探討老年肺結(jié)核的臨床診療

1、探討老年肺結(jié)核的臨床診療摘要：老年肺結(jié)核在我國(guó)指年齡在60歲以上（有些國(guó)家規(guī)定在65歲以上）的老年人患肺結(jié)核而言。老年肺結(jié)核病人包括 60歲以后發(fā)病的初治肺結(jié)核、 以及在60歲以前患肺結(jié)核遷延未愈而進(jìn)入 60歲以后的復(fù)治肺結(jié)核病人。關(guān)鍵詞：老年肺結(jié)核 診斷 治療老年肺結(jié)核發(fā)病的原因絕大多數(shù)是在兒童及青少年時(shí)期曾有 結(jié)核菌感染，結(jié)核病灶穩(wěn)定并潛伏下來(lái)，待進(jìn)入老年后機(jī)體出現(xiàn)退行性改變， 特 別是細(xì)胞免疫功能低下，致使原來(lái)潛伏的結(jié)核病灶復(fù)燃；有部分老年肺結(jié)核者， 在青、中年時(shí)罹患肺結(jié)核病，沒(méi)有獲得正規(guī)的藥物治療，使肺結(jié)核病變遷延到老 年。在老年期由于外源性再感染而發(fā)生肺結(jié)核者在臨床上極少見(jiàn)到。一 臨

2、床表現(xiàn)老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)往往不典型，這是它的特征之一，因此 容易誤診。老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有以下的情況：（一）結(jié)核中毒癥狀不明顯結(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗、乏力和體重減輕等常不出現(xiàn)；咳 嗽和咯痰等呼吸系癥狀常與老人原有的慢性呼吸系疾病相混淆 致使病人忽略而 不去就醫(yī)診治。（二）血行播散型肺結(jié)核X線影像不典型近年臨床發(fā)現(xiàn)老年人的血行播散型肺結(jié)核易被誤診，醫(yī)師需要 提高警惕，重視老年血行播散型肺結(jié)核的診斷。他們大多起病隱匿，僅有乏力、 低熱和干咳等癥狀，胸片有典型影像者僅占1/2cm不典型的影像往往導(dǎo)致誤診為 肺間質(zhì)纖維癥，支氣管肺炎和肺泡細(xì)胞癌等。（三）老年肺結(jié)核易合并糖尿病可出現(xiàn)高臨床易有的老

3、人不知自己患糖尿病，一旦并發(fā)急性肺結(jié)核， 熱、呼吸急促和酮癥酸中毒征象，胸片顯示肺部有大片浸潤(rùn)性炎癥陰影， 誤診為急性細(xì)菌性肺炎。結(jié)核中 毒癥狀不明顯，但病人呈極度衰竭狀態(tài)，即所謂的無(wú)反應(yīng)性肺結(jié)核，胸片顯示肺 部大片炎性浸潤(rùn)陰影，在病變的相應(yīng)部位聽(tīng)診可聞濕性啰音。死后尸體解剖可見(jiàn) 肺病變呈干酪樣壞死物并有大量結(jié)核菌存在。（四）無(wú)反應(yīng)性肺結(jié)核免疫功能極度低下的高齡老人患有急性浸潤(rùn)性肺結(jié)核，有的老年人長(zhǎng)期發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、最后消耗衰竭而死亡。生 前未得到診斷，而在死后尸體解剖才被確診為肺結(jié)核。（五）結(jié)核性胸膜炎易被誤診近年來(lái)臨床醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)住院病人中，特別是老年人患結(jié)核性滲 出性胸膜炎的相當(dāng)多見(jiàn)，他

4、們中的大多數(shù)均有不同程度的結(jié)核中毒癥狀。 結(jié)核性 滲出性胸膜炎須與惡性胸腔積液加以鑒別。二診斷老年肺結(jié)核的誤診率高，各家報(bào)告不一，一般在 30%- 70% 防止老年肺結(jié)核誤診，是避免傳染源失控和控制結(jié)核病蔓延的重要環(huán)節(jié)。須注意以下幾點(diǎn)，可減少誤診的發(fā)生：（一）糾正醫(yī)師的診斷思路，不受“傳統(tǒng)觀念”的影響傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺結(jié)核是青少年的常見(jiàn)病，然而肺結(jié)核的發(fā)病高 峰當(dāng)前已趨向老年；傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺結(jié)核病變多在上肺葉和肺尖部，然而現(xiàn)在資料表明老年肺結(jié)核下葉的發(fā)生率在 20流右。但不具有定性的診X線圖像診斷，這 需要臨床醫(yī)師和放 有時(shí)需要前后對(duì)比（二）正確評(píng)估X線檢查 胸部X線檢查是尋找肺病灶最簡(jiǎn)捷的手段，

5、斷價(jià)值，很多臨床醫(yī)師依賴(lài)放射科報(bào)告， 而放射科醫(yī)師多單憑 樣容易造成誤診。特別是老年肺結(jié)核的X線影像往往不典型， 射科醫(yī)師一起閱讀胸片，結(jié)合臨床資料對(duì)X線影像進(jìn)行分析， 或者動(dòng)態(tài)觀察，才能作出診斷。（三）正確評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查但目前國(guó)內(nèi)結(jié)核須多次檢查,1. 痰中查到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)， 菌的檢出率較低，3次查痰陰性不能作為否定結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 檢查次數(shù)越多則可能檢出的陽(yáng)性率越高。2. 結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性，只能說(shuō)明受試者有過(guò)結(jié)核菌感染，但感 染結(jié)核菌不一定發(fā)病。老年人皮膚反應(yīng)的敏感性較差，即使有活動(dòng)性結(jié)核病存在，結(jié)核菌素皮試也可呈陰性，因此結(jié)核菌素 皮膚試驗(yàn)對(duì)老年肺結(jié)核的診斷意義不大。3

