內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)1 泌尿系統(tǒng)

1、總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診斷原則，掌握常見腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能及熟悉防治原則。一 腎臟的主要結(jié)構(gòu)1. 腎單位：1.1 腎小體1.1.1 腎小球：毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成（1） 內(nèi)皮細(xì)胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)（2） 基底膜：帶有負(fù)電荷，維持正常結(jié)構(gòu)，固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)成濾過屏障（3） 臟層上皮細(xì)胞：防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出（4） 系膜組織：毛細(xì)血管間，支撐、修補(bǔ)、調(diào)節(jié)、清潔作用1.1.2 腎小囊1.2 腎小管：近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管和連接小管2. 腎小球旁器3. 腎間質(zhì)4. 血管和神經(jīng)二 腎臟的功能1. 濾過：GFR：

2、腎小球?yàn)V過率2. 重吸收和分泌（1） 重吸收：主要在近端小管（2） 滲透壓梯度形成：主要靠髓袢和髓質(zhì)（3） 調(diào)節(jié)終尿成分：遠(yuǎn)端小管尤其連接小管（醛固酮作用于此）3. 內(nèi)分泌（1） 血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽等（2） 非血管活性物質(zhì)：1,25-（OH）2D3和EPO三 檢查手段1 尿檢1.1 蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性（微量蛋白尿30-300mg）1.1.1 生理性蛋白尿：（1）功能性：如劇烈運(yùn)動(dòng)，一過性，不超過（+）（2）體位性：多見于成長(zhǎng)期青少年（<1g/d）1.1.2 腎小球性蛋白尿（1）

3、 選擇性蛋白尿：以白蛋白為主的中小分子蛋白，腎小球?yàn)V過膜受損，濾出超過小管吸收，病變較輕。（2） 非選擇性蛋白尿：病變加重，排泄如IgG等大分子蛋白1.1.3 腎小管性蛋白尿：微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白，重吸收障礙。1.1.4 溢出性蛋白尿：肌紅蛋白、血紅蛋白等大量溶解，多發(fā)骨髓瘤輕鏈蛋白等大量濾出超過重吸收閾值。1.2 血尿（1） 鏡下血尿：每HP>3（2） 肉眼血尿：1ml血/1L尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣1.3 管型尿：蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在小管內(nèi)凝固1.4 白細(xì)胞尿：>5/hp白細(xì)胞1.5 膿尿：就是白細(xì)胞尿1.6 菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105/ml2 濾過率測(cè)定（內(nèi)

4、生肌酐清除率）：GFR正常值100±10ml/(min·1.73m2)3 影像學(xué)檢查4 腎活檢四 常見腎病1. 腎病綜合征：各種原因所致大量蛋白尿>3.5g/d,低蛋白血癥（<30g/l），水腫和高脂血癥2. 腎炎綜合征：以血尿，蛋白尿，高血壓和水腫為主要表現(xiàn)3. 無癥狀性尿檢異常；輕中度蛋白尿和血尿，不伴水腫和高血壓，多種原發(fā)腎小球疾病和腎小管-間質(zhì)疾病4. 急性腎衰竭綜合征（acute kidney injury）：各種原因，48h內(nèi)血肌酐升高>26.4mol/l或者較基礎(chǔ)值升高>50%或者尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)超過

5、6h。急性腎衰是AKI的嚴(yán)重階段5. 慢性腎衰竭綜合征(chronic kidney disease):腎小球?yàn)V過率<60超過三個(gè)月。臨床表現(xiàn)主要是消化道癥狀、心血管癥狀以及貧血、骨病等五 診斷：病因、病理、功能和并發(fā)癥六 防治原則1. 一般治療：休息，去除誘因，避免腎毒性藥物，健康生活和合理飲食2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療（1） 免疫原因：糖皮質(zhì)激素和免疫抑制（2） 非免疫因素：RAAS系統(tǒng)阻滯劑3. 合并癥和并發(fā)癥治療4. 腎臟替代治療4.1 透析（1） 腹膜透析（2） 血液透析4.2 腎移植5. 中西醫(yī)結(jié)合腎小球病掌握腎小球病分類：現(xiàn)行原發(fā)性腎小球病的臨床及病理分類。掌握原發(fā)性腎

