單純皰疹病毒性腦炎

1、單純皰疹病毒性腦炎作者:日期:單純皰疹病毒性腦炎2 012- 0 6-12 0 9:2 4來(lái)源：丁香園作者：羅 本燕字體大小-| +1 .概述？?單純皰疹病毒性腦炎(Herpes S impi e x VirusEn c epha 1 itis , HS E)是單純皰 疹病毒(He r pes Si mplex Virus , HSV)引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性病變。HSV最常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織出血性壞死及/或變態(tài)反應(yīng)性腦0 .41/1 0 萬(wàn)，占所有病毒性腦炎的2 0 %68 %,損害,又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。單純皰疹病毒腦炎是世界范圍最多見(jiàn)的致死性

2、 散發(fā)性腦炎。國(guó)外本病發(fā)病率為 國(guó)內(nèi)尚無(wú)流行病學(xué)資料。?2.病因及發(fā)病機(jī)制？2 .1病原學(xué)？DNA包膜病毒。根據(jù)其抗原性的不同單純皰疹病毒被分為兩H SE多由HSV-1 感染所引起；H S V -2感染可造成生殖感染途徑？?原發(fā)性或隱匿性 H SV -1感染均可造成 HHSV是一種嗜神經(jīng)性的雙鏈型：HS V-1和H SV-2。成人系疾病和新生兒腦炎。？2 .2SE，但以隱匿感染后再激活多見(jiàn)。即當(dāng)隱匿感染后，病毒在三叉神經(jīng)節(jié)潛伏下來(lái)，當(dāng)機(jī)體 的免疫功能下降，非特殊性刺激觸發(fā)病毒使之活化，再活化的病毒沿三叉神經(jīng)中樞支逆行向 內(nèi)到達(dá)鄰近的腦基底部的腦膜，造成的腦炎也多局限于顳葉和額葉的眶部。僅25%

3、病例是由原發(fā)感染所造成，病毒經(jīng)嗅球和嗅束首先感染額葉眶部，而后再播散累及顳葉。？2 .3 發(fā)病機(jī)制?H SV -1的病毒蛋白基因I CP 34. 5在H SE中的作用日益受到重視， 研究發(fā)現(xiàn)病毒基因IC P34.5產(chǎn)物能使機(jī)體宿主抗病毒的內(nèi)源性干擾素系統(tǒng)失效而發(fā)揮致病作用。此 外，H S V- 1誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡及其介導(dǎo)的氧化損傷也在發(fā)病中起重要作用。？3.病理?HS E 的病理改變大致分為兩期：第一期即發(fā)病初期，主要是不對(duì)稱的額葉、顳葉 腦實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)、水腫。病變部位表面的腦回增寬，腦溝變窄，腦膜可見(jiàn)充血和滲出，甚至壞死軟化，此期一般發(fā)生在一周以內(nèi)。第二期為壞死出血期，主要表現(xiàn)為額葉和顳

4、葉腦實(shí)質(zhì)的出血、壞死。在鏡下，可見(jiàn)腦膜和腦組織內(nèi)的血管周圍由大量的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病灶邊緣的部分細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性Co W dry A 型包涵體是本病最具特征的病理學(xué)改變。此包涵體為皰疹病毒的顆粒和抗原。HSE急性期過(guò)后，可有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生和腦組織萎縮。?4.臨床表現(xiàn)？4 .1發(fā)病無(wú)季節(jié)性，無(wú)明顯性別和年齡的差異，約50 %以上病例發(fā)生于 20歲以上的成人。病毒感染潛伏期為221天,平均為6天。前驅(qū)期可有頭痛、頭暈、肌痛、惡心、嘔吐，以及咽喉痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀。?4.2多急性起病，發(fā)病后體溫可高達(dá) 40 C 41 C，持續(xù)1周左右，之后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ?4. 3神經(jīng)系統(tǒng)主要

5、表現(xiàn)有：約5 0%有頭痛、惡心、腦膜刺激征；約75 %出現(xiàn)精神癥狀，如緘默、呆滯、言語(yǔ)錯(cuò)亂、幻覺(jué)、煩躁、偏執(zhí)或行為異常；約8 5%有局灶性神經(jīng)損害癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、和共濟(jì)失調(diào)等；約33%可出現(xiàn)部分性或全身性癇性發(fā)作；約 32%出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙，如眼球協(xié)同功能障礙、外展神經(jīng)麻痹等。?4 .4多數(shù)患者有意識(shí)障礙如意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄及精神錯(cuò)亂、甚至昏迷等。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)高壓，甚至腦疝形成而死亡。5. 輔助檢查？5 .1 腦電圖檢查其表現(xiàn)為在彌漫性異常的背景上出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉或額葉為主的局灶性0波和/或表現(xiàn)為高度彌漫的高幅0和5波，伴陣發(fā)性額發(fā)放，偶有

