深圳病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表

1、深圳市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表 患兒姓名 患兒母親戶籍 區(qū) 街道 深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制患兒姓 名性別 （貼申請(qǐng)人夫妻雙方和患兒近期合影。由女方街道辦事處審核確認(rèn)后，加蓋公章）曾用名出生日 期 年 月 日申請(qǐng)人姓 名女方男方出 生年 月電話電話戶 籍 地 址現(xiàn) 居住 地 工 作單 位身份證 號(hào)婚姻狀況初婚初婚時(shí)間初婚初婚時(shí)間再婚離婚時(shí)間(喪偶時(shí)間)再婚離婚時(shí)間(喪偶時(shí)間)本次婚姻結(jié)婚登記時(shí)間結(jié)婚證號(hào)子女情況姓名性別姓名性別出生年月判隨父母出生年月判隨父母申請(qǐng)理由因子（女） 患 ，符合廣東省人口與計(jì)劃生育條例第十九條第 項(xiàng)，現(xiàn)申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定，并做出如下承諾：本人保證以上情況及提供的相關(guān)材料

2、屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。 申請(qǐng)夫妻簽名： 年 月 日街道辦事處審核情況女方街道辦事處意見(jiàn)：依據(jù)廣東省人口與計(jì)劃生育條例第十九條第 項(xiàng)，同意申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定。（公章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日男方街道辦事處意見(jiàn)：依據(jù)廣東省人口與計(jì)劃生育條例第十九條第 項(xiàng)，同意申請(qǐng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定。 （公章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門初審情況一、患兒病殘性質(zhì)和程度鑒定1、患兒主要病史2、體檢（輔助科室檢查資料附后）3、診斷: 病名： 病殘程度：一級(jí) ，二級(jí) ，三級(jí) ，四級(jí) 二、初審意見(jiàn)1. 符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)之 : 遺傳性疾病的第（ ）項(xiàng)的第 條非遺傳性疾病的第（ ）項(xiàng)的第 條2. 不符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)組長(zhǎng)簽名：鑒定小組成員簽名： （區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門公章） 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定專家委員會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論1、疾病名稱：2、病殘程度：3、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)： 4、結(jié)論（注明符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)哪一條）組長(zhǎng)簽名