二級綜合醫(yī)院評審細則核心條款

1、二級綜合醫(yī)院評審標準2021年版實施細那么核心條款33條1.1.2.1主要承當常見病、多發(fā)病、局部疑難 病的診療工作.可 提供24小時急診 診療效勞.011 .有承當本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、局部疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置水平.2 .急診部門獨立設(shè)置,承當本區(qū)域急危重癥的診療.3 .預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置.4 .根據(jù)病源,與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué) 床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%.5 .醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療效勞.B符合“ C并,1 .重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 3%.2 .且符合重癥評估標準的患者 > 30%3 .醫(yī)學(xué)影像含 CT、超聲

2、可提供24小時急診診療效勞.A符合“ B,并1 .重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的> 5%2 .且符合重癥評估標準的患者 > 40%1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù) 案.【0】1 .根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序.2 .制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案,明確在應(yīng)急狀其下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的責(zé)任以及應(yīng)急反響行動的程序.3 .后節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等.B符合“ C,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和 本崗位 相關(guān)責(zé)任與流

3、程.A符合“ B,并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案,持續(xù)完善.1.6.4.1政府指令的受援的 二級醫(yī)院,應(yīng)將“達 標工作任務(wù)作為 院長目標責(zé)任制與 醫(yī)院年度工作計 劃,用實施方案, 專人負責(zé).【0】1、受援的二級醫(yī)院,應(yīng)將 達標工作任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計 戈L有實施具體的方案.2、有專人負責(zé),對口支援工作,保證達標工作進行.3、相關(guān)人員熟悉實施方柔的相關(guān)內(nèi)容.B符合“ C,并用當年案例證實在以下二方面能有提升：1承當縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和局部疑難重癥的診治任務(wù),解決 影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病水平W一定提升.2開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救效勞,組織建立本縣域內(nèi)

4、醫(yī)療急救效勞 網(wǎng)絡(luò),承當日常院前急救救治任務(wù)的水平有一定提升.A符合“ B,并1 .有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標.2 .數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血,與其它威脅生命需要緊 急手術(shù)搶救、急性心肌梗死僅 STEMI 、急性腦卒中等急危重癥病人診治效 率及處理結(jié) 果取得顯著進步,其水平在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢.2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥 中毒、急診分娩、 急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱 腦損傷、高危妊娠 孕產(chǎn)婦等重點病 種的急診效勞流 程與效勞時限有 明文規(guī)定,能落實 到位.()011 .醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦 損傷、

5、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診效勞流程與效勞時限有明 文規(guī)定,并且 在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持.2 .急診效勞體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科 以及掛號與收費等)責(zé)任明確,各司其職,保證患者能夠獲得連貫、及時、有效 的救治.3 .急診效勞流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求.B符合“ C,并1 .用關(guān)鍵質(zhì)量指標與效勞時限來治理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的效勞.2 .有培訓(xùn)與教育,舉措落實到位.3 .職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改良舉措.【A】符合“B,并危重癥患者來源與救治水平在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯.2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病

6、情、診斷、醫(yī)療措 施和醫(yī)療風(fēng)險等具 有知情選擇的權(quán) 利.醫(yī)院有相關(guān)制 度保證醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù).()【0】1 .有保證患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實.2 .醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對患者進行病情、 診斷、醫(yī)療舉措和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時,能提供不同的診療方案.3 .醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益.B符合“ C,并1 .患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達.2 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措A符合“ B,并 持續(xù)改良有成效.2.7.1.1貫徹落實?醫(yī)院投 訴有獎罰舉措.治理方法(試行)», 實行“首訴負責(zé) 制,設(shè)立