6、. 血沉增快并無(wú)特異性，因?yàn)楹芏嗉膊【墒寡猎隹?，?duì)診 斷肺結(jié)核的意義不大。如果老年肺結(jié)核的診斷已經(jīng)明確， 血沉增快可以提示病變 有活動(dòng)性。（四）密切觀察病情變化當(dāng)臨床懷疑病人患肺結(jié)核，但尚無(wú)足夠根據(jù)時(shí)，醫(yī)師常給病人 抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療，有時(shí)會(huì)給肺結(jié)核診斷提供線索。有些病人在試驗(yàn)治療過(guò)程 中出現(xiàn)類(lèi)似Herxheimer反應(yīng)，癥狀和病變暫時(shí)惡化；或者在治療后短期內(nèi)，癥 狀和病變既不好轉(zhuǎn)也無(wú)惡化；以上均不能輕易否定肺結(jié)核的診斷。（五）提高老年結(jié)核病的警惕性如老年人有以下情況之一，應(yīng)提高警惕性，給查痰找結(jié)核菌和 胸部攝片以排除肺結(jié)核的存在。1. 長(zhǎng)期持續(xù)咳嗽、咯痰或反復(fù)感冒，用抗炎藥物治療，效果不

7、著者;2. 長(zhǎng)期低熱、乏力和食欲不佳者；3. 在病人背部肩胛間區(qū)可聽(tīng)到細(xì)濕啰音；4. 原有慢性支氣管炎的老人，如果近來(lái)呼吸道癥狀明顯，伴有 低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀者。治療老年肺結(jié)核初治病例較少，復(fù)治病例占多數(shù)。復(fù)治病例在以往 曾用過(guò)抗結(jié)核藥物，特別是不規(guī)則用藥者，結(jié)核菌已對(duì)常用的抗結(jié)核藥具有耐藥 性，故療效較差。1. 初治病例方案對(duì)老年人采用利福平、異煙肼和乙胺丁醇三聯(lián)方案較適合，療程暫定9個(gè)月。根據(jù)老年人的生理情況和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，抗結(jié)核藥在老人體內(nèi)的代謝慢、血藥濃度高， 故抗結(jié)核藥物的用量較常規(guī)用量應(yīng)適當(dāng)減少些，例如利福平300 mg/d、異煙肼200 mg/d、乙胺丁醇 /d。2. 復(fù)

8、治病例方案復(fù)治病例以前曾用過(guò)鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨水楊酸等，可能對(duì)它們都已有耐藥性，強(qiáng)化期用藥可選用利福平、異煙肼、乙 胺丁醇、吡嗪酰胺和氧氟沙星等采用其中的34種聯(lián)合用藥；或者根據(jù)結(jié)核菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié) 果選擇34種敏感的藥物來(lái)治療。繼續(xù)期也要選二種有效的藥物，療程暫定為 9個(gè)月至1年左右。3.對(duì)老年人用抗結(jié)核藥物的注意點(diǎn)鏈霉素、卡那霉素和卷須霉素等屬氨基糖苷類(lèi)抗生素，對(duì)老年人容易引起第八對(duì)腦神經(jīng)和腎功能損害， 應(yīng)該慎用。乙胺丁醇易引起老人的球后視神經(jīng)炎，如在用藥期間出現(xiàn)視力障礙， 即應(yīng)停藥并去眼科檢查。利福平、異煙肼和吡嗪酰胺對(duì)肝臟有毒性，治療期間定期復(fù)查肝功能。苷類(lèi)。對(duì)老年肺結(jié)核盡可能首選

9、殺菌劑， 一般不用氨硫脲，少用氨基糖4.老年肺結(jié)核的并發(fā)癥多，它們與肺結(jié)核的發(fā)展相互促進(jìn)，對(duì) 故在抗結(jié)核化療過(guò)程中還應(yīng)兼治并發(fā)癥如糖尿病、抑郁癥或神經(jīng)官能癥等，咼血壓、肺心 精神因素會(huì)影響 并請(qǐng)精神科醫(yī)預(yù)后十分不利，病等。老年肺結(jié)核患者并有老年癡呆、老年肺結(jié)核的治療效果，對(duì)他們應(yīng)得到家屬和親友的關(guān)懷和照顧， 師給予輔助治療。5.無(wú)論是初治還是復(fù)治病人在用抗結(jié)核化療的同時(shí)要提高老 人的機(jī)體免疫功能，除注意適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)外，還要做些力所能及的適當(dāng)活動(dòng)，如步行、 打太極拳和練氣功等。最好應(yīng)用免疫刺激劑，如卡介菌多糖核酸注射液，或者烏 體林斯注射液（草分枝桿菌死菌苗制劑）等，有助于增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)機(jī)體抵抗 力恢復(fù)和加快結(jié)核病的治療效果。參考文獻(xiàn)崔詳賓.實(shí)用肺臟病學(xué)M.上海：上海科技出版社，1991:3.何國(guó)鈞，肖利平.肺結(jié)核病