煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證直接延期申請(qǐng)書(shū)

1、受理編號(hào):申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證直接延期申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱礦井名稱經(jīng)辦人 .聯(lián)系電話填寫日期國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說(shuō)明1 .申請(qǐng)單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可 證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請(qǐng)書(shū)， 直接辦理延期手續(xù)。2 .本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、 工整。3 .申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4 .申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司），填 寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評(píng)估意見(jiàn)，不填寫礦井名稱、礦井情況 欄目的內(nèi)容。5 .申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可

2、證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井 自我評(píng)估意見(jiàn)，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè) 名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的相應(yīng)內(nèi)容。6.企業(yè)或礦井申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照煤礦企業(yè)安全生產(chǎn) 許可證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評(píng)估，填寫自我評(píng)估意 見(jiàn)，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格。7.企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人 簽字”處簽字。企業(yè)情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)礦井情況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)性質(zhì)（§?理）瓦斯等級(jí)開(kāi)采煤層開(kāi)米標(biāo)高或申期評(píng)見(jiàn)

3、業(yè)井延我意 企礦請(qǐng)自估條件結(jié)論米礦許可證在有效期內(nèi)；在申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證直接延期 時(shí)，未發(fā)現(xiàn)有違反有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和實(shí)施辦法 的行為；符合國(guó)家和地方有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)政策。在申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證直接延期時(shí)，未發(fā)現(xiàn)特別規(guī)定 規(guī)定的十五種重大安全生產(chǎn)隱患和行為,未因降低安全生 產(chǎn)條件而被煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)暫扣安全生產(chǎn)許可證。積極配合煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的工作； 嚴(yán)格執(zhí)行，并未違反 煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)察指令；接受煤礦安全監(jiān)察機(jī) 構(gòu)依法做出的行政處罰。在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)未發(fā)生死亡事故。礦（井） 意見(jiàn)單位蓋章主要負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日煤礦或分 公司意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字）!單位蓋章口 月

4、 日縣級(jí)煤礦 安全監(jiān)管 部門意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字）!單位蓋章口 月 日市級(jí)煤礦 安全監(jiān)管 部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）!單位蓋章口 月 日煤礦企業(yè) 駐地煤礦 安全監(jiān)察 分局意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）!單位蓋章口 月 日安全生產(chǎn) 許可證頒 發(fā)管理機(jī) 關(guān)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）!單位蓋章口 月 日申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱 礦井名稱經(jīng)辦人 聯(lián)系電話填寫日期國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說(shuō)明1 .申請(qǐng)單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合 煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請(qǐng)書(shū)， 直接辦理延期手續(xù)。2 .本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填

5、寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、 工整。3 .申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4 .申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評(píng)估意見(jiàn)，不填寫礦井名稱、礦井情 況欄目的內(nèi)容。5 .申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井 自我評(píng)估意見(jiàn)，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè) 名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的相應(yīng)內(nèi)容。6 .企業(yè)或礦井申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照煤礦企業(yè)安全生產(chǎn) 許可證實(shí)施辦法第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評(píng)估，填寫自我評(píng)估意 見(jiàn)，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格

6、。7 .企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé) 人簽字”處簽字。企 業(yè) 情 況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)礦 井 情 況名稱主要負(fù)責(zé)人姓名地址郵政編碼原安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)或 r#中 請(qǐng)延期 自我評(píng)條件結(jié)論嚴(yán)格遵守有美安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和煤礦企業(yè)安全 生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法估意見(jiàn)取得安全生產(chǎn)許可證后，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理， 降低安全生產(chǎn)條件未接受安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)及煤礦安全監(jiān)察 機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查未發(fā)生死亡事故礦（井） 意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字）單位蓋章年 月 日煤礦或 分公司 意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字）單位蓋章年 月 日集團(tuán)公司 礦務(wù)局 （公司） 意見(jiàn)主要

7、負(fù)責(zé)人（簽字）年單位蓋章月 日云南煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期審查表煤礦企業(yè)（井、坑）名稱生產(chǎn)能力（萬(wàn)噸/年）瓦斯等級(jí)安全評(píng)價(jià)等級(jí)安全生產(chǎn)許可發(fā)證日期交更情況礦井 （坑）或 企業(yè)申 請(qǐng)延期 自我評(píng) 估意見(jiàn)條件結(jié)論嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和煤礦企業(yè)安全生 產(chǎn)許可證實(shí)施辦法取得安全生產(chǎn)許可證后，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理，未降 低安全生產(chǎn)條件接受安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)及煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu) 的監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)發(fā)生死亡事故情況縣級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門審查意見(jiàn)：部門負(fù)責(zé)人：年 月日部門（蓋章）年 月日市、州煤礦安全監(jiān)管部門（省屬、監(jiān)獄局屬煤礦上級(jí)管理部門）審查意見(jiàn)：部門負(fù)責(zé)人：部門（蓋章）年

8、月日年 月日煤礦安全監(jiān)察分局審查意見(jiàn)： 主辦監(jiān)察員：年 月 日分局負(fù)責(zé)人： 年月日分局（蓋章） 年月 日安全延期資料審查：葭見(jiàn)頒證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)意見(jiàn)生產(chǎn) 許可負(fù)責(zé)人:年月 日負(fù)責(zé)人:頒證機(jī)關(guān)（蓋章）年 月日證頒證機(jī) 關(guān)審查意見(jiàn)：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證直接延期自查報(bào)告書(shū)煤礦企業(yè)（礦井、坑）名稱各 類 煤 礦序 號(hào)煤礦自查內(nèi)容自查結(jié)果1設(shè)置專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員配備情況2健立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度與各工種操作規(guī)程情況3礦井安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)及持證情況4特種作業(yè)人員持證情況5從業(yè)人員培訓(xùn)情況6煤礦災(zāi)害預(yù)防與處理計(jì)劃、設(shè)立礦山救護(hù)或簽訂救護(hù)協(xié)議情況7安全費(fèi)用提取及使用情況8為從業(yè)人員繳納工傷

9、保險(xiǎn)費(fèi)用情況9重大安全隱患排查治理及報(bào)告制度執(zhí)行情況10最近一季度是否存在重大安全隱患11礦長(zhǎng)資格證及礦長(zhǎng)安全工作資格證年審情況12是否存在變更安全生廣許可證而未及時(shí)變更的情況13取得安全生產(chǎn)許可證后是否有發(fā)生死亡事故情況14被責(zé)令停產(chǎn)整頓礦井（坑）的安全整改及驗(yàn)收情況15是否存在不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察指令行為情況16有反映實(shí)情況的各種圖紙，米掘工作面有符合實(shí)際的作業(yè)業(yè)規(guī)程井 工 煤 礦17礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供電能力、設(shè)備設(shè)施是否符合要求18礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)探頭配備及運(yùn)行情況19礦井安全供電情況20礦井在用機(jī)電設(shè)備是否按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)檢測(cè)21礦井配備足夠數(shù)量的自救器，選型符合礦井災(zāi)害類型22礦井防塵系統(tǒng)、排水、探放