應(yīng)用腸阻塞導(dǎo)管醫(yī)治老年結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞的體會(huì)

1、應(yīng)用腸阻塞導(dǎo)管醫(yī)治老年結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞的體會(huì)于金海孫東輝劉國(guó)輝鄧雙巖陳巖何亮徐越超王權(quán)所劍【關(guān)鍵詞】腸阻塞導(dǎo)管；結(jié)核性腹膜炎；腸阻塞；療效結(jié)核性腹膜炎患病率逐年增加（1）,臨床表現(xiàn)各異，不典型病例較多，臨床診斷較困難，專門是結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞，其診斷和醫(yī)治加倍困難。腸阻塞導(dǎo)管是最近幾年來(lái)應(yīng)用于臨床的醫(yī)治腸阻塞，專門是黏連性腸阻塞的有效方法，但應(yīng)用腸阻塞導(dǎo)管醫(yī)治結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞的報(bào)導(dǎo)較少。我院自2003年9月至2020年9月，應(yīng)用腸阻塞導(dǎo)管醫(yī)治老年性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞患者19例，并與同期18例采納非腸阻塞導(dǎo)管醫(yī)治的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞的老年患者進(jìn)行療效比較。1臨床資料一樣資

2、料2003年9月至2020年9月，我院胃腸外科收治老年性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸阻塞患者37例，按入院時(shí)刻，隨機(jī)對(duì)照的原那么分為腸阻塞導(dǎo)管組和對(duì)照組（非腸阻塞導(dǎo)管組），其中導(dǎo)管組19例，男性12例，女7例；年齡6080歲，平均（66±12）歲。對(duì)照組18例，男性13例，女性5例；年齡6178歲，平均（69±11）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)：有肺結(jié)核病史或伴有其他器官的結(jié)核??；不明緣故的發(fā)燒達(dá)2w以上并伴有腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌，伴有停止排氣、排便、惡心、嘔吐或腹部包塊等病癥；腹腔穿刺腹水呈滲出性，蛋白含量高，比重較高，李凡他（Rivalta）反映陽(yáng)性，細(xì)胞數(shù)量增多且以淋巴細(xì)

3、胞為主，腺甘脫氨酶（ADA）活性增高;結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；腹部超聲檢查發(fā)覺腹水和腹部包塊，腹部X線平片見鈣化，并有多發(fā)液氣平面，符合腸阻塞的X線表現(xiàn)；對(duì)不能排除惡性腫瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活檢，腹部腸外腫塊不能確診者可行腹腔鏡檢查或剖腹探查術(shù)以明確診斷（2）；疑似病例常常規(guī)抗感染醫(yī)治無(wú)效，經(jīng)14w診斷性抗結(jié)核醫(yī)治好轉(zhuǎn)而確診（3,4）。既往明確診斷結(jié)核性腹膜炎，本次歸并阻塞，排除其他阻塞緣故。本組病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷結(jié)核性腹膜炎歸并腸阻塞。醫(yī)治方式禁食。持續(xù)胃腸減壓。對(duì)照組采納傳統(tǒng)的胃腸減壓，即將硅膠制成的胃管經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，行胃腸減壓；導(dǎo)管組將腸阻塞導(dǎo)管置入胃腸內(nèi)，行胃腸減壓。