7、或指定 專門部門統(tǒng)一接 受、處理患者和醫(yī) 務(wù)人員投訴,及時 處理并答復(fù)投訴 人.()【0】1 .設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴 等.2 .設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴,并有登記記錄.3 .定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療平安教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試,4 .有投訴治理相關(guān)制度及明確的處理流程.5 .有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行.B符合“ C,并1 .實行 首訴負責(zé)制,科室、職能部門處置投訴的責(zé)任明確,有完善的投訴協(xié)調(diào)處 置機制.2 .有配輅完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室.3 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措.A符合“ B

8、,并1.每季召心次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會,各科科主任均應(yīng)參加通報會.2.職能部門對提出持續(xù)改良舉措有成效評價的記錄.3.1.2.1在診療活動中,嚴 格執(zhí)行“查對制 度,至少同時使 用姓名、年齡兩項 等工程核對患者身 份,保證對正確的 患者實施正確的操【0】1.有標本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序.核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名.2 .至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)).3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并

9、履行相應(yīng)責(zé)任.B符合“ C,并有規(guī)章制度和或程序標準各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對作.制度,識別患者身份.A符合“ B,并1 .各科室對本科執(zhí)行查對制度后監(jiān)管.2 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措.3.3.3.1有手術(shù)平安核查與 手術(shù)風(fēng)險評估制度 與流程.011 .有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程.2 .實施 主步平安核查：并正確記錄：1第l步：麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份姓名、 性別、 年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安 檢查、皮膚是 否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌

10、藥 物皮試結(jié)果、術(shù)前備 血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容.2第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù) 方式、手術(shù)部位與標識,并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容.手術(shù)物品準備情況的核查由手 術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告.3第三步：患者離開手木室前：二方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、 實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用物,確認手術(shù)標本,檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內(nèi)容.3 .手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫.4 .手術(shù)平安核查工程填寫完整.B符合“ C,并1 .制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序,支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部

11、門的操作, 保證正確部位,正確操作和正確病人.2 .手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率 > 95%A符合 “ B,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措.3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診 療活動中應(yīng)嚴格 遵循手衛(wèi)生相關(guān)要 求.【0】1 .對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn).2 .有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示.3 .手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%.B符合“ C,并1 .職能部門有對標準洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良舉措.2 .洗手正確率>90%A符合“ B,并不斷提升洗手正確率,洗手正確率>95%=3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值

12、 報告制度與流程.【0】1 .醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門危急值工程及內(nèi)容,能夠有效識別和確認 危急值.2 .接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息,按流程復(fù)核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄.3 .醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄.B符合“C",并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值,相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò) 及時向臨床科室發(fā)出危急值 報告,并有語音或醒目的文字提示.A符合“ B,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能,保證危急值報告、處置及時、有效.3.9.1.1有生動報告醫(yī)療安 全不良事件的 制度與工作流程.【0】1 .有醫(yī)療平安不良事件的報告

13、制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告.2 .有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn).3 .每白張開放床位年報告 ? 10件.()B符合“ C,并1 .有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療平安不良事件,采取防范舉措.2 .有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療平安不良事件.3 .每百張開放床位年報告 ? 15件.4 .醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率> 95%A符合“ B,并1 .建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平安不良事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫.2 .每百張開放床位年報告 ? 20件.3 .改良平安不良事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率.3.9.2.1有鼓勵舉措鼓勵醫(yī) 務(wù)人員參加“醫(yī)療 平安不良事件 報告系統(tǒng)網(wǎng)上自

14、 愿報告活動.011 .建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機制.對不良事件呈報實行非懲罰制度.2 .嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告暫行規(guī)定?的規(guī)定.B符合“ C,并鼓勵舉措有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療平安不良事件直報系統(tǒng).A符合“ B,并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療平安不良事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療平安不良事件報告系統(tǒng) 建立網(wǎng)絡(luò)對接.4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、 介入、腔鏡診療等 有創(chuàng)技木操作的衛(wèi) 生技術(shù)人員的授權(quán) 制度.【0】1 .有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的 治理制度與審批程序.2 .有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)工程的目錄.B符合“ C,并1 .職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,根據(jù)

