海船船員適任證書申請表

1、海船船員適任證書申請表申請時間： 年 月 日 NO：_姓 名漢語拼音性別貼照片處身份證件號碼出生日期年 月 日所在單位文化程度專業(yè)學歷/適任培訓(xùn)院校名稱： 專業(yè)： 畢業(yè)證/培訓(xùn)證明編號： 畢業(yè)/結(jié)業(yè)日期： 海船船員健康證書號碼簽發(fā)機構(gòu)簽發(fā)日期申請形式：初次申請 再有效 污損補發(fā) 遺失補發(fā)現(xiàn) 持適任證書航區(qū)： 等級： 職務(wù)： 證書號碼： 簽發(fā)日期：（GMDSS適任證書）職務(wù)： 證書號碼： 簽發(fā)日期：申 請適任證書航區(qū)： 等級： 職務(wù)： 取消限制項目： 培訓(xùn)合格證號碼：簽發(fā)日期：基本安全培訓(xùn)合格證； 精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證； 精通快速救助艇培訓(xùn)合格證；高級消防培訓(xùn)合格證； 精通急救培訓(xùn)合格

2、證； 船上醫(yī)護培訓(xùn)合格證；保安意識培訓(xùn)合格證； 負有指定保安職責船員培訓(xùn)合格證； 船舶保安員培訓(xùn)合格證； 客船船員特殊培訓(xùn)合格證； 備注：在取得合格證的項目前的內(nèi)填；未取得合格證的項目前的內(nèi)填×。最近五年主要海上服務(wù)資歷職 務(wù)船 名船舶種類航區(qū)/機種總噸和主機功率上船任職日期解職離船日期附送材料：1. 船員服務(wù)簿及其復(fù)印件 2. 有效身份證件的復(fù)印件（校驗原件） 3. 12個月內(nèi)直邊正面5厘米免冠白底彩色照片1張 4. 崗位適任培訓(xùn)證明或者畢業(yè)證書及其復(fù)印件 5. 船上培訓(xùn)記錄簿或船上見習記錄簿（免于船上培訓(xùn)、見習者免于提交） 6. 現(xiàn)持有的海船船員適任證書 7. 適任考試的合格證明

3、 8. 其他證明材料（如：遺失公告、公證書、事故證明、身份證簽發(fā)機關(guān)出具的相關(guān)證明等） 已知曉申請適任證書的要求，上述填寫內(nèi)容屬實，提供的材料真實有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機損責任事故，若申請材料內(nèi)容存在虛假，后果自負。申請人（個人）： （簽名） 單位經(jīng)辦人： （蓋章） 年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_引航員適任證書申請表申請時間： 年 月 日 申請形式： NO：_姓 名漢語拼音性別近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片身份證號碼出生日期年 月 日出生地點文化程度申請單位專業(yè)學歷/適任培訓(xùn)院校名稱： ；專業(yè)： ； 畢業(yè)證編號：

4、 ；畢業(yè)日期：現(xiàn) 持適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；號碼： ：簽發(fā)日期：（GMDSS適任證書）職務(wù)： ；號碼： ；簽發(fā)日期：現(xiàn)持引航員適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；引領(lǐng)范圍： 海船船員健康證書號碼簽發(fā)機構(gòu)簽發(fā)日期申 請適任證書類別： ；等級： ；職務(wù)： ；引領(lǐng)范圍： 培訓(xùn)合格證情況（合格證號）海船船員培訓(xùn)合格證書證書編號： 持有的合格證：Z01 Z02 Z03 Z04 Z05 Z06 Z07 Z08 Z09 T01 T02 T03 T04 T05 T06 T07 T08 T09 T10內(nèi)河船舶船員合格證 B01OBCHRJ最近三年引領(lǐng)資歷任職日期主要引領(lǐng)區(qū)域主要引領(lǐng)船舶種類自 年

5、 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日附送材料：1、內(nèi)河船舶船員體檢證明 2、近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片2張 3、引航員服務(wù)簿或引航資歷證明及其復(fù)印件 4、航海類教育的畢業(yè)證書或結(jié)業(yè)證明或?qū)W籍證明及其復(fù)印件 5、其他有關(guān)材料（如考試合格證明、實習報告、遺失公告或毀損報告、成績通知單等） 確認上述填寫內(nèi)容屬實，任職資歷真實有效，在上述船舶任職期間無任何海損、機損責任事故，若申請材料內(nèi)容存在虛假，愿承擔法律責任。申請人（個人）： （簽名） 單位經(jīng)辦人： （蓋章） 年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效

6、期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_注：在“”內(nèi)適用的打“”，不適合的打“”游艇操作人員適 任 證 書 申 請 表申請適任證書的種類水上飛機駕駛員 地效翼船船員 摩托艇駕駛員 游艇操作人員姓 名姓名拼音性別男女照片（5厘米白底彩色光面證件照片）出生日期 年 月 日國籍身份證明號碼身份證明簽發(fā)機關(guān)通信地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)持海船船員適任證書種類類別等級職務(wù)證書編號發(fā)證日期申請形式考試發(fā)證 到期/再有效換證 證書轉(zhuǎn)換 證書范圍變更 污損、遺失補發(fā) 其他申請證書的適用范圍、類別、等級地效翼船船員 A B摩托艇駕駛員 A B游艇操作人員海上任何長度的機械和風帆推進混合動力裝置海上20米及以下長度

7、的機械和風帆推進混合動力裝置游艇海上任何長度的機械推進動力裝置游艇海上20米及以下長度的機械推進動力裝置游艇內(nèi)河任何適航水域機械和風帆推進混合動力裝置游艇內(nèi)河封閉水域機械和風帆推進混合動力裝置游艇內(nèi)河任何適航水域機械推進動力裝置游艇內(nèi)河封閉水域機械推進動力裝置游艇附送材料：1.身份證明及其復(fù)印件； 2.身體條件證明； 3.兩張近期5厘米白底彩色光面證件照片或電子照片； 4.培訓(xùn)證明； 5.考試評估合格證明 6.境外海事主管當局頒發(fā)的有效游艇駕駛證及其復(fù)印件（如適用）； 7.海船船員適任證書或飛行器駕駛執(zhí)照及其影印件（如適用） 8.其他有關(guān)材料（任職資歷證明、見習證明、遺失公告或毀損報告） 申請人保證以上各欄所填內(nèi)容及所提交的身份證明、有關(guān)證件和照片真實。申請人明白，若不如實填報或提交虛假資料屬違法行為，將會被取消申請資格或被追究相關(guān)責任。 申請人簽名： 年 月 日辦理結(jié)果新辦證書號碼：_ ,有效期：_至_;不予海事行政許可決定書編號：_辦理船員證書人員名單受理（不予受理）通知書或材料收存單編號： 工作單號：申辦單位名稱（蓋章）： 海事機構(gòu)確認（章） 船員證書名稱序號姓名類別等級職務(wù)序號姓名類別等級職務(wù)1262273284295306317328339341035113612371338143915401641174218431944204521462