教學(xué)查房-甲亢

1、重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房記錄學(xué)校、年級2013級本科實(shí)習(xí)護(hù)士姓名xxx日期、時(shí)間2017-04-05查房老師姓名xxx科室內(nèi)分泌住院號0013107037病人醫(yī)療診斷 1.結(jié)核?。?.敗血癥？3.急性白血??？4.結(jié)締組織病？病人床號41病人姓名袁廣燕記錄人曾興慧查房內(nèi)容由主管護(hù)生匯報(bào)病史：患兒xxx, 女，15歲，因“多食、消瘦1+月,發(fā)現(xiàn)頸部包塊4天”于2017年2月14日 收入我科。入院診斷：“1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves??？ 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎？ 亞急性甲狀腺炎？ 入院查體：體溫36.7，呼吸30次/分，心率118次/分，BP111/76mmhg身高131cm體重21

2、kg。神志清楚，全身皮膚黝黑，無皮膚黃疸，全身無色素沉著。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。有煩躁易怒、多汗，未訴心慌，氣促。微突眼，甲狀腺度腫大，腫大雙側(cè)對稱，表面光滑質(zhì)軟，活動度大，無壓痛。余無特殊?；純合殿I(lǐng)養(yǎng)兒，出生史、家族史不詳，既往史、生長發(fā)育史無特殊，預(yù)防接種史按計(jì)劃，無過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，主要的陽性結(jié)果有：2017-2-12：甲狀腺功能全套+游離甲狀腺激素：總?cè)饧谞钕僭彼醖9.24，總甲狀腺素309，促甲狀腺素0.006，游離三碘甲狀腺原氨酸52.7，游離甲狀腺素77.2，抗甲狀腺球蛋白抗體 753.6 抗甲狀腺過氧化物酶抗體14372017-2-14谷丙轉(zhuǎn)氨酶 87 谷草轉(zhuǎn)氨酶

3、45.52017-2-16：腎素側(cè)臥位測定 213.7其余無明顯異常。入院后遵醫(yī)囑予以口服甲巰咪唑片、普羅內(nèi)爾片控制甲亢，阿拓莫蘭保肝、甘露聚糖肽調(diào)節(jié)免疫等對癥支持治療。 現(xiàn)為患兒住院第9天，目前診斷為“：1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves??？慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎？ 2.肝功能損害 今晨查體患兒T：36.7 P:92次/分 R:26次/分 BP：112/70mmHg患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，精神食欲，睡眠良好，體重?zé)o明顯下降。大小便無明顯異常，無腹痛腹瀉。心率波動在90100次/分，汗稍多。雙眼微突眼，甲狀腺度腫大，無壓痛。未訴心慌，氣促等不適。家庭背景：住院期間由父母親照顧，母親是

4、高中文化，接受知識能力可，對疾病知識部分了解，患兒費(fèi)用自費(fèi)，有費(fèi)用擔(dān)憂，對疾病表示擔(dān)心?；純簾o跌倒風(fēng)險(xiǎn)，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，無窒息風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)評估1分（低危）。2、 根據(jù)患兒情況提出以下護(hù)理診斷及措施：P1.舒適度的改變 與代謝增加導(dǎo)致汗多怕熱有關(guān)1. 保持病室空氣新鮮流通，每日定時(shí)換氣、空氣消毒，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，保護(hù)環(huán)境安靜，減少刺激，提高患兒舒適度；2. 注意患兒全身皮膚的觀察和護(hù)理，及時(shí)更換患兒浸濕的衣被，保持清潔干燥；P2.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象1.避免誘因：避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。2病情觀察：觀察生命體征和神志變化。若甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39°C）、嚴(yán)重乏

