后循環(huán)缺血

1、本文專有名詞縮寫PCI 后循環(huán)缺血(Posterior circulation ischemia) VBI 椎基底動(dòng)脈缺血（vertebrobasilar ischemia）和椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar infufficiency） BPPV 良性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，)MV偏頭痛性眩暈（migrainous vertigo)我們想了解的問題？lVBI與PCI關(guān)系l頭昏=供血不足=PCI？lPCI與CCCI關(guān)系VBI歷史沿革lVBI是20世紀(jì)60年代由德國(guó)Zulch教授通過血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上提出。人們將此概念

2、引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了VBI的概念VBI歷史沿革：國(guó)外情況l 1987年國(guó)際疾病分類2神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(ICD-9)的腦血管疾病分類中，在短暫性腦缺血(435)項(xiàng)下有頸、基底椎動(dòng)脈供血不足l 1990年ICD-10神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，在TIA和相關(guān)綜合征(G45)項(xiàng)下有椎基底動(dòng)脈綜合征(G 45O)，無“VBI”的病名l 1997年ICD-9臨床修訂版一腦血管疾病，在短暫性腦缺血(435)項(xiàng)下，有椎基底動(dòng)脈綜合征，無“VBI”的病名VBI歷史沿革：國(guó)內(nèi)情況l1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議通過的腦血管疾病分類(1995)第三項(xiàng)中，增加了VBI，但未列出相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)VBI歷史定義歷史定義 l1988年中華

3、神經(jīng)精神科雜志提出的VBI標(biāo)準(zhǔn)l1989年WHO提出的短暫性椎基底動(dòng)脈供血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)l2005年有學(xué)者（羅毅）提出了一個(gè)初步確診VBl的診斷標(biāo)準(zhǔn)l以上定義共同點(diǎn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)癥狀的短暫性，都限定要有腦干的癥狀或體征，都提出單一的眩暈不能診斷l(xiāng)經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注 Caplan LPosterior circulation ischemia：then，now，and tomorrowThe Thomas Willis Lecture000Stroke，2000，31：2011-2023l但當(dāng)隨前循環(huán)缺血的

4、病因和機(jī)制都被明確，頸動(dòng)脈供血不足這一概念被擯棄，VBI概念仍被廣泛使用l國(guó)內(nèi)更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。VBI PCIl 2006年：中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)l 背景：(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況；(2)后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞；(3)無論是臨床或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；(4)雖然頭暈眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。（5）國(guó)際疾病分類中已不再使用VBIl同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎

5、基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病l后循環(huán)缺血的常見綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙一拙手綜合征、純感覺性卒中等)。國(guó)內(nèi)知名專家對(duì)PCI的爭(zhēng)論l王擁軍 2006年 支持PCI：l1. VBI=“垃圾筐”，出現(xiàn)持續(xù)24 h甚至數(shù)天的VBI診斷l(xiāng)頸椎病=眩暈l3. VBI=歷史產(chǎn)物l4. 共識(shí)指南李承晏李承晏 2008 不宜診斷不宜診斷 VBI 也不太支持也不太支持PCIl 1.國(guó)際疾病分類中已沒有“VBI”這個(gè)病名l 2.按“VBI”的診斷標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上就是椎基底動(dòng)脈

6、系統(tǒng)的TIA或腦梗死，VBI多此一舉l 3.目前臨床上很多VBI并不是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的疾病l 4.單一的眩暈不是由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA或腦梗死引起l 5. PCI的概念很明確；VBI的概念相當(dāng)模糊l 6.臨床上用PCI指椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA和梗死足夠，沒有必要用“PCI”來替代“VBI”蘇鎮(zhèn)培質(zhì)疑蘇鎮(zhèn)培質(zhì)疑 “共識(shí)共識(shí)”，認(rèn)為多余（，認(rèn)為多余（2007年）年） 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科l 1. 美國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分板和檢索系統(tǒng)增強(qiáng)網(wǎng)(Medlineplus)：椎基底循環(huán)疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同義詞是VBI和