6、小球病的發(fā)病機(jī)理。掌握急性、慢性和隱匿性腎小球腎炎的病因、病理和臨床特點(diǎn)、診斷和治療原則。掌握腎病綜合征的病因、分類、臨床表現(xiàn)和診治原則。熟悉急進(jìn)性腎炎和腎病綜合征五種主要病理類型的臨床特點(diǎn)。熟悉間質(zhì)性腎炎的病理和臨床表現(xiàn)了解腎小管疾病分類和間質(zhì)性腎炎病因一、 分類（一） 臨床分類：急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、無癥狀性血尿和蛋白尿、腎病綜合征（二） 病理分類：輕微腎小球病變、局灶性節(jié)段性腎小球病變、彌漫性腎小球腎炎（膜性腎病、增生性腎炎【系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體型和壞死性腎小球腎炎】、硬化性腎小球腎炎）、未分類的腎

7、小球腎炎二、 發(fā)病機(jī)制（免疫為始，炎癥介質(zhì)進(jìn)展，其他為輔）（一） 免疫反應(yīng)1. 體液免疫（1） 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（CIC）：系膜區(qū)和內(nèi)皮下（2） 原位免疫復(fù)合物形成：GBM上皮細(xì)胞側(cè)（3） 自身抗體：典型的少免疫沉積型腎小球腎炎2. 細(xì)胞免疫：亦可發(fā)揮重要作用（二） 炎癥反應(yīng)三、 分述（一） 急性腎小球腎炎1. 病因：溶血鏈球菌感染后，免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成2. 病理：（1） 大體：體積正常或增大（2） 光鏡：內(nèi)皮和系膜增生為主，急性期可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)水腫（3） 免疫病理：IgG和C3顆粒狀，毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)（4） 電鏡：駝峰狀，腎小球上皮細(xì)胞下3. 臨床表現(xiàn)（本病

8、可以自己恢復(fù)）（1） 尿異常：血尿、輕中度蛋白尿和紅細(xì)胞管型（2） 水腫（3） 高血壓：一過性輕中度高血壓（4） 腎功能異常：一過性（5） 充血性心衰：急性腎炎綜合癥期（6） 免疫學(xué)異常： 初期C3和總補(bǔ)體下降，8W內(nèi)恢復(fù)正常 抗“O”陽(yáng)性4. 診斷（1） 診斷：鏈球菌感染1-3w，臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓腎功能異常甚至心衰，C3總補(bǔ)體下降，8W恢復(fù)。（2） 鑒別診斷：1） 急性腎炎綜合癥起病的 病毒感染：通常癥狀較輕，不伴血清補(bǔ)體降低 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：常伴腎病綜合征并且沒有自限性 系膜增生性腎小球腎炎：C3正常，沒有自限性，IgA可升高，進(jìn)展快2） 急進(jìn)型腎小球腎炎：進(jìn)展快，常

9、短期內(nèi)發(fā)展為腎衰，重癥者需要腎活檢3） 系統(tǒng)性疾病腎臟受累：腎活檢明確診斷（3）腎活檢指標(biāo)：少尿一周以上或者進(jìn)行性少尿腎功異常；病程超過了兩個(gè)月沒有好轉(zhuǎn)的；急性腎炎綜合癥伴有腎病綜合征5. 治療（1） 一般治療：臥床休息，急性期低鹽飲食，腎功不全時(shí)考慮限制蛋白攝入量，少尿者注意水的攝入量（2） 治療原發(fā)感染（3） 對(duì)癥治療：利尿消腫，降血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（4） 透析：少數(shù)急性腎衰者（二） 慢性腎小球腎炎1. 病因：多為免疫介導(dǎo)，少數(shù)急性發(fā)展來2. 病理特點(diǎn)：（1） 大體：腎縮小，皮質(zhì)薄（2） 光鏡：最終都可以發(fā)展為硬化性腎小球腎炎，相應(yīng)腎單位腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化3. 臨床表現(xiàn)：多樣性，

10、共同表現(xiàn)為蛋白尿，水腫，高血壓，血尿（1） 早期：非特異性表現(xiàn)，可無任何癥狀（2） 進(jìn)展為腎功下降（3） 最終發(fā)展為腎衰4. 診斷：尿檢異常，伴或不伴水腫及高血壓病史三個(gè)月以上，無論有無腎功能損害都要考慮此病。5. 鑒別診斷（1） 繼發(fā)性腎小球疾?。禾禺愋詫?shí)驗(yàn)室檢查鑒別（2） ALPORT綜合征：青少年，可有多系統(tǒng)損害，家族史（XD遺傳）（3） 其他原發(fā)性腎小球疾病（4） 原發(fā)高血壓腎損害：現(xiàn)有高血壓，后有腎損害，并且伴有高血壓的其他并發(fā)癥（5） 慢性腎盂腎炎：有反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染，并且有影像學(xué)檢查的異常6. 治療（1） 積極控制高血壓和減少尿蛋白：限鹽利尿（2） 限制食物中蛋白和磷攝入量

