健康教育工作日常記錄表參考用表

1、 健康教育工作 日常記錄表 （參考使用） 2015年12月 健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組名單 聯(lián)系電 副組成 存檔材料 人員調(diào)整文件 成立文件 附后 備注：每年更新，如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。 院內(nèi)各科室健康教育工作網(wǎng)絡(luò)名單 職/聯(lián)系電聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電負(fù)責(zé)科序職 備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。 轄區(qū)健康教育工作網(wǎng)絡(luò)名單 （一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 健備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)系電聯(lián)系電序人 備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。 （二）社區(qū)及行政村 分健社聯(lián)系電人口戶聯(lián)系電序人領(lǐng)（行政村 備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。 （三）轄區(qū)學(xué)校 在校分健是否健聯(lián)系電聯(lián)系電序?qū)W校名促進(jìn)學(xué)人生人領(lǐng) 備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)

2、充。 （四）轄區(qū)單位 健分備序單位名單位性聯(lián)系電聯(lián)系電人領(lǐng) 備注：1、單位性質(zhì)按如下選擇依次對號(hào)填寫： 機(jī)關(guān)事業(yè)1，企業(yè)2，大中型商場3，客運(yùn)站場4，其他5。 2、人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。 健康教育經(jīng)費(fèi)投入登記表 序時(shí)項(xiàng)目內(nèi)數(shù)金 備 備注：所有用于健康教育服務(wù)投入的經(jīng)費(fèi)均可登記，主要包括： 1、健康教育設(shè)備、器材； 2、健康教育資料印刷、資料征訂、小禮品制作； 3、媒體協(xié)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)； 4、其他健康教育活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。 健康教育培訓(xùn)（活動(dòng)）場所登記表 序場所名面容納人 配備的設(shè) 備注：健康教育培訓(xùn)（活動(dòng)）場所包括健康教育室、孕產(chǎn)婦培訓(xùn)室、心理咨詢室等多種場所。 健康教育設(shè)備及器材登記表

3、 使用設(shè)備狀況（使用場數(shù)設(shè)備器材名序或保管否正常維護(hù) 用于健康教育服務(wù)的設(shè)備和器材均可登記，主要包括：備注 ；DVD或VCD、電化設(shè)備電腦：數(shù)碼相機(jī)、多媒體投影儀、電視機(jī)、1 、模型模具：人體模型、急救模具、計(jì)生模具、其他模型；2 3、基本健康檢查設(shè)備：血壓計(jì)、體重稱、量高尺； 、其它：宣傳欄、電子屏、黑板報(bào)、宣傳架、資料架等。4健康教育培訓(xùn)情況登記表 （一）院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員健康教育技能培訓(xùn) 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)地點(diǎn) 培訓(xùn)內(nèi)容 主講人 參與人數(shù) 培訓(xùn)率 備注：后附培訓(xùn)相關(guān)資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測試、總結(jié)等）。 （二）網(wǎng)絡(luò)單位健康教育專業(yè)人員技能培訓(xùn) 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)地點(diǎn) 培訓(xùn)對象 培訓(xùn)內(nèi)容

4、主講人 受益人數(shù) 備注：后附培訓(xùn)相關(guān)資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測試、總結(jié)等）。 健康教育活動(dòng)記錄表 活動(dòng)時(shí)間活動(dòng)地點(diǎn)活動(dòng)形式活動(dòng)主題 組織者參加活動(dòng)工作人員接受健康教育人數(shù)接受健康教育人員類別健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量活動(dòng)內(nèi)容活動(dòng)總結(jié)評價(jià) 存檔材料請附后 書面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表 其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 填表時(shí)間： 年 月 日 健康教育活動(dòng)匯總表 活出動(dòng)工主要對對象人發(fā)放資料序地 活動(dòng)形型及數(shù)日人員參與人 備注：（1）活動(dòng)形式按選擇依次對號(hào)填寫：咨詢1,義診2,展板3, 錄像4,互動(dòng)游戲5,其它6。 （2）發(fā)放資料類型按選擇依次對號(hào)填寫：折頁1,手

5、冊2,處方3,傳單4,宣傳品5,其它6。 健康教育講座記錄表 講座時(shí)間講座地點(diǎn)講座主題授課人組織者 接受健康教育人數(shù)接受健康教育人員類別健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量講座內(nèi)容講座總結(jié)評價(jià) 存檔材料請附后 發(fā)放資料樣張現(xiàn)場培訓(xùn)照片通知 講課材料 其他材料簽到表 ： 負(fù)責(zé)人（簽字）填表人（簽字） 年填表時(shí)間： 月日 健康教育講座匯總表 主要聽發(fā)放資料講主授課地日象人人型及數(shù) 備注：發(fā)放資料類型按選擇依次對號(hào)填寫：1折頁, 2手冊, 3處方, 4傳單, 5宣傳品, 6其它。 健康教育印刷資料提供一覽表 序資料類主要內(nèi)制作單 備注：資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊、處方等。 健康教育資料接收登記表 日資