15、監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)工程.2 .相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的治理要求.3 .抽查中 h 例違反相關(guān)規(guī)定的行為.A符合“ B,并有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫,定期更新.4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病 情評估的結(jié)果與術(shù) 前討論,制訂手木 治療方案或方案.【0】1 .為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案.2 .手術(shù)治療方案記錄于病歷中,包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等.3 .根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進行手術(shù)前的各項準備.B符合“ C,并職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,并有分析、反響和整改舉措.A符合“ B,并手術(shù)方案完善,術(shù)前準備充分,有質(zhì)量持續(xù)改良成效.4.6.8.3有“

16、非方案再次手 術(shù)的監(jiān)測、原因 分析、反響、整改 和限制體系.【0】1 .有“非方案再次手術(shù)相關(guān)治理制度與流程.2 .將限制“非方案再次手術(shù)作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標.3 .把“非方案再次手術(shù)指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù).4 .對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn).B符合“ C,并職能部門對“非方案再次手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反響、整改.A符合“ B,并有效限制非方案再次手術(shù),持續(xù)改良有成效.4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作【0】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位責(zé)任和相關(guān)技術(shù)標準、操作規(guī)程.制度、崗位責(zé)任和 技術(shù)標準、操作規(guī) 程.重癥監(jiān)護患者 入住、出科符合指 征,實行“危重程 度評

17、分.()2 .有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程.3 .對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估.4 .有儲藏藥品、一次性醫(yī)用耗材治理和使用的標準與流程.5 .有對上述制度、責(zé)任、標準及標準、流程的培訓(xùn).6 .工作人員知曉相關(guān)崗位責(zé)任和履職要求.B符合“ C,并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征> 80%2 .符合“危重程度評分的重癥標準達20%.3 .科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價.A符合“ B,并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征> 90%2 .符合“危重程度評分的重癥標準達30%.3 .職能部門履行監(jiān)管責(zé)任.4.8.4.1啟醫(yī)院感染治理相 關(guān)規(guī)定,對呼吸機 相關(guān)

18、性肺炎、導(dǎo)管 所致血行性感染、 留置導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有預(yù) 防與監(jiān)控方案、質(zhì) 量限制指標,并能 切實執(zhí)行.()011 .醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標準,有相應(yīng)的設(shè)備.2 .有消毒劑治理的相關(guān)規(guī)定,明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等.3 .用醫(yī)療廢物治理相關(guān)規(guī)定及舉措.4 .有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,留谿導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制 度及舉措.5 .落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定.B符合“ C,并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染治理定期分析、評價及整改舉措.A符合“ B,并1 .有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,有分析、評價、反響及整改舉措.2 .通過運用監(jiān)控指標比擬與分析的結(jié)果,表達院感

19、限制的改良成效.4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用 治理責(zé)任制.()【0】1 .院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用治理第一責(zé)任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院治理的重要內(nèi)容納入工作安排.(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋組織機構(gòu),以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用治理中的責(zé)任分,層層落實責(zé)任制.(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點,設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用限制指標.2 .臨床科室負責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋妹示任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為本科質(zhì)量治理的重要內(nèi)容,并納入醫(yī)師水平評價.(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用限制執(zhí)行指標,落實到人.B符合“ C,并1 .建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作制度和監(jiān)

20、督治理機制.2 .與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合埋應(yīng)用責(zé)任狀.A符合“ B,并1 .按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的 信息.2 .上報信息準確與可追蹤溯源.4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物 處方權(quán)限和藥師抗 菌藥物調(diào)劑資格管【0】1 .醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序.2 .藥師抗菌藥物調(diào)劑資格治理制度與程序.3 .醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求.理.()B符合“ C,并1 .醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和標準化治理培訓(xùn)、考核工作有記錄.2 .醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師.3.藥師經(jīng)培訓(xùn)笄考核合格后,