4、腸阻塞導(dǎo)管全長(zhǎng)4m,為硅膠導(dǎo)管，前端為含45%硫酸鋼的聚乙烯塑料導(dǎo)管，兩囊三腔，由外管（外徑mm,內(nèi)徑mm,吸引胃腸內(nèi)容物）、內(nèi)管（向頂端的氣囊內(nèi)部注水用）、氣囊三部份組成，能夠進(jìn)行X線造影，吸引胃腸道內(nèi)容物。置入方式分為二種：將腸阻塞導(dǎo)管內(nèi)腔加滿蒸鐳水，將利多卡因適量涂沫于腸阻塞導(dǎo)管的前端部份，將利多卡因適量注入患者鼻內(nèi)，由患者吸入鼻腔及咽喉部。導(dǎo)管從鼻腔插入胃內(nèi)，將導(dǎo)絲從帶內(nèi)塞接頭的螺旋封口處插入吸引管的前端，透視下采取半臥斜位，將導(dǎo)管前端朝向胃大彎部，轉(zhuǎn)向右邊臥位，導(dǎo)管前端朝向幽門，導(dǎo)絲推動(dòng)導(dǎo)管同時(shí)前行通過幽門,向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌蒸儲(chǔ)水1015ml,拔除導(dǎo)絲繼續(xù)將腸阻塞導(dǎo)管向胃內(nèi)送入，使其

5、在胃內(nèi)呈松馳狀態(tài)，氣囊會(huì)由于蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)被送至阻塞部位。在此期間進(jìn)行減壓和吸引。經(jīng)胃鏡下置入：置入前處置方式相同，在胃鏡引導(dǎo)下將腸阻塞導(dǎo)管前端送過幽門，進(jìn)入十二指腸內(nèi)盡可能深切，向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌蒸鐳水1015ml,充起前氣囊，拔除導(dǎo)絲。導(dǎo)管組病例中10例采納放射線下置管，9例采納胃鏡下置管，其成效無(wú)不同。維持水、電解質(zhì)與酸堿平穩(wěn)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。操縱感染和毒血癥。系統(tǒng)抗結(jié)核醫(yī)治。經(jīng)靜脈利用異煙股（INH）和左旋氧氟沙星后，過渡至口服2HRZS（E）10HR醫(yī)治（H：異煙脫；R：利福平；Z：吐嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨

6、床阻塞病癥完全減緩，恢復(fù)自主排氣排便，腹部無(wú)壓痛，腸鳴音恢復(fù)正常，無(wú)氣過水聲，X線透視顯示液氣平面消失，彩色B超提示腸管無(wú)擴(kuò)張，腹腔無(wú)積液。好轉(zhuǎn)：臨床病癥、體征及X線檢查腸道阻塞征象部份減緩。無(wú)效：經(jīng)醫(yī)治臨床病癥未消失或加重，X線檢查腸道阻塞征象無(wú)改善。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采納SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果兩組病癥減緩療效比較經(jīng)醫(yī)治2d后，腸阻塞導(dǎo)管組18例（%）腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等病癥完全減緩，對(duì)照組11例（）減緩；與對(duì)照組比較，導(dǎo)管組病癥減緩率明顯較高（P<）。醫(yī)治4d后，腸阻塞導(dǎo)管組19例（100%）腹部壓痛消失，腸鳴音大體恢復(fù)正常，對(duì)照組13例（）腹部壓痛消失，腸鳴音恢復(fù)正

7、常；腸阻塞導(dǎo)管組恢復(fù)率亦明顯高于對(duì)照組（P<）。通過6d醫(yī)治后，對(duì)照組1例（）阻塞病癥、體征等均未見減緩且明顯加重，顯現(xiàn)腹膜炎，考慮保守醫(yī)治成效較差，中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中證明為小腸黏連成團(tuán)狀。本組病例中，腸阻塞導(dǎo)管組無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)情形，較對(duì)照組轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低（POo兩組患者的腹痛、腹脹減緩時(shí)刻、自主排氣恢復(fù)時(shí)刻等指標(biāo)比較腸阻塞導(dǎo)管組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（PO,胃腸減壓量的轉(zhuǎn)變:腸阻塞導(dǎo)管組明顯增加，與對(duì)照組比較，有顯著性不同（PO,并維持在較高水平。見表1,表2。表1兩組療效比較（略）表2兩組胃腸減壓量的轉(zhuǎn)變情形（略）3討論結(jié)核性腹膜炎由于其有大量纖維性滲出，最終在腸管、腹膜間形成大量纖維性黏連，極易

