)應(yīng)在病歷診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。中可追溯。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點學(xué)習(xí)內(nèi)容： 第六條第六條疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病診斷相關(guān)分組（使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版和臨床版ICD-9-CM-3。 第七條第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控制工作制度

5、，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。量。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁填報人員要做到什么： 第二十三條第二十三條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式入人員，在填寫病案首頁時應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。和內(nèi)容及時、完整和準(zhǔn)確填報。 第二十四條第二十四條臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。 第二十五條第二十五條編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操

6、作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。員可按分類規(guī)則實施編碼。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁填報人員要做到什么： 第二十六條第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)確。確。 第二十七條第二十七條信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。首頁數(shù)據(jù)完整

7、、準(zhǔn)確。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 河北省病歷書寫規(guī)范（河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）主要體年版）主要體現(xiàn)在第二十七條（現(xiàn)在第二十七條（P19-27） 其內(nèi)容分為基本要求、部分項目填寫說明其內(nèi)容分為基本要求、部分項目填寫說明兩部分，并部分舉例說明。兩部分，并部分舉例說明。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 一、基本要求一、基本要求 （一）凡欄目中有（一）凡欄目中有“”的，應(yīng)在的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一；根據(jù)患者情況

8、，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠橫杠“”，長度占，長度占兩個兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。記問或忘記填寫等情形。 如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“”。 無無“其他診斷其他診斷”時，在其他診斷處劃時，在其他診斷處劃“”。 無無“損傷、中毒的外部因素?fù)p傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因時，在損傷、中毒的外部因素處劃素處劃“”。 無無“手術(shù)操作手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“”。 無無“病理診斷病理診斷”時，在病理診斷處劃時，在病理診斷處劃“”。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、

9、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。寫簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。 （四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的（四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。 注：以后醫(yī)療單病種付費（簡稱注：以后醫(yī)療單病種付費（簡稱GRDS）診斷以）診斷以病病病病ICD-10編碼為標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)及

10、操作以編碼為標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)及操作以ICD-9-CM-3編碼為標(biāo)準(zhǔn)。編碼為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 二、部分項目填寫說明二、部分項目填寫說明 （一）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和位本體代碼、連字符和1位檢位檢驗碼組成。驗碼組

11、成。 （二）醫(yī)療付費方式分為。（二）醫(yī)療付費方式分為。1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4貧貧困救助；困救助；5商業(yè)醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；6全公費；全公費；7全自費；全自費；8其他社會保險；其他社會保險；9其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“口口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。工傷保險、農(nóng)民工保險等。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （三）

12、健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人中華人民共和國居民健康卡民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“健康健康卡卡”號碼，尚未發(fā)放號碼，尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填的地區(qū)填寫寫“就醫(yī)卡號就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。等患者識別碼或暫不填寫。 （四）（四）“第第N次住院次住院”。指患者在本醫(yī)療機(jī)。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。構(gòu)住院診治的次數(shù)。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （五）病案號。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)（五）病案號。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)臵的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療臵的唯一性

13、編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 （六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后（六）年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足分子為不足1個月的天數(shù)，如個月的天數(shù)，如“215/30月月”代表代表患兒實

14、足年齡為患兒實足年齡為2個月又個月又l5天。天。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （七）從出生到（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”；新；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，克；新生兒

15、入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到要求精確到10克?？?。 （八）出生地。指患者出生時所在地點。（八）出生地。指患者出生時所在地點。 （九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。位身份證號。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （十一）職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)（十一）職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分個人基本信息分類與代碼類與代碼(GB/T2261

16、.4)要求填寫，共要求填寫，共13種職種職業(yè)：業(yè)：11.國家公務(wù)員、國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、職員、21企業(yè)管理人員、企業(yè)管理人員、24.工人、工人、27.農(nóng)民、農(nóng)民、31學(xué)學(xué)生、生、37現(xiàn)役軍人、現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)個體經(jīng)營者、營者、70.無業(yè)人員、無業(yè)人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、90其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。職員。 （十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋悍譃椋?未婚；未婚；2已婚；已婚；3喪偶；喪偶；4離

17、婚；離婚；9其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口口”內(nèi)填內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。門牌號。郵政

18、編碼盡量采集并正確填寫。 （十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位，作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。郵政編碼盡量采集并正確填寫。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （十六）聯(lián)系人（十六）聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”。指聯(lián)系人與患。指聯(lián)系人與患者之問的關(guān)系，參照者之問的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼國國家標(biāo)準(zhǔn)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫：填寫：1配