21、授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師.A符合“ B,并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)治理名單保持一致> 95%4.16.4.1病理診斷應(yīng)根據(jù)相 應(yīng)的標準,有復(fù)查 制度、科內(nèi)會診制 度.()011 .有標準病理診斷的相關(guān)制度與流程.2 .病理醫(yī)師進行診斷前,核對申請單和切片核查是否相符.3 .閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容,對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師.4 .閱片時必須全面,/、要遺漏病變.5 .有上級醫(yī)師會診制度,并有相應(yīng)記錄.6 .因特殊原因遲發(fā)報告,應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因.7 .疑難病例,應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核,并簽署全名.8 .病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明.9 .有科

22、內(nèi)疑難病例會診制度,并有相應(yīng)的記錄和簽字.10 .常規(guī)診斷報告準確率 > 95%B符合“ C,并1 .有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行.2 .常規(guī)診斷報告準確率 > 97%3 .主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管,重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量.A符合“ B,并1 .常規(guī)診斷報告準確率 > 99%2 .根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析,持續(xù)改良病理診斷質(zhì)量.4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標準與信息反 饋的制度.()【0】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標準與信息反響的制度.(1)有計算機治理設(shè)施用于血液治理.(2)有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度,工作記錄等資料保存完整(電子文檔 有平安備

23、份).2 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定,有監(jiān)測記錄.(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放,標識明顯.(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄.(3)血液保存溫度和保存期符合要求.(4)貯血冰箱定期消毒,記錄保存完整.(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測,記錄保存完整.3 .輸血器械符合國家標準,主證齊全.4 .血袋按規(guī)定保存、銷毀,有記錄.5 .一次性輸血耗材進行無害化處理,有記錄.B符合“ C,并科室能根據(jù)制度和流程要求,檢查落實情況,對存在問題及時整改.A符合“ B,并職能部門根據(jù)制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在問題與缺陷追蹤評價,有改良成 效.4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進【0

24、】1.根據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液,做到準確無誤.行檢查核對.()(1) 按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋, 并確 認受血者是否正確.(2)血液發(fā)出前,必須書面確認用于輸血的血液,及供血者和受血者的血型無誤.(3)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象, 以及其 他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象.2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對.B符合“ C,并輸血科與臨床科室根據(jù)制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改.A符合“ B,并職能部門根據(jù)制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改良 成效.4.18.

25、5.5有輸血小良反響及 其處理預(yù)案,記錄 及時、標準.()011 .有輸血不良反響及其處理預(yù)案,記錄及時、標準.(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識別潛在的輸血不良反響病癥.(2)有確定識別輸血不良反響的標準和應(yīng)急舉措.(3)發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告.(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷),立即 停止輸 血,并調(diào)查其原因.要有調(diào)查時臨床及時處理患者的標準.(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因,確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響.立即查證：1 )患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血.2)查看床

26、旁和實驗室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯.3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血.如果可能,該標本應(yīng) 和受血者輸血前的標本進行比擬.4)用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗.(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求,以及做相關(guān)試驗的標準.(7)輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中.(8)當輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分治理不當?shù)认到y(tǒng)問題時,輸血科主任應(yīng)積極參與解決.(9)輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天,以便出現(xiàn)輸血反響時重新進行測試.(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%.2 .輸血科(血庫)應(yīng)根據(jù)

27、既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響,有記錄.3 .由輸血科(血庫)主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反響的標準和應(yīng)急舉措 的再培訓(xùn)與教育.4 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求.B符合“ C,并科室能根據(jù)制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改.有職能部門對 相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄.A符合“ B,并職能部門根據(jù)制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在問題與缺陷追蹤評價,有改良成 效.4.19.3.2后重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素 的監(jiān)測.對下呼吸【0】1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素治理與監(jiān)測方案,并落實.2 .有對感染較高風(fēng)險的科室與感染限制情況進行風(fēng)險評估,并制定針對性限制措 施.道