7、PCIl PCI沒有取代了VBIl 2. 國(guó)際上無PCI共識(shí)或指南，國(guó)內(nèi)無必要再搞一個(gè)后循環(huán)缺血共識(shí)l 3. 中國(guó)“共識(shí)”，要有中國(guó)的資料：“栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制?！睔W美是這樣，中國(guó)是如此？l 4. 基本內(nèi)容源于Caplan的2篇文章（2000年）l 5. 個(gè)別幾個(gè)專家的共識(shí)黃如訓(xùn)等2009年建議l缺血性腦血管病原因包括血流量減少和血管壁損害，VBI和PCI指前者而不包括后者，兩者都不全面和確切l(wèi)如果強(qiáng)調(diào)責(zé)任血管，VBI更好反映病理實(shí)質(zhì)l分類：腦梗死，TIA，可逆性腦缺血發(fā)作（24h，類似RIND，reversible ischemic neurologic deficit）黃如訓(xùn)

8、等2009年建議l國(guó)外報(bào)道有1%PCI患者可以僅表現(xiàn)為孤立性眩暈和(或)頭暈或聽力減退,均說明尚有一部分后循環(huán)缺血時(shí)間已超過TIA的時(shí)限而又無腦梗死證據(jù),屬于PCI的特殊狀態(tài),類可逆性腦缺血發(fā)作,可能為缺血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的低灌注現(xiàn)象。 CCCICCCI(慢性腦供血不足慢性腦供血不足)l ICD-167.8 其它明確的腦血管疾病 腦缺血（慢性） l 日本厚生省慢性腦供血不足研究班擬訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床表現(xiàn)：由于腦的循環(huán)障礙引起的各種自覺癥狀（頭重感、頭暈等）波動(dòng)性稍長(zhǎng)；不出現(xiàn)腦的局灶體征；多數(shù)伴高血壓；眼底動(dòng)脈呈動(dòng)脈硬化性改變；在腦灌流動(dòng)脈可聽到血管雜音。（2）CT所見：未見血管性器質(zhì)性腦病變

9、（希望MRI檢查無血管性器質(zhì)性腦病變，則診斷更為確鑿）。（3）其他：腦血管造影或頸部TCD檢查等顯示腦灌流動(dòng)脈閉塞或狹窄改變；腦循環(huán)測(cè)定示腦血流減低；年齡基本在60歲以上；確切地排除可以引起上述自覺癥狀的其他疾病。 CCCIl并又根據(jù)是否并有腔隙梗死、腦梗死而將CCCI又分為3類： 1 型：?jiǎn)渭兟怨┭蛔?11型：CCCI+腦實(shí)質(zhì)改變（MRI或CT發(fā)現(xiàn)腔梗） 111型：腦實(shí)質(zhì)改變（腦梗死或/及腔梗） CCCI治療l 凡有波動(dòng)性稍長(zhǎng)的頭暈、頭重等自覺癥狀，CT、MRI未見血管性腦器質(zhì)性病灶者，應(yīng)屬（單純性）慢性腦供血不足，為臨床治療對(duì)象，需進(jìn)行改善腦循環(huán)及去除缺血性腦血管?。↖CVD）危險(xiǎn)因子

10、等相應(yīng)治療l 凡無臨床自覺癥狀，而TCD或PET測(cè)定有大腦主干動(dòng)脈（椎 基底動(dòng)脈系或 及頸動(dòng)脈系）血流降低者，屬代償期腦供血不足，應(yīng)針對(duì)存在的ICVD危險(xiǎn)因子采取相應(yīng)的預(yù)防保健措施l 臨床出現(xiàn)頭暈等癥狀， CT顯示有缺血性腦實(shí)質(zhì)改變（腦梗死、腔隙梗死），并TCD或PET證實(shí)有腦血流減低者，則屬CCCI 11型或111型，應(yīng)分別按腔隙梗死或腦梗死處理。 PCI診斷和治療診斷和治療1.Symptoms and Signs of Posterior Circulation Ischemia in the New England Medical Center 20112.Posterior Circu

11、lation Registry Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow : The Thomas Willis Lecture 20003.New England Medical Center Posterior Circulation Registry 20044.Classification of vestibular symptoms:Towards an international classification ofvestibular disorders 20095. Vertebrobasilar Diseas