5、力、煩躁、多汗、心悸、心率140次/分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。3. 緊急處理配合（1） 立即吸氧：絕對臥床休息，呼吸困難時(shí)采取半臥位，立即給予吸氧；（2） 及時(shí)準(zhǔn)確給藥：迅速建立靜脈通道。按醫(yī)囑使用PTU，腎上腺能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶片時(shí)注意觀察病情變化，并觀察中毒或過敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救藥物，如鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管活性藥物、強(qiáng)心劑等。（3） 密切觀察病情：定時(shí)測量生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察神志的變化；（4） 對癥處理：體溫過高者給予冰敷或溫水擦浴降溫。躁動不安時(shí)采用床欄保護(hù)患者安全；昏迷時(shí)加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，

6、定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。腹瀉嚴(yán)重時(shí)應(yīng)注意肛周護(hù)理，預(yù)防肛周感染。P3.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.密切觀察患兒體重的變化及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；2.飲食護(hù)理：囑咐患兒以及患兒家長給予高蛋白、高能量 、高維生素、富含礦物質(zhì)的飲食必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。P4. 自我形象紊亂 與甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致突眼及甲狀腺腫大有關(guān)1.指導(dǎo)患兒及家屬為患兒佩戴眼鏡遮擋突眼，冬天穿高領(lǐng)毛衣或佩戴圍巾遮擋腫大的甲狀腺。P5. 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)護(hù)理知識1. 為家屬提供多種方式的宣教，讓家屬對疾病及住院相關(guān)知識得到全面深入的了解；2. 對患兒家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)：禁止攝入刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等；減少粗纖維的攝入以減少排便次

7、數(shù)；避免進(jìn)食含碘豐富的食物，應(yīng)食用無碘鹽、忌食海帶、紫菜等海產(chǎn)品，慎食卷心菜、甘藍(lán)等易致甲狀腺腫的食物。鼓勵(lì)患兒多飲水。3.指導(dǎo)患兒家屬用藥護(hù)理，告知家屬藥物的作用、副作用、劑量、服用時(shí)間及方法，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥的重要性，少去人多的地方，避免感染；4.囑患兒家屬攜患兒遵醫(yī)囑定期隨訪，強(qiáng)調(diào)復(fù)查血常規(guī)的重要性。P5.焦慮 與家長擔(dān)心疾病發(fā)展及預(yù)后和住院費(fèi)用有關(guān)1. 及時(shí)告知家長患兒的病情變化，及時(shí)解除患兒的疑問，多與患兒家長溝通了解其內(nèi)心想法，想患兒家長介紹強(qiáng)大的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，相關(guān)疾病治療的成功案例，以緩解焦慮擔(dān)心，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患兒及家屬做好長期治療的心理準(zhǔn)備。2. 向患兒及家長介紹患兒病情、診

8、療及護(hù)理措施，取得其理解并積極配合。3.新增或取消治療時(shí)及時(shí)與家長溝通取得理解，減少家屬對費(fèi)用的擔(dān)心。每日發(fā)放費(fèi)用明細(xì)以便家屬了解費(fèi)用使用情況，需大金額治療用費(fèi)時(shí)與患兒家屬溝通取得理解后再執(zhí)行。指導(dǎo)家屬辦理醫(yī)保。三、問題討論：甲亢的定義、典型臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)1.甲亢的定義:由于自身免疫反應(yīng)、遺傳、炎癥、腫瘤、碘等原因?qū)е录谞钕俜置诖罅康募谞钕偌に囟鸬囊源x亢進(jìn)、甲狀腺腫大及突眼為特征的內(nèi)分泌疾病。2.典型臨床表現(xiàn):1.甲狀腺毒癥表現(xiàn) （1）高代謝綜合征:疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、 多食善饑、體重顯著下降 （2）精神神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)過敏、多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退，手、眼瞼震顫，腱反射亢進(jìn)。 （3）心悸、胸悶、氣短 （4）消化系統(tǒng):排便次數(shù)增多，重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 2.甲狀腺腫:多數(shù)病人有不同程度的甲狀腺腫大，常為彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)軟不等、無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病重要的體征。 3.眼征:（1）單純性突眼 （2）浸潤性突眼也稱為Graves眼病。 4.甲狀腺危象:早期表現(xiàn)為甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、大汗、心動過速、煩躁不安、譫妄、呼吸急促、惡心、嘔