28、、手術(shù)部位、導(dǎo) 尿管相關(guān)尿路、血 管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組等主要部 位感染有具體預(yù) 防限制舉措并實 施.3.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險分類,年手術(shù)量,切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤.4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 CRBSI 千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎 VAP 千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤.5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預(yù)防限制的相關(guān)制度與舉措,并落實.B符合“ C,并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制,有改良舉措.2 .職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo),對存在的問題及時反響,并提出

29、整改建議.A符合“ B,并1 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染限制有效.2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需 要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并表達治理的成效.4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的 疾病分類ICD-10 與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 ,對出 院病案進行分類編 碼.011 .對出院病案進行疾病分類,編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定.2 .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求.3 .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)方案.B符合“ C,并1 .落實培訓(xùn)方案,提供技術(shù)支持,提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量.2 .病案科室定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、

30、指導(dǎo),提升編 碼質(zhì)量.A符合“ B,并1 .編碼員編碼準確性不斷提t(yī)Wj.2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類.3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類.5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理效勞落實 到位.【0】1 .醫(yī)院成立由 工把手院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組,醫(yī)院各部門分工明 確,有具體的工作責(zé)任或舉措.2 .醫(yī)院有可操作性的工作方案,有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政 策、保證舉措.3 .醫(yī)院有各級關(guān)于護理治理人員和護理骨干重點是新護士和專科崗位護士培訓(xùn)的工作方案或方案.4 .有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保證制度和舉措及考評鼓勵機制.5 .對優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標和內(nèi)涵,相關(guān)治理人員知曉

31、率 ?80%護士知曉率100%.B符合“ C,并1 .改革護理分工方式,實行責(zé)任制整體護理模式.2 .落實責(zé)任制整體護理工作責(zé)任.3 .責(zé)任護士每天評估患者,掌握所負責(zé)患者的診療護理信息,開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理.4 .每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個.5 .考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合.6 .優(yōu)質(zhì)護理效勞病房覆蓋率 > 50%A符合“ B,并1 .實施優(yōu)質(zhì)護理效勞中對存在問題與缺陷改良舉措有追蹤和成效評價,表達有持續(xù)改良過程.2 .患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提升.6.1.3.1【0】由具備法定資質(zhì)的 經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生 專業(yè)技術(shù)人員為

32、患者提供診療服 務(wù).1 .有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定.2 .各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格,注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г?根據(jù)本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動.3 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師含護理、醫(yī)技指 導(dǎo)卜執(zhí)業(yè).4 .無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動.B符合“C；并1 .職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄.2 .衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整.3 .研究生、進修生執(zhí)業(yè)治理資料完整.A符合“B；并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)治理.6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大 決策

33、、重要十部任 免、重大工程投資、 大額資金使用等事 項二重大須 經(jīng)集體討論,集體 決策并按治理權(quán)限 和規(guī)定報批與公 示,由職,監(jiān)督.011 .集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項, 接受職,監(jiān)督.2 .重大事項實施前能獲得職代會通過,并在決議中有記載.3 .“三重一大事項按治理權(quán)限和規(guī)定報批,按信息公開規(guī)定予以公示.B符合“ C,并1 .多種渠道和方式公開“Ff 信息,職工知曉率?80%2 .相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證.A符合“ B,并“三重一大相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見.6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、 護、技人員資質(zhì) 的認定與聘用.【0】1 .職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員建立個人技術(shù)考評檔案,并存 有個人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印 件.2 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員有明確的崗位責(zé)任,并具備必須的技術(shù)水平.3 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)醫(yī)、護、技人員熟悉本人的崗位責(zé)任和履職要求.B符合“ C,并1 .根據(jù)聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等進行審核評估.2 .有高危操作工程含手術(shù)與介入等授權(quán)制度與程序.3 .科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價.A符合“ B,并1 .職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況.2 .在授權(quán)后至少每二年一次的水平與效勞品質(zhì)評價與再授權(quán),