11、（3） 糖皮質(zhì)激素（4） 避免腎損害的因素：感染勞累妊娠和腎毒性藥物（三） 急進(jìn)型腎小球腎炎1. 病理：（1） 大體：腎臟體積可增大（2） 光鏡：大量新月體形成，早細(xì)胞晚纖維（3） 電鏡：僅II型系膜內(nèi)和內(nèi)皮下致密物沉積（4） 免疫：I型IgG、C3光滑線條狀沿著毛細(xì)血管壁分部；II型IgG和C3顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁；III型基本沒有（5） 分型：I：抗GBM；II：免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物沉積；III少免疫復(fù)合物2. 臨床表現(xiàn)：II多見,I好發(fā)中青年，II、III中老年男人前驅(qū)感染，起病驟急以急性腎炎綜合癥為主，早期就少尿或者無尿，進(jìn)行性惡化成尿毒癥。四、 腎病綜合征（一）

12、 病因1. 原發(fā)性（1） 兒童：微小病變性腎病（2） 青少年：系膜增生性腎小球腎炎，微小病變性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球硬化，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（3） 中老年：膜性腎病2. 繼發(fā)性：呵呵（二） 分類1. 微小病變型：（1） 光鏡：小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞脂肪變性（2） 免疫：陰性（3） 高發(fā)：兒童高發(fā)，男多（4） 電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合（5） 特點(diǎn)：激素治療有效（6） 腎病綜合征，發(fā)病后可以自發(fā)緩解2. 局灶節(jié)段性腎小球硬化（1） 光鏡：局灶性階段性腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化（2） 免疫：IgM、C3受累節(jié)段團(tuán)塊狀沉積（3） 電鏡：腎小球上皮足突廣泛融合，基底膜塌

13、陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積（4） 好發(fā)：青少年男性（5） 大量蛋白尿和腎病綜合征3. 膜性腎病（1） 光鏡：腎小球彌漫病變，早期嗜復(fù)紅小顆粒，后面釘突形成。（2） 免疫：IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積（3） 電鏡：GBM上皮側(cè)整齊電子致密物排列，廣泛足突融合（4） 好發(fā)于中老年男性（5） 起病隱匿，多鏡下血尿，一般沒有肉眼血尿4. 系膜增生性腎小球腎炎（1） 光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生（2） 免疫：IGA或者IGM、igg沉積，都可以伴有C3，顆粒狀（3） 電鏡：系膜區(qū)電子致密物（4） 好發(fā)于青少年，可有上感史5. 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（1） 光鏡:系膜細(xì)胞和機(jī)制彌漫重度增生，

14、可以插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，“雙軌征”（2） 免疫：IgG和C3顆粒狀系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積（3） 電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物（4） 治療困難，幾乎都有血尿（5） 青壯年男性，上感史（三） 診斷1. 是否腎病綜合征2. 確認(rèn)病因3. 判定有無并發(fā)癥（四） 并發(fā)癥1. 感染：呼吸道、皮膚、泌尿道2. 血栓栓塞并發(fā)癥：（1） 血液濃縮高脂血癥（2） 白蛋白低肝臟代償合成大量凝血蛋白（3） 血小板激活，利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝3. 急性腎損傷（有效血容量不足）4. 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂（五） 治療1. 一般治療：休息；給予優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1g/d，熱量充足126-147kj/d

15、3;kg；水腫時(shí)低鹽飲食2. 對(duì)癥治療：利尿消腫；減少尿蛋白（ACEI和ARB）；降脂治療3. 抑制免疫和炎癥反應(yīng)（1） 糖皮質(zhì)激素：起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持（2） 細(xì)胞毒性藥物：協(xié)同激素治療 環(huán)磷酰胺：代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)免疫抑制作用。骨髓移植和中毒性肝損害（3） 環(huán)孢素：選擇性抑制T細(xì)胞（4） 麥考酚嗎乙酯（MMF）：抑制鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途徑4. 中醫(yī)藥治療5. 并發(fā)癥防治五、 IgA腎病1.臨床表現(xiàn)：最容易產(chǎn)生血尿的，最常見的癥狀也是血尿。起病前多有上呼吸道感染六、 間質(zhì)性腎炎1. 病因：（1）急性：多種藥物（抗生素，磺胺，非甾體類抗炎藥，抗驚厥要） （2）慢性：中藥，西藥（鎮(zhèn)痛藥和環(huán)

