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精品文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(章)登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)(章)申請日期年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1(一)申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金(資本)合計(jì):合計(jì):固定 資金固定 資金流動(dòng) 資金流動(dòng) 資金診療科目床位(牙椅)備注:附表6-2(二)提交文件,證件及上級主管部門意見申請變 更登記 提交文 件、證件申請變 更登記 理由法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字:年 月曰醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:郵編:聯(lián)系人:電話:上級主 管部門 簽署意 見年 月曰(章)附表6-3-1(三)受理、審查、核醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號:簽字:年 月曰審查 (調(diào)查、 核實(shí))人員 意見簽字:年 月曰附表6-3-2(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號: 核準(zhǔn)變 更后登 記事項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人 意見簽字:年 月曰主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年 月曰廳長 核批簽字:年 月曰附表6-4(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年 月曰醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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