仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結(jié)果論文

1、仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫抖中期隨訪 結(jié)果論文仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫抖中期隨訪結(jié)果論文仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫抖中期隨訪結(jié)果全文如下：環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)已經(jīng)開展成為治療心房顫抖(AF)的一種常見的方法CPV治 療陣發(fā)性AFfe期隨訪成功率達(dá)80%對于長期持續(xù)性AF(LS-AF)患者,僅肺靜脈隔離成 功率卻不盡如人意,復(fù)發(fā)率高,再次消融率高因此,針對LS-AF患者,很多心臟電生理 中央嘗試不同的消融策略筆者介紹本中央采用的仿外科迷宮術(shù)的方法及中期的隨訪 結(jié)果1、資料與方法1.1 研究對象本研究納入從2022年10月至2022年8月期間在本中央治療的51例

2、LS-AF患者,LS- AF勺定義是持續(xù)性AF1年其中男39例,女12例,年齡53.7依11.8(3075歲)歲,LS-AF 持續(xù)時間67.9依66.5(14362)個月,其中LS-AFI續(xù)時間小于2年的10傷J(19.6%),2 5年20例(39.2%),510年11例(21.6%),10年以上10例(19.6%);術(shù)前口服胺碘酮29例 (56.9%),有器質(zhì)性心臟病10例(19.6%),高血壓患者14例(27.5%),左房直徑(41.6依6. 4)mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.48依0.04;所有納入對象應(yīng)用I或m類抗心律失常藥物不能維 持竇性心律(SR)1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均服用華法林至少3周,

3、術(shù)前3 d停用華法林并給予低分子肝素過渡治療,術(shù) 前48 h經(jīng)食管超聲心動圖檢查,以保證左房(LA)沒有血栓形成1.3 電生理檢查及導(dǎo)管消融在整個射頻消融過程中患者靜脈泵入芬太尼鎮(zhèn)靜放置十極冠狀竇電極穿刺房間 隔,放置2個8.5FSL1鞘管在LA,靜脈推注肝素,監(jiān)測激活凝血時間并維持在250300s 應(yīng)用CARTOg統(tǒng)Las-so導(dǎo)管構(gòu)建LAE維解剖圖,3.5mmtfc水灌注導(dǎo)管(根據(jù)患者LA大 小選用不同型號)消融鹽水灌注導(dǎo)管溫度上限43益,功率上限3040W1.4 仿外科迷宮消融術(shù)式1.4.1 首次消融策略首先進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈隔離,環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管檢測肺靜脈電位,消融終點標(biāo)準(zhǔn)是： 肺靜脈隔離

4、后30 min電位未恢復(fù)傳導(dǎo)雙側(cè)肺靜脈隔離后進(jìn)行LA頂部線二尖瓣峽部(M I)三尖瓣峽部(CTI)消融,恢復(fù)SR,檢測LAM部線MICTI雙向阻滯如果未恢復(fù)SR,那么行電復(fù)律DC,電除顫恢復(fù)SR,驗證LAM部線MICTI雙向阻滯未到達(dá)雙向阻滯者,那么再進(jìn) 行補(bǔ)充消融,直至雙向阻滯對于口能轉(zhuǎn)為SRg進(jìn)行冠X靜脈竇CS心內(nèi)膜面及CS 內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)消融,如仍未轉(zhuǎn)復(fù),再進(jìn)行DC,DC!仍未轉(zhuǎn)復(fù),那么結(jié)束手術(shù),術(shù)后進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 消融術(shù)結(jié)束后,所有即刻消融成功患者靜脈滴注異內(nèi)腎上腺素進(jìn)行檢測,對電位恢復(fù)者,消融漏點線性雙向阻滯無漏點,結(jié)束手術(shù)1.4.2 第二次消融策略對于進(jìn)行首次消融后復(fù)發(fā)的導(dǎo)聯(lián)心電圖或 24

5、h動態(tài)心電圖記錄到AF£房性心動 過AT心房撲動AFL持續(xù)時間超過30s患者,復(fù)發(fā)者為ATAFL首先進(jìn)行拖帶沖動標(biāo) 測,明確心動過速為折返性或是局灶性,針對心動過速消融之后進(jìn)行首次消融部位檢 測,如果電位傳導(dǎo)恢復(fù),進(jìn)行漏點消融；復(fù)發(fā)為AF,首先肺靜脈電位檢測,如果肺靜脈 電位傳導(dǎo)恢復(fù),進(jìn)行漏點消融,接著驗證LAM部MICTI阻滯驗證,傳導(dǎo)恢復(fù)者,消融阻 斷之如果第一次消融均未恢復(fù)傳導(dǎo),采取目前證實的有效手段進(jìn)行補(bǔ)充消融,如:LA 前壁線LA碎裂電位界崎上腔靜脈等1.5 消融線阻滯驗證CTI雙向阻滯：消融導(dǎo)管分別放置在CTI外側(cè)右房游離壁,CS9-10起搏,分別測量 起搏信號到消融導(dǎo)管