16、孢素A），重金屬，放射線，其他2. 病理：（1） 急性：間質(zhì)水腫，彌漫淋巴單核浸潤(rùn)，小管上皮空泡顆粒變性。免疫熒光多陰性（2） 慢性：腎臟猥瑣，間質(zhì)大片纖維化，小管大片萎縮，小球缺血硬化3. 臨床：（1） 急性：全身過敏現(xiàn)象，尿化驗(yàn)異常（無菌性白細(xì)胞尿，血尿和蛋白尿），腎功能損害（2） 慢性：隱匿。七、 腎小管疾病分類：1. 低血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥，鈣磷代謝障礙2. 近端腎小管酸中毒：碳酸氫根離子吸收障礙3. 高血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：AG正常高氯酸中毒和高鉀血癥尿路感染 (一)掌握尿路感染的典型臨床表現(xiàn)、診斷根據(jù)、鑒別診斷和治療原則。 (二)熟悉尿路感染的病因

17、、傳染途徑、與感染有關(guān)因素，以及復(fù)發(fā)和再感染的區(qū)別。 (三)熟悉尿路感染的主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法。 一 概述（一） 病因：最常見大腸埃希菌，而后克雷伯、變形桿菌、檸檬酸桿菌等（二） 感染途徑：1. 上行感染：大部分，從尿道上行（性生活，醫(yī)源性操作，生殖器感染，尿路梗阻等）2. 血行感染：少見，多由于慢性疾病或者免疫抑制。金黃色葡萄球菌多見3. 直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍的器官和組織感染4. 淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染（三） 感染相關(guān)因素1. 機(jī)體防御功能2. 易感因素：尿路梗阻；免疫低下；膀胱或輸尿管反流；神經(jīng)源性膀胱（長(zhǎng)期尿儲(chǔ)留）；妊娠；性別和性生活；醫(yī)源性；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常；遺傳因素3. 細(xì)

18、菌的致病力二 臨床表現(xiàn)（一） 膀胱炎1. 尿頻尿急與尿痛2. 感染中毒癥狀（體溫不超過38）3. 腹部不適（二） 腎盂腎炎1.急性（1）感染與中毒癥狀：通常弛張熱超過38，寒戰(zhàn)頭痛全身酸痛惡心嘔吐等（2）泌尿系統(tǒng)：尿頻尿急尿痛排尿困難下腹部痛腰痛等（3）體格檢查：除了發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，可有肋脊角壓痛或輸尿管壓痛，腎區(qū)叩擊痛2.慢性：復(fù)雜，不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為無癥狀性菌尿?？赊D(zhuǎn)為慢性腎衰或者急性發(fā)作（三） 無癥狀細(xì)菌尿長(zhǎng)期無癥狀，只有培養(yǎng)顯示尿細(xì)菌陽(yáng)性（四） 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管時(shí)或拔出四十八小時(shí)之內(nèi)的尿路感染三 實(shí)驗(yàn)診斷根據(jù)（一）尿檢1. 白細(xì)胞排泄率：3小時(shí)尿液，正常2

19、*105/H，3為陽(yáng)性，介于其中可疑2. 細(xì)菌學(xué)檢查（清潔尿液）（1） 涂片計(jì)算十個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取平均值，大于一有意義（2） 細(xì)菌培養(yǎng)：兩次同一菌種>105/ml確診，104-105可疑，以下為污染3. 硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)：過篩實(shí)驗(yàn)，大腸桿菌4. 常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細(xì)胞、血、蛋白（微量）。5. 其他（三） 血液檢查1. 血常規(guī)：感染血象：白細(xì)胞升高，核左移，中性粒多，血沉快2. 腎功能：受損時(shí)可疑濾過率下降，血肌酐增高（四） 影像學(xué)檢查：急性期不宜造影四 鑒別診斷1. 尿道綜合征：尿檢無菌2. 腎結(jié)核：刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，抗酸桿菌3. 慢性腎小球腎炎：雙側(cè)，小球功能更