19、偶，配偶，2子，子，3女，女，4孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5父母，父母，6祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7兄、兄、弟、姐、妹，弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并附加，并附加說明，如：同事。說明，如：同事。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入

20、院，或經(jīng)由其他醫(yī)經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。填寫療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，阿拉伯?dāng)?shù)字，1急診，急診，2門診，門診，3經(jīng)由其他經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，9其他途徑入院。其他途徑入院。 （十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用用“”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用室列出，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。連接到轉(zhuǎn)入科

21、別。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例（十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：如：2011年年6月月l2日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，計住院日出院，計住院天數(shù)為天數(shù)為3天。天。 首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入科時間入科時間統(tǒng)一記

22、錄；統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。錄中注明。 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）提出的要求：提出的要求： 第八條第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)

23、范及要求： （二十）門（急）診診斷。指患者在住院（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。寫的門（急）診診斷。 注注：要求如實填寫，首頁中提及是否一致：要求如實填寫，首頁中提及是否一致也應(yīng)如實填寫。也應(yīng)如實填寫。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者（二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等

24、綜合分析得出的最終診斷。病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 疾病診斷填寫順序的基本原則：疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)

25、嚴(yán)重的疾病在前，嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）對對主要診主要診斷斷的規(guī)定的規(guī)定 第九條第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。斷等要素構(gòu)成。 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥

26、）。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。 第十條第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。時間最長的疾病診斷。 第十一條第十一條主要診斷選擇的一般原則主要診斷選擇的一般原則 （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。作為主要診斷。 （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主

27、要診斷。致的疾病作為主要診斷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 常見?。艽_診）診斷：主病在前，按病情輕重、治療先常見?。艽_診）診斷：主病在前，按病情輕重、治療先后、費用多少進(jìn)行排列后、費用多少進(jìn)行排列 心內(nèi)科：心內(nèi)科： 1、冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈性心臟病急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死心律失常心律失常室性期前收縮室性期前收縮2、高血壓病、高血壓病3級級（很高危）（很高危）普通外科：普通外科：1、急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎2、高血壓病、高血壓病2級級（高危）（高危）3、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎醫(yī)

28、者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 內(nèi)科：內(nèi)科： 入院診斷：胸痛待查：入院診斷：胸痛待查：1、急性心肌梗死？、急性心肌梗死？2、胸主動脈夾、胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？層動脈瘤伴破裂？ 出院診斷：胸痛待查：胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？出院診斷：胸痛待查：胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？外科：外科： 入院診斷：腹痛待查：入院診斷：腹痛待查：1、急性闌尾炎？、急性闌尾炎？2、異

29、位妊娠伴破、異位妊娠伴破裂？裂？3、黃體破裂？、黃體破裂？4、急性附件炎、急性附件炎 出院診斷：急性化膿性輸卵管炎出院診斷：急性化膿性輸卵管炎醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。要診斷。 如：心悸原因待查、心肌酶異常、高同型半胱氨酸血癥等。如：心悸原因待查、心肌酶異常、高同型半胱氨酸血癥等。 （五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床

30、表（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。床表現(xiàn)作為主要診斷。 如：丙型病毒性肝炎，肝功能受損。主要診斷：肝功能不如：丙型病毒性肝炎，肝功能受損。主要診斷：肝功能不全全丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎建議主要診斷如下：丙型病毒性建議主要診斷如下：丙型病毒性肝炎肝炎伴肝功能不全伴肝功能不全醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。如：呼吸心跳驟停。如：呼

31、吸心跳驟停。 （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。進(jìn)行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 如：如： 內(nèi)科：糖尿病出現(xiàn)酮癥伴酸中毒內(nèi)科：糖尿病出現(xiàn)酮癥伴酸中毒主要診斷：主要診斷： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 外科：左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后下肢深靜脈血外科：左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后下肢深靜脈血栓形成栓形成主要診斷：下肢深靜脈血栓形成主要診斷：下肢深靜脈血栓形成醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 第十二條第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并

32、發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 如：順產(chǎn)側(cè)切導(dǎo)致會陰如：順產(chǎn)側(cè)切導(dǎo)致會陰2度撕裂度撕裂主要診斷：宮內(nèi)孕單胎主要診斷：宮內(nèi)孕單胎 （二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十條選擇主要診斷。 第十三條第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫

33、瘤為主要診斷。如肺癌行根治術(shù)主要診斷：肺癌擇腫瘤為主要診斷。如肺癌行根治術(shù)主要診斷：肺癌 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 如：肺癌腦轉(zhuǎn)移行放療，主要診斷：腦轉(zhuǎn)移癌放療如：肺癌腦轉(zhuǎn)移行放療，主要診斷：腦轉(zhuǎn)移癌放療醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。性腫瘤放療

34、或化療為主要診斷。 如：肺癌化療或放療效如：肺癌化療或放療效主要診斷：支氣管鱗癌放療主要診斷：支氣管鱗癌放療/放療放療 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 如：肺癌患者出現(xiàn)大葉性肺炎主要診斷：左肺中葉肺炎如：肺癌患者出現(xiàn)大葉性肺炎主要診斷：左肺中葉肺炎 第十四條第十四條產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成

35、，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。如：宮內(nèi)孕）、胎方位、胎兒和分娩情況等。如：宮內(nèi)孕39周，周，第一胎頭位。第一胎頭位。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 第十五條第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。治療的損傷作為主要診斷。 如：車禍致重度顱腦損傷、四肢多發(fā)骨折主要診斷為：顱如：車禍致重度顱腦損傷、四肢多發(fā)骨折主要診斷為：顱腦損傷。腦損傷。 第十六條第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位

36、的診斷為多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。主要診斷。 如：燃油傷致肺粘膜燒灼傷伴前胸部皮膚如：燃油傷致肺粘膜燒灼傷伴前胸部皮膚1度燒傷主要診度燒傷主要診斷：肺吸入性燒傷斷：肺吸入性燒傷 第十七條第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 如：如：CO中毒患者出現(xiàn)昏迷，主要診斷：一氧化碳中毒中毒患者出現(xiàn)昏迷，主要診斷：一氧化碳中毒 建議診斷如下：一氧化碳中毒伴昏迷。建議診斷如下：一氧化碳中

37、毒伴昏迷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 第二十一條第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。 如：肺腺癌入院術(shù)前查HIV抗體陽性停手術(shù)主要診斷：肺腺癌 同時診斷：獲得性免疫缺陷綜合癥 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 2其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

38、產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。周，第一胎頭位。 孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。而增長。 如：入院診斷：肺炎如：入院診斷：肺炎宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕30周周出院診斷：肺出院診斷：肺炎炎宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕32周周醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）對對其他診其他診斷斷的規(guī)定的規(guī)定

39、第十八條第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。如：慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)心力衰者即為前者的并發(fā)癥。如：慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)心力衰竭竭 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入

40、院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。如：是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。如：急性化膿性闌尾炎入院查為丙型肝炎且有肝能功不全。急性化膿性闌尾炎入院查為丙型肝炎且有肝能功不全。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 第十九條第十九條填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。 第二十條第二十條下列情況應(yīng)當(dāng)

41、寫入其他診斷：下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。 第二十一條第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫并將影響原診療

42、計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。入其他診斷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十二）入院病情。指對患者入院時?。ǘ┤朐翰∏?。指對患者入院時病情評估情況。將情評估情況。將“出院診斷出院診斷” 與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院出院診斷診斷”在患者入院時；在患者入院時；1有；有；2臨床未確定；臨床未確定；3情況不明；情況不明；4無；無；1有；有；2臨床未臨床未確定；確定；3情況不明；情況不明；4無；。無；。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十三

43、）損傷、中毒的外部原因。指造（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十四）病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞（二十四）病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫

44、病理標(biāo)本編號。病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫。室的病理診斷不在此處填寫。 外院病理報告經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)途徑會診外院病理報告經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)途徑會診后，其結(jié)果可在首頁病理結(jié)果一欄中填寫。后，其結(jié)果可在首頁病理結(jié)果一欄中填寫。 出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中?；貓蠛筇钊氩“甘醉撝?。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十）門（急）診診斷。指患者在住院（二十）門（急）診診斷。指患者在

45、住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。寫的門（急）診診斷。 注注：要求如實填寫，首頁中提及是否一致：要求如實填寫，首頁中提及是否一致也應(yīng)如實填寫。也應(yīng)如實填寫。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以（二十五）藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。無藥物引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。無藥物過敏時在過敏時在“過敏藥物過敏藥物”一欄中