8、致使黏連性腸阻塞，這種腸阻塞的特點(diǎn)是普遍黏連，易成角，保守醫(yī)治不易好轉(zhuǎn)（5,6）。腸管中由于某種緣故造成阻塞時(shí)，從阻塞近端腸管開始積氣，大量液體無(wú)法向遠(yuǎn)端排出，加重了液體的積聚，致使以下轉(zhuǎn)變：消化液和腸內(nèi)氣體滯留，腸管膨脹和壓力升高；腸管內(nèi)壓增加，引發(fā)腸管壁血流障礙，腸系膜血供減少，灌注降低，使腸黏膜上皮缺血缺氧,毛細(xì)血管通透性增加，使大量血管內(nèi)液體移至腸腔；腸腔釋放抗吸收激素和旁分泌物質(zhì)，使腸黏膜上皮增加分泌并抑制液體吸收，同時(shí)前列腺素的大量釋放也加重液體的積聚；腸腔內(nèi)細(xì)菌在缺氧情形下大量繁衍，產(chǎn)氣和積液加重，腸管擴(kuò)張和腸內(nèi)壓增加使腸壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管及淋巴管淤積，引發(fā)腸壁充血水腫、通

9、透性增加、液體外滲，形成惡性循環(huán)，最終動(dòng)脈血液受阻致使腸壞死、穿孔，顯現(xiàn)感染和低容量休克。因此，醫(yī)治的關(guān)鍵是降低胃腸液分泌，增加吸收以減少阻塞以上腸管內(nèi)液體積聚，阻斷惡性循環(huán)（7）。傳統(tǒng)的胃腸減壓，利用插入的胃管將咽下的空氣和胃中的食物吸收并排除，從而解決腸管脹滿，阻止腸阻塞惡化。小腸完全阻塞或低位阻塞時(shí)，胃管減壓不能改變阻塞狀態(tài)?，F(xiàn)在，只有將導(dǎo)管插入臨近阻塞部位進(jìn)行吸引減壓，才能排除積氣和積液，從而解決阻塞病癥。腸阻塞導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，隨著胃腸蠕動(dòng)，對(duì)梗塞的上臉部份直接實(shí)施減壓，也可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于阻塞的上部，那么腸阻塞能夠全數(shù)得以解除（810）。本研究觀看到，在常

10、規(guī)醫(yī)治的基礎(chǔ)上加用腸阻塞導(dǎo)管，可有效減緩腹痛、腹脹，增進(jìn)肛門排氣、排便，明顯減少患者的胃腸減壓量。若是梗塞部位為完全梗塞狀態(tài)，那么不管如何在上部減壓，也不能改變梗塞狀態(tài)。腸阻塞導(dǎo)管只有插入梗塞部位的直接上部進(jìn)行吸引減壓，才能以吸引減壓療法解除腸阻塞病癥。因此，腸阻塞導(dǎo)管的進(jìn)行狀態(tài)也是判定是不是能夠繼續(xù)實(shí)施吸引療法的依據(jù)。即便是完全阻塞，腸阻塞導(dǎo)管減壓醫(yī)治后，可減輕阻塞以上的小腸擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行黏連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。關(guān)于黏連嚴(yán)峻和反復(fù)黏連的腸阻塞，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，幸免術(shù)后阻塞復(fù)發(fā)。研究結(jié)果顯示，腸阻塞導(dǎo)管能明顯改善腸阻

11、塞患者的臨床病癥,提高保守醫(yī)治成功率，在腸阻塞，專門是結(jié)腹歸并阻塞的病例中值得推行?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 CorbettEL,WattCJ,WalkerN,etgrowingburdenoftuberculosis：globaltrendsandinteractionswiththeHIVepidemic(J).ArchInternMed,2003；163(9):100921.2 SanaiFM,Bzeizireview：Tuberculousperitonitispresentingfeatures,diagnosticstrategiesandtreatment(J).AlimentPharma

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