醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請書

1、XXXXXXX 醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請表申請技術(shù)名稱 申請科室 負責(zé)人 申請日期醫(yī)務(wù)部0六年三月填寫說明一'申請表各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確' 嚴(yán)謹，字跡清晰 易辨。、“醫(yī)療技術(shù)名稱”，按照限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）和河南省備案類醫(yī)療技術(shù)目錄（2015年版）中的名稱填寫。三' “開展人員基本情況”，是指符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人 員，包括醫(yī)、護' 技人員。四、“相關(guān)儀器設(shè)備”，是指開展備案醫(yī)療技術(shù)所需的基本醫(yī)療器械和 儀器設(shè)備。五' 需要提交的附加材料：1、開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等

2、復(fù)印件；2、備案技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施'診療護理規(guī)范' 感染管理規(guī)范' 消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；3、與備案技術(shù)項目相關(guān)的知情同意書；六、提交材料制作要求：1、使用A4紙雙面打印或復(fù)印：按上述順序排列裝訂成申請表 冊1份；附加材料1份。2、“科室意見” 一欄需科室負責(zé)人簽字，并加蓋科室公章。、備案醫(yī)療技術(shù)信息醫(yī)療技術(shù)名稱醫(yī)療技術(shù)類別國家限制類口河南省備案類口是否準(zhǔn)入是否準(zhǔn)入文號準(zhǔn)入日期開展工作年限3年累計開展 例數(shù)相關(guān)科室 床位二' 開展人員基本情況技術(shù)負責(zé)人年齡職稱學(xué)歷職務(wù)專業(yè)開展人員信息姓名年齡學(xué)歷職稱開展技術(shù) 年限年開展例 數(shù)注：開展人員基本情況為符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人員，包括醫(yī)、護、技人員。4三、相關(guān)儀器設(shè)備序號設(shè)備名稱數(shù)量購置年份備注12345678四、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與管理制度序號名稱123456789五、自我評估報告（主要包括與相應(yīng)技術(shù)規(guī)范相適應(yīng)的科室設(shè)置情況；實施的目的、意義和實施方案；科室針對診療 病例數(shù)、適應(yīng)證掌握 情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療費用和發(fā)生糾紛情況等）六' 申報意見科室意見科主任簽字：科宰蓋童:年月日院學(xué)術(shù)委員會意見蓋早：年月日單純的課本內(nèi)容.井不能満足學(xué)生的勇要.通過補充.達到內(nèi)容的完譽9歡迎您的下載