6、料名資料類數(shù)接收資料來 備注：1、資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊、處方等； 2、資料來源包括單位自制、上級單位領(lǐng)取等。 健康教育資料分發(fā)使用登記表 日資料名資料類數(shù)單簽聯(lián)系電 備注：資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊、處方等。 健康教育宣傳視頻播放登記表 播放播放內(nèi)播放地播放時(shí)周序簽 健康教育宣傳欄更換記錄表 更更換期宣傳欄地更換內(nèi)簽日 健康教育宣傳欄內(nèi)容登記表 期數(shù) 更換日期 地點(diǎn) 更換人 拍攝人內(nèi)容照片 個(gè)體化健康教育干預(yù)宣教活動(dòng)記錄表 聯(lián)系電年姓現(xiàn)住門診診療預(yù)防接種指導(dǎo) 婦幼保健指導(dǎo)產(chǎn)后訪視高血壓隨訪 糖尿病隨訪老年人保健指導(dǎo) 精神疾病隨訪 發(fā)放宣傳材料宣教方 其他 飲食（用藥）指導(dǎo)

7、 面對面訪談干宣教對門診診療病人高血壓病人 糖尿病人 產(chǎn)后訪視病人兒童 其他精神問題患者及家屬 孕產(chǎn)婦 老年人 （人群）類干宣教時(shí)宣教現(xiàn)場工作人分干患者家中 門診 體檢室 健康咨詢室 健康教育活動(dòng)室預(yù)防接種門診 婦幼保健門診 其他 （場所名 按時(shí)服藥 按時(shí)接種 按時(shí)檢查 戒煙健康飲酒飲食鍛煉 防骨質(zhì)疏松建議轉(zhuǎn)診防跌倒措施注意衛(wèi)生自我監(jiān)測注意護(hù)理自救 疾病預(yù)防注意生長發(fā)育減體重（目 保持心理平穩(wěn)預(yù)防傷害建議接種疫苗 其他 其見 宣教醫(yī)生/干預(yù)宣教單位/干預(yù) 個(gè)體化健康教育記錄表 咨詢內(nèi)容、高血壓防治知、糖尿病防治知、癌癥防治知、傳染病防治知、艾滋病防治知、結(jié)核病防治知、預(yù)防接種知 、地方病防治知

8、、精神病防治知1、老年保1、健康生活方1、控?zé)熤?、膳食指1、其它：填寫相應(yīng)的內(nèi)容采取方式、門診健康教、上門訪、其、其、健康教育處、解釋疑、指導(dǎo)與建工作方法咨采工指導(dǎo)時(shí)（存在的主要健康問年性指導(dǎo)意分鐘少方內(nèi)方 單位： 醫(yī)生： 嘉善縣學(xué)校健康教育工作指導(dǎo)記錄表 被指導(dǎo)學(xué)校（蓋章）： 指導(dǎo)內(nèi)工作要指導(dǎo)記分管領(lǐng)導(dǎo)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長有健康教育工作網(wǎng)絡(luò)專人負(fù)責(zé)，各年級設(shè)兼職健康教育人組織網(wǎng)將健康教育工作納入教學(xué)計(jì)劃，有健康教育工年度計(jì)劃、總按教育部中小學(xué)健康教育指導(dǎo)綱要要求， 設(shè)健康教育開設(shè)健每周不少0.課時(shí)其中慢性病防治相關(guān)內(nèi)容教育學(xué)期不少課健康教育課做到教師、教材、教案、課時(shí)、測“五齊全征訂及自制健康教育資塊版面）有固定的健康教育宣傳欄（不少期宣傳欄個(gè)月更期（每學(xué)期至陣地建班級出刊健康教育黑板報(bào)或宣傳欄，全年不少1電子屏及其他宣傳陣地情結(jié)合衛(wèi)生日及季節(jié)性防病要求，開展多種形式宣傳活動(dòng)，每學(xué)年不少宣傳活開展控?zé)熜麄骰顒?dòng)，全校禁煙，無煙灰缸，會(huì)室、電梯、食堂等公共場所有禁煙標(biāo)識(shí) 每學(xué)期開展一次學(xué)生學(xué)生健康知識(shí)知曉率調(diào)查 有