小兒外科臨床路徑

1、窗體頂端先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑一、先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）。 用對象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學(xué)2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用小兒骨科學(xué)Practice of Pedia

2、tric Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。1.臨床表現(xiàn)：出生后一足或雙足呈現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻改變。2.體格檢查：前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形等。3.影像學(xué)檢查：X線檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學(xué)2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用小兒骨科學(xué)Practice of Pediatr

3、ic Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。 用對象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。1.非手術(shù)治療失敗或未能完全矯正畸形。2.無其他畸形。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q66.801先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病編碼且需行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3.

4、需要進(jìn)行肌力平衡手術(shù)以及僵硬型馬蹄足、神經(jīng)源性和肌源性馬蹄足不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）23天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能；（3）感染性疾病篩查；（4）心電圖；（5）足部X線；（6）胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：骶尾椎平片或MRI。（七）預(yù)防性抗生素選擇與使用時機(jī)。1.按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。3.術(shù)中1次，術(shù)后23天。（八）手術(shù)日為入院第34天。1.麻醉方式：聯(lián)合麻醉（基礎(chǔ)椎管內(nèi)麻醉）。2.手術(shù)方式：足后內(nèi)側(cè)松解（含經(jīng)皮跟腱切

5、斷）長腿管型石膏固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：克氏針（嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足）。4.術(shù)中用藥：靜脈抗生素（按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行）。5.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)34天。1.必須復(fù)查的檢查項目：無。2.術(shù)后用藥：按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常。2.石膏完整、足趾血運(yùn)良好、無明顯腫脹等表現(xiàn)。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。非典型性馬蹄內(nèi)翻足：石膏容易脫落，可考慮先行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，然后再按照Ponseti方法中手法和石膏矯形的步驟進(jìn)行治療。先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性

6、馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史以及體格檢查 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房 初步診斷和確定治療方案 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估 詢問病史及體格檢查 完善術(shù)前檢查 輔助檢查項目結(jié)果核查 上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案，完成各項術(shù)前準(zhǔn)備 安排手術(shù) 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書等 麻醉醫(yī)

7、師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、感染性疾病篩查 足X線片 心電圖、胸透或胸部正側(cè)位片 腰骶椎MRI（必要時） 腰骶椎X光片（必要時）長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行 四肢畸形矯形術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮主要護(hù)理工作 入院宣教，介紹醫(yī)護(hù)人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 執(zhí)行術(shù)前檢查 術(shù)前宣教 術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：1.

8、2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 向患兒家屬交代手術(shù)中情況以及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 患兒生命體征監(jiān)護(hù) 觀察患兒一般狀態(tài)，患肢血運(yùn)情況 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 石膏外固定 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察患兒術(shù)后情況 檢查石膏足趾活動及循環(huán)情況 觀察傷口有無滲出 傷口換藥（必要時） 觀察傷口、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 抬高患肢，注意患肢血運(yùn)活動情況 石膏護(hù)理臨時醫(yī)囑： 術(shù)后6小時禁食水 基礎(chǔ)生

9、命體征監(jiān)測 靜脈補(bǔ)液 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 觀察傷口出血情況長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 抬高患肢，注意患肢血運(yùn)活動情況 石膏護(hù)理 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 觀察傷口出血情況 預(yù)防性應(yīng)用抗生素主要護(hù)理工作 術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征 注意患肢血運(yùn)、腫脹及活動情況 石膏護(hù)理 飲食護(hù)理 觀察一般情況 注意患肢血運(yùn)、腫脹及活動情況 石膏護(hù)理 按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 術(shù)后宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第 5天（術(shù)后第2天）住院第 6 天（術(shù)后第3天）住院第 7-16天（術(shù)后第4-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄

10、 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察切口情況 檢查石膏情況 檢查足趾活動及循環(huán)情況 更換石膏 上級醫(yī)師查房 觀察患肢石膏情況 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 更換石膏外固定（第8、12日） 康復(fù)鍛煉 觀察患肢石膏或外固定情況 完成出院志、病案首頁等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如：復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抬高患肢，制動，注意患肢血運(yùn)、活動情況 石膏護(hù)理臨時醫(yī)囑：營養(yǎng)支持等藥物處理長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抬高患肢，制動，注意患肢血運(yùn)、活動情況 石膏護(hù)理臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 換藥，營養(yǎng)支持等對癥處理出院醫(yī)囑： 石膏護(hù)理宣教 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）