46、填寫一欄中填寫“無無”。 藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，“藥物藥物過敏過敏”四個字應(yīng)為紅色字體，機(jī)打首頁中這四個四個字應(yīng)為紅色字體，機(jī)打首頁中這四個字應(yīng)為加粗字體，填寫具體內(nèi)容時不用紅筆書寫。字應(yīng)為加粗字體，填寫具體內(nèi)容時不用紅筆書寫。 （二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機(jī)體（二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原岡。死亡患者應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行剖驗，以明確死亡原岡。死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口口”內(nèi)按實際情況填寫內(nèi)按實際情況填寫“l(fā)”或或“2”；非死亡患；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“”。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2

47、013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十七）血型。指在本次住院期間進(jìn)行（二十七）血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2B；3.O；4AB；5不詳；不詳；6末查。如果患者無既往血型末查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照照“6.未查未查”填寫。填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。查結(jié)果填寫。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版

48、河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十八）簽名。（二十八）簽名。 1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（以專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院醫(yī)院、科室聘、科室聘用的崗位為準(zhǔn)）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏陀玫膷徫粸闇?zhǔn)）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏透敝魅?。在三級醫(yī)院中，病案首頁中副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況

49、，可以院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時，應(yīng)為病指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署自己的姓名。區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師”、“實習(xí)醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師”沒有的填寫沒有的填寫“”。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 2.責(zé)任護(hù)士。指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士。指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。未實施負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。未實施責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護(hù)理的主管護(hù)士。責(zé)護(hù)理的主管

50、護(hù)士。 3編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 4質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的醫(yī)師。的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的醫(yī)師。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 5質(zhì)控護(hù)士。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)質(zhì)控護(hù)士。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的護(hù)士。士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的護(hù)士。 6質(zhì)控日期。由質(zhì)控質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師填寫。填寫。 7.病案質(zhì)量。指病案質(zhì)量。指病歷病歷完成后的質(zhì)量。按完成后的質(zhì)量。按河北省河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫

51、質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估評估標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評估后填評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。并簽名，保證出院病歷合格。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （二十九）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的（二十九）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的

52、主要編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)和操作編碼。 1手術(shù)。是指手術(shù)。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。等為目的的診斷或者治療措施。 2操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行診診斷斷和治療的活動。和治療的活動。 在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫

53、手術(shù)，后填寫在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在“手術(shù)操手術(shù)操作名稱作名稱”正下方欄里劃一橫杠正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁應(yīng)首頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填

54、寫。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在患者出院時由所在科室填寫。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù)在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師要把首頁中要把首頁中“手術(shù)操作名稱手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項目填全。及相關(guān)項目填全。 涉及疾病分類，均按照國際疾病分類涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD10執(zhí)執(zhí)行；涉及到手術(shù)、操作分類按行；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。執(zhí)行。電子電子病歷病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。頁信息的填報正確率。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北

55、省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）對對手術(shù)及手術(shù)及操作操作的規(guī)定的規(guī)定 第二十二條第二十二條手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。 多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。 既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)

56、、操作時既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。間順序逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作填寫其他操作 。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （三十）手術(shù)級別。指按照（三十）手術(shù)級別。指按照醫(yī)療醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）、號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法手術(shù)分級管理辦法衛(wèi)生部

57、？衛(wèi)生部？手術(shù)分級目錄手術(shù)分級目錄要求，建立手術(shù)分級管理制度。要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；難度低的普通手術(shù)； 2二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難）：指

58、風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；度較大的手術(shù)； 4四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。的重大手術(shù)。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求： （三十一）手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操（三十一）手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。作名稱。 介入介入診斷診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手性、治療性操作

59、按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填術(shù)切口填“0”級。級。 （三十二）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或（三十二）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，操作醫(yī)師，I助：指第一助手，助：指第一助手，助：指第二助手，助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在手，在I助位臵填寫，助位臵填寫，助位臵填寫助位臵填寫“”。 手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊情況下，如多人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。人。 醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平 2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)

60、范及要求： （三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫：（三十三）切口愈合等級，按以下要求填寫： 1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。鏡手術(shù)等。 2愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口末達(dá)到拆：指出院時切口末達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。明確的狀態(tài)。 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)切口分級，僅作為手手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)切口分級，僅作為手術(shù)風(fēng)險的術(shù)風(fēng)險的評估評估，不作為首頁切口的分級