20、差，明確的腎炎綜合征的病史五 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查定位診斷：1. 臨床表現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（上尿路）（1） 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性（2） 尿沉渣白細(xì)胞管型（3） 尿NAG升高，微球蛋白升高（4） 尿滲透壓降低3. 慢性腎盂腎炎：結(jié)合影像和腎功六 治療1. 一般治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，堿化尿液。2. 抗感染治療：選用敏感的抗生素，在藥敏結(jié)果出來之前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有用的抗生素；選用腎毒性小的藥物；單一藥物治療失敗或者嚴(yán)重感染要聯(lián)合用藥；不同類型的感染要注意不同治療時(shí)間3. 再發(fā)和重新感染（1） 再發(fā)：六周后，同樣的菌種

21、（2） 重新：治療后癥狀消失，陰性，停藥六周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株和上次不同急性腎功能衰竭 (一)掌握其治療原則 (二)熟悉其臨床表現(xiàn)特征，包括非少尿型一、 概念：多種病因?qū)е碌哪I功能短時(shí)間內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。二、 病因1. 腎前性：多種原因?qū)е碌哪I血流灌注不足：血容量減少，有效動(dòng)脈血循環(huán)減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變2. 腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷3. 腎后性：急性尿路梗阻三、 臨床表現(xiàn)1. 起始期：腎實(shí)質(zhì)還未收到明顯損傷，可沒有明顯的表現(xiàn)2. 維持期：亦稱少尿期?；颊呱倌蚧蛘邿o尿，GFR持續(xù)低水平。部分患者不表現(xiàn)為少尿，預(yù)后較好。各系統(tǒng)皆可有表現(xiàn)：（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識(shí)障礙，譫妄

22、，昏迷，抽搐，躁動(dòng)各種（2） 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可表現(xiàn)為心律失常（3） 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，腹脹腹瀉甚至消化道出血。（4） 血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向（5） 呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫（6） 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀和低鈉血癥3. 恢復(fù)期：亦稱多尿期。腎小管細(xì)胞再生修復(fù)直到完全恢復(fù)的時(shí)間短。此期少尿病人可以表現(xiàn)出多尿，每日尿量可達(dá)3000-5000ml以上。持續(xù)1-3w，逐漸恢復(fù)。四、 檢查1. 血液：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉降低，PH降低2. 尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細(xì)胞3. 影像學(xué)：超聲可確定

23、梗阻4. 腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性AKI的原因五、 治療1. 糾正導(dǎo)致急性腎衰的病因2. 糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂PS：高鉀血癥（>6.5mmol/l）的處理（1） 葡萄糖酸鈣10%10-20ml稀釋后靜脈注射（2） 靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉100-200ml（3） 50%葡萄糖溶液50-100ml加6-12u胰島素緩慢靜脈注射（4） 口服聚磺苯乙烯（5） 以上措施無效者血液透析3. 營(yíng)養(yǎng)支持4. 防治并發(fā)癥5. 腎臟替代治療透析指征：（1） 高血鉀6.5以上（2） 嚴(yán)重代謝性酸中毒ph<7.15（3） 容量負(fù)荷過重對(duì)利尿劑無效（4） 心包炎和眼中

24、尿毒癥腦病慢性腎衰竭 (一)掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理 (二)掌握腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)，尿毒癥的診斷依據(jù)和治療原則。 (三)熟悉透析療法(包括血液透析、血液濾過和腹膜透析)及腎臟移植的原理、療效和適應(yīng)證。 一、 概述：1. 定義：各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能損害，或者不明原因的GFR下降超過三個(gè)月，即為慢性腎損傷。2. 分期：1期：gfr90。緩解癥狀，保護(hù)腎功2期：gfr60-89.延緩進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3a：45-593b：30-44 延緩進(jìn)展，評(píng)估和治療并發(fā)癥4：15-29重度降低 綜合治療，透析前準(zhǔn)備5：<15 或透析 如尿毒癥需替代治療二、 病因1. 病因（1） 糖尿病腎?。?） 高血壓腎動(dòng)脈硬化（3） 原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎（4） 腎間質(zhì)疾病（5） 腎血管性疾?。?） 遺傳性腎病2. 危險(xiǎn)因素（1） 漸進(jìn)發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙（2） 急性加重： 累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重 有效血容量不足 腎臟局部血液供應(yīng)減少 嚴(yán)重高血壓未控制 腎毒性藥物 泌尿系統(tǒng)梗阻 其他：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等三、 發(fā)病機(jī)制1. 慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制（1） 殘余腎單位高濾過狀態(tài)（2） 腎單位高代謝（3） 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化（4） 細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用（5） 其他：如細(xì)