12、e 2005l The NEMC-PCR ：l 256 men (63%) ；l 151 women (37%). l The average age was 60.5 years.infarcts18%16%41%multiple territories 25%lStrokes without TIA occurred in 240 patients(59%). lSixty-five patients (16%) had only a TIA.lNinety-eight patients (24%) had a TIA before strokel 4 patients (1%) had

13、a TIA after strokeThe commonest occlusive sites were: lextracranial vertebral artery (52 patients, 15 bilateral) lintracranial vertebral artery (40 patients, 12 bilateral)lbasilar artery (46 patients).發(fā)病機(jī)制PCIproximal territory infarctsmiddle territory infarctsdistal territory infarcts特別之處l Headache

14、and dizziness (usually without vertigo) also occurred early.l Some patients had pathological laughing and crying.l In the absence of symptoms or findings that suggest brain-stem or cerebellar dysfunction, PCI is rarely the cause of drop attacks.預(yù)后lthe mortality rate in the NEMC-PCR study was 4% at 3

15、0 dayslIn the NEMC-PCR study, 28% of patients had no disability and 51% had minor disability at 30 days (based on MRS).預(yù)后l Patients with distal territory infarcts accounted for 42% of cases with mortality or major disability after 30 days, while involvement of proximal and middle territories account

16、ed for 4% and 13%, espectively.l The most probable reason for higher risk with distal territory infarcts was the greater proportion of embolic causes. l Middle territory infarcts likely have higher morbidity and mortality due to basilar artery occlusions.眩暈診治專家共識(shí)眩暈診治專家共識(shí)2010l 眩暈 vertigo 是由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前

17、庭神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的損傷,導(dǎo)致其功能下降、過強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱,所引起的一種發(fā)作性的客觀不存在而主觀堅(jiān)信自身或(和)外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、飄浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺。l 頭暈 dizziness 是由視覺、深感覺、前庭耳石、小腦系統(tǒng)等部位的損傷,導(dǎo)致外周感覺信息傳入失真,所引起的一種在行走、坐立和起臥等運(yùn)動(dòng)中或視物中,自感身體搖晃和不穩(wěn)感的一種錯(cuò)覺。l 頭昏giddy是由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長(zhǎng)期腦力過勞等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能弱化,所引起的一種持續(xù)性的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒感。發(fā)病率l 歐洲研究報(bào)道約30的普通人群中有過中、重度的頭暈，其中25為眩暈l 我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患

18、病率為41l 老年人的患病率比年輕人高3倍。 lNeuhauser HK，yon Brevern M，Badtke A，et a1Epidemiology ofvestibular vertigo：a neurotologle survey of the general populationNeurology，2005，65：898-904l徐霞，卜行寬，邢光前，等江蘇省lO歲人群的眩暈流行病 學(xué)調(diào)查研究中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253 分類：分類：l周圍性和中樞性l周圍性眩暈占30一50，中樞性眩暈占20一30l其中BPPV居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎l精神疾病和全身

19、疾病相關(guān)性頭暈分別占15一50和5一30l尚有15一25的眩暈原因不明l 對(duì)12項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估： 1.共有連續(xù)的頭暈患者4536例 2.前庭周圍性病因占44(BPPV 16，前庭神經(jīng)元炎9，梅尼埃病5，其他14)，前庭中樞性病因占11，精神心理性疾患占16，其他病因占26，病因不明占13lKroenke K，Hoffman RM，Einstadter DHow common are various cause of dizziness A critical reviewSouth Med J.2000，93：160-167常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)常見眩

20、暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)l 1.發(fā)作持續(xù)時(shí)間：(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)分鐘：TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。l 2伴隨的癥狀：(1)腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺先兆：MV常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W

21、特點(diǎn)l 3誘發(fā)因素：(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。l 4發(fā)作的頻率：(1)單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全注意的問題l1.孤立的眩暈幾乎都不是由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 疾病引起l2.看急診的病人中，只有眩暈癥狀的病人僅 0.7最后診斷為卒中l(wèi)3.持續(xù)三周以上的單純眩暈椎基底動(dòng)脈系 統(tǒng)疾病l4.BPPV的1年患病率隨