6、同步節(jié)律或三相波的出現(xiàn)。? 5 .2神經(jīng)影像學(xué)檢查?頭顱CT發(fā)病1周內(nèi)多正常，其后可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)顳葉至島葉低密度影，有占位效應(yīng)， 伴有出血時(shí)可見(jiàn)有高密度影；增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)顳葉、島葉表面線狀強(qiáng)化。M RI較早的顯示病變部位，可作為HSE首選的檢查方法。顱腦M R I 島葉及角回等處丁1加權(quán)像輕度低信號(hào)、T 2加權(quán)像高信號(hào)；出血時(shí) 號(hào)、并有腦水腫及占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描后可有腦膜和腦回的強(qiáng)化。I檢查無(wú)異常表現(xiàn)。？5.3 腦脊液（CS F）檢查？ 腰穿腦脊液檢查是H S E 重要的診斷方法，建議在頭顱 CT因影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫及中線移位， 誘發(fā)腦疝形成。5.3.1 ? CSF 常規(guī)?腰穿CS

7、 F 初壓正常或稍增高。CSF白細(xì)胞增多，一般在 5 050 0 X106/L （其范圍多 為0 1 000 X10 6/L）,早期以多形核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，但可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞居多數(shù)。有出現(xiàn)性壞死,C SF 可有紅細(xì)胞（501 000 Xio6/L），標(biāo)本顏色也可黃變。常V 10 0 m g /d 1。糖及氯化物正常。 有約5% 1 5%病例早期C SFCS F變化在恢復(fù)期可持續(xù)數(shù)周。5.3.2 ? CSF免疫學(xué)檢查?對(duì)診斷頗有意義，包括:（1）ELISA 法檢測(cè) H SV抗原；（2）檢測(cè) H S V 抗體,病程中有2次或 2次以上抗體滴度呈 4倍以上增加有確診意義， 30天內(nèi)該抗體可持續(xù)存在。

8、 5?. 3.3病原學(xué)檢查檢查可 額葉眶面、CT掃描可見(jiàn)顳葉、島葉表面線狀強(qiáng)化。M檢查顯示顳葉、T1及T 2均可見(jiàn)高低混合信但也有部分患者顱腦 MR或MRI檢查后再行腰穿。此時(shí)應(yīng)在應(yīng)用脫水藥后再行腰穿以避免腰穿因HSE蛋白多增高，通檢查可完全正常。特異性IgM、IgG神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)腦脊液 HS V 核酸具有診斷價(jià)值。5. 4 腦組織活檢?H S E早期診斷的唯一可靠的方法就是通過(guò)腦活檢分離出HSV。光鏡下可見(jiàn)特征性出血性壞死病變。電鏡下可見(jiàn)壞死區(qū)及鄰近神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)的多數(shù)C 0W dry A型嗜酸性包涵體及細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。應(yīng)注意將腦活檢結(jié)果與腦電圖和影像學(xué)檢

9、查結(jié)果一并評(píng) 價(jià)。6. 診斷與鑒別診斷？6.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)？?可參考以下幾項(xiàng):（1 ）臨床征象符合腦炎表現(xiàn)；（2）腦電圖異常，尤其額、 顳葉有局灶性變化；（3）頭顱CT 或M RI掃描可顯示額、顳葉異常病灶；（4）腦脊液（需HSV-1抗體陽(yáng)中查不到細(xì)菌、真菌，常規(guī)及生化檢查符合病毒性感染特點(diǎn)。如有大量紅細(xì)胞則支持本病 注意排除穿刺損傷）；（5）雙份血清、腦脊液標(biāo)本特異性抗體 （IgG）檢測(cè),恢復(fù)期標(biāo)本 抗體有4 倍或 4倍以上升高或降低者，以及腦脊液標(biāo)本中 H SV -1的IgM 性者；（6）腦組織活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病毒或細(xì)胞內(nèi)、核內(nèi)包涵體。？6. 2 鑒別診斷 ?6. 2.1流行性乙型腦炎?簡(jiǎn)稱乙