6、兩個不同位置心房A波距離,CTI順向阻滯時,CS9-10起搏信號 到CTI外側(cè)消融導(dǎo)管A波距離比到右房游離壁要長消融導(dǎo)管放置在上述兩個位置起搏,分別測量消融導(dǎo)管起搏信號到CS9-10 A波距離,逆向阻滯時消融導(dǎo)管放置在右房游 離壁時起搏信號到CS9-10徼距離較短MI阻滯：環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,觀察CS 電極沖動順序,如果CS9-10S先?殷動,MI順鐘向阻滯,CS1-2起搏時,環(huán)肺電極A波比CS 9-10晚,說明MI逆鐘向阻滯；LA頂部線阻滯：環(huán)肺電極放置在左心耳起搏,消融電極放 置在LAt壁LAK部位置,比擬起搏信號到消融導(dǎo)管 做不同位置的距離,如果起搏信 號到LAt壁消融導(dǎo)管A波的距

7、離更長,說明左房頂部線順向阻滯；消融電極放置在LA 后壁LA®部起搏,比擬起搏信號到環(huán)肺電極 磁距離,消融導(dǎo)管在LAt壁起搏信號到 環(huán)肺電極 磁的距離更長,說明LA頂部線逆向阻滯1.6 術(shù)后治療和隨訪術(shù)后繼續(xù)低分子肝素3 d并口服華法林,保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2.03.0如無禁 忌消融術(shù)后予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體阻滯劑ARB類他 汀類藥物對消融術(shù)后恢復(fù)SRB者,術(shù)后口服抗凝至少3個月,具體服用持續(xù)時間要根 據(jù)患者的CHADS評分決定術(shù)后3個月?？剐穆墒СＫ幬锍鲈呵耙獙颊哌M(jìn)行心電生 理狀況初步評估,檢查24 h動態(tài)心電圖術(shù)后36912個月后門診或 隨訪,復(fù)查超聲

8、 心動圖12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖告知患者有病癥時描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖AF?肖融 術(shù)后3個月為空白期,復(fù)發(fā)定義為空白期后12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到AF AFLE AT寺續(xù)時間超過30 s1.7 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.欲件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理所有計量資料以s表示,組間比擬 采用兩組樣本均數(shù)比擬的t檢驗,計數(shù)資料的比擬采用字2檢驗；以P0.05為差異有顯 著性2、結(jié)果程序一 PVIMILA頂部線CTI后轉(zhuǎn)為SR 10J,10例LS-AF患者持續(xù)時間1科,7例AF患者持續(xù)時間小于3年;程序二后轉(zhuǎn)為SR勺為34例除外程序一后 轉(zhuǎn)為SR10例,34例LS-AF患者持續(xù)時間為

9、12叫,其中24傷JAF寺續(xù)時間大于3年,程 序三后還有3例未恢復(fù)SR,程序四后1例轉(zhuǎn)為SR中1例藥物可以維持SR,AF寺續(xù)時間 為10年以上,LA直徑64mm另2例電轉(zhuǎn)復(fù)S或敗,藥物不能維持AF持續(xù)時間為17年,L A直徑為44mm;A畤?yán)m(xù)時間為30余年,LA直徑為44mm術(shù)后隨訪21.2依5.41334個月,10例復(fù)發(fā),1例藥物維持SR,2例現(xiàn)仍為持續(xù) 性AF,中短期隨訪成功率75%38/51程序一后直接轉(zhuǎn)SR10例,隨訪2例復(fù)發(fā),成功率 為80%經(jīng)過程序二及三轉(zhuǎn)S時38例,隨訪8例復(fù)發(fā)；經(jīng)過程序四轉(zhuǎn)SR3例,1例復(fù)發(fā), 現(xiàn)藥物維持SR料不能維持SR份別為持續(xù)17年及30年的慢性AF,經(jīng)過