10、腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。由蚊蟲(chóng)傳播 主要發(fā)生在夏秋季，多限于 10歲以下兒童，流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶、溫帶國(guó)家。 臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者伴呼吸衰竭，病死 率高。血清和腦脊液中可檢出乙腦抗體陽(yáng)性。目前尚無(wú)特效抗病毒藥，主要為對(duì)癥支持治療。6. 2.2 其他病毒性腦炎？?如帶狀皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎、巨細(xì)胞病毒性腦炎 等，也可有發(fā)熱、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、局灶性腦損害的癥狀與體征。其確診有賴于病原學(xué) 檢查。?623 急性播散性腦脊髓炎多在感染或接種疫苗后急性起病 ，可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部

11、的癥狀和 體征，重癥病人也有意識(shí)障礙和精神癥狀，頭顱CT或（和）MRI正?；蛏⒃谀X白質(zhì)脫髓鞘病變。?6.2.4腦梗死？一側(cè)大腦中動(dòng)脈或前動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生顳、額、頂交界區(qū)的病變，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體癱瘓、癲癇、頭痛，影像學(xué)上可見(jiàn)該區(qū)域的軟化。其與H SE 的鑒別在于：腦梗死沒(méi)有全身中毒的癥狀及腦脊液的炎性改變，且發(fā)病短期內(nèi)達(dá)到高峰。? 6 .2 . 5惡性膠質(zhì)瘤?額或顳葉的惡性膠質(zhì)瘤可出現(xiàn)局部壞死和出血性改變。應(yīng)該注意于單純皰疹病毒腦炎相鑒 別。重點(diǎn)在于腦惡性膠質(zhì)瘤患者發(fā)病相對(duì)緩慢，沒(méi)有發(fā)熱，腦脊液檢查沒(méi)有明顯的炎癥改變表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示局部占位效應(yīng)非常明顯。7.治療與預(yù)后？?早期診斷及早期治療是

12、降低病死率的關(guān)鍵，臨床主要采取對(duì)癥和支持治療,以及抗病毒藥物治療等。7. 1 對(duì)癥及支持療法？保持7?. 2對(duì)高熱病人行物理降溫，抽搐、精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安及顱內(nèi)壓增高等，可分別給予抗驚厥、 鎮(zhèn)靜、安定及脫水降顱壓等對(duì)癥處理。重癥及昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生,呼吸道通暢，防治褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。 抗病毒治療？7.2.1無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）具有強(qiáng)力的抗 H S V作用，血腦屏障透過(guò)率約為5 0%，對(duì)正在復(fù)制的病毒有抑制其作用，是目前治療H SE 有效的首選藥物。 常用劑量是10 mg - kg-1 -d -1,分3次靜脈滴注，連續(xù)用 14 天;對(duì)有

13、免疫抑制的患者應(yīng)連續(xù)用21 天以防其復(fù)發(fā)。阿昔洛韋應(yīng)用后HSE復(fù)發(fā)可能不是由于病毒再激活、復(fù)制所引起，其具體機(jī)制尚不清楚。此外，對(duì)于阿昔洛韋靜脈用藥后是否繼以阿昔洛韋口服還有不同的觀點(diǎn)。阿昔洛韋副作用有譫妄、 震顫、皮疹、血尿及血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等，出現(xiàn)腎功能損害者須減量。？7.2 . 2剛昔洛韋？?抗HSV 療效是阿昔洛韋的數(shù)倍，有更廣譜更強(qiáng)的抗皰疹病毒作用， 對(duì)阿昔洛韋耐藥和發(fā)生DN Amg - kg'1 d 1 ）,療程 1014性，停藥后可恢復(fù)。7?. 2.DN A聚合酶變異的HS V突變株仍敏感。用量是天，靜脈滴注。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制 3阿糖腺苷5 1 0，為劑量相關(guān)kg'1 d' 1，療程DNA聚合酶進(jìn)而抑制病毒復(fù)制。用量1 5 m g易通過(guò)血腦屏障，主要抑制為1 0天，靜脈滴注。副作用有上消化道出血、胃腸道反應(yīng)及皮疹。？7 .3免疫治療7.3.1 ?糖皮質(zhì)激素？在本病治療中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。激素具有非特異性抗炎作用，能降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)血腦屏障，解毒和消除腦水腫；還能穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng)，防止顱內(nèi)病毒抗原與抗體反應(yīng)時(shí)釋放的有害物質(zhì)。但也有人認(rèn)為此類藥物能破壞或減少淋巴細(xì)胞，能,抑制干擾素和抗體的形成，可能增加病毒復(fù)制，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。用法：地塞米松 5 mg/次，每日一次，靜脈