10、程序五后2例 均未轉(zhuǎn)復(fù),13例復(fù)發(fā)包括2例未轉(zhuǎn)復(fù)患者中4例為AFL,10例患者再次手術(shù),其中包括 4例AFL的JAT的JAF1例合并AFL,對于AFLAT&者首先拖帶沖動標(biāo)測,明確診斷,針對 靶部位消融4例AFL,其中2例二尖瓣峽部依賴AFL1例圍繞左房頂部AFL1例為右房三尖瓣峽部 依賴AFL;補(bǔ)充消融峽部左房頂部線阻滯后均轉(zhuǎn)為 SR第JAT,其中1例起源于左心耳與 左上肺前庭之間,另1例起源于房間隔卵圓孔上部,在起源部位消融后心動過速終止A FLA談止后,隨后檢測首次消融阻滯部位是否恢復(fù),如有恢復(fù)再次補(bǔ)充消融4例復(fù)發(fā)A F檢測首次消融阻滯部位是否恢復(fù),如有恢復(fù)再次補(bǔ)充消融,其中2例

11、二尖瓣峽部恢復(fù) 傳導(dǎo)1例左房頂部線未阻滯,1例肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo),4例補(bǔ)充消融后1例轉(zhuǎn)為SR,3例 電轉(zhuǎn)復(fù)SRf驗證消融阻滯部位,10例中第二次消融后均轉(zhuǎn)SR,現(xiàn)仍繼續(xù)隨訪中除消融術(shù)后即刻未維持SR2例,49例消融前與術(shù)后隨訪LA皺術(shù)前明顯縮小,而 LVE驗術(shù)前明顯升高34.8 依6.0mm vs41.6 依6.4mm,0.58 依0.04 vs 0.48 依0.0 4,P 均 0.053、討論迷宮手術(shù)是CO等人根據(jù)AF勺發(fā)病機(jī)制研究出的手術(shù)方式,從1991199件Co炕 成了對迷宮手術(shù)的兩次改進(jìn),最終設(shè)計出迷宮芋型手術(shù),迷宮芋型手術(shù)是外科治療房 顫的金標(biāo)準(zhǔn)冶,療效確切,但是迷宮手術(shù)比擬復(fù)雜,

12、切口較多,并發(fā)癥較多,對心臟損 傷大,于是衍生出迷宮手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式,包括射頻消融術(shù)微波消融冷凍消融,其中以 射頻消融應(yīng)用較多LS-AF患者僅僅肺靜脈電隔離中期隨訪成功率 36%56%研究應(yīng)用仿外科迷宮 術(shù)消融LS-AF患者中期隨訪成功率75%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于僅僅肺靜脈電隔離術(shù)但是本研究隨 訪時間短,長期隨訪成功率尚需進(jìn)一步研究本研究射頻消融術(shù)式中期隨訪成功率高的原因主要是真正意義上的兩環(huán)三線阻 斷,環(huán)肺靜脈消融隔離,環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管檢測肺靜脈電位,消融終點標(biāo)準(zhǔn)是：肺靜脈 隔離后30 s電位未恢復(fù)傳導(dǎo)CTI線雙向阻滯相對來說比擬容易做到,但是每例LS-AF 做到二尖瓣左房頂部線雙向阻斷需要術(shù)者嫻熟導(dǎo)管

13、操控技術(shù)及足夠的耐心MI消融線的阻斷,往往需要心中靜脈補(bǔ)充消融,此處消融能到達(dá)事半功倍的效果左房頂部線阻 斷的驗證是一個難點,在阻滯線的水平線上要多點驗證,不能遺留漏點消融復(fù)發(fā)患者之前,首先明確診斷,不是盲目的多處消融本研究中針對復(fù)發(fā)患者 為ATAFLI先采用寸帶標(biāo)測,如拖帶失敗,第二步?jīng)_動標(biāo)測,這樣手術(shù)時間大大減少, 手術(shù)效果明顯,術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較小持續(xù)性AF©過15年或左房直徑大于55 mm寸頻消融成功率很低,如果患者復(fù)律愿 望不強(qiáng)烈,不建議行射頻消融術(shù)AF?肖融成功率不單與才I續(xù)時間長短有關(guān),應(yīng)該結(jié)合心 房大小反映結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況根底心臟病類型綜合考慮由于本研究病例數(shù)較少,此結(jié) 果需要更多的病例數(shù)進(jìn)一步驗證本中央越來越重視房顫消融術(shù)后的治療治理越來越多的證據(jù)顯示,一些非抗心 律失常藥物的抗心律失常作用對房顫的一二級預(yù)防可起到一定作用有根底性心臟病