設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(示例文本).doc

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(示例文本)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(示范文本)設(shè)置單位（人）：_（章）_年_月_日醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明_衛(wèi)生廳（局）：茲證明_同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在_擔(dān)任_職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）_年_月_日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表簽字表資信證明注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。設(shè)置

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(示范文本)設(shè)置單位（人）：_（章）授權(quán)委托書委托人：_（自然人須注明姓名、性別、身份證號碼）法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：_職務(wù)：_ 受委托人（基本情況）：姓名：_性別：_身份證號碼：_工作單位：_職務(wù)：_聯(lián)系電話：_姓名：性別：身份證號碼：工作單位：職務(wù)：聯(lián)系電話：現(xiàn)委托上述受委托人在我（單位）_的衛(wèi)生行政許可事項中，作為我方代理人。代理人的代理權(quán)限為：_代理人的代理權(quán)限為：（注：“代理權(quán)限”可以是代為提出許可申請，代為提交申請材料，代為簽收法律文書，代為陳述申辯，代為承擔(dān)聽證、復(fù)議等事項）委托單位（蓋章）：_法定代表人（簽名_）：_受委托人（簽名_）：_年_月_日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)

3、登記注冊書設(shè)置單位_ （章）組建負(fù)責(zé)人_ （章）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期_ 年_月_ 日批準(zhǔn)文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表52醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況（_ ）所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它服務(wù)對象(1) 社會(2) 內(nèi)部(3) 社會+內(nèi)部（_）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址_服務(wù)方式門診急診住院家庭病房巡診其他附表531醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.預(yù)防保健科05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.05 生育健康與不育癥專業(yè)02.全科醫(yī)療科05.06其他03內(nèi)科03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)06.婦女保健科03.02消化內(nèi)科專業(yè)06.01青春期保健科03

4、.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)06.02圍產(chǎn)期保健科03.04心血管內(nèi)科專業(yè)06.03更年期保健科03.05 血液內(nèi)科專業(yè)06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)03.06腎病學(xué)專業(yè)06.05婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)03.07內(nèi)分泌專業(yè)06.06其他03.08免疫學(xué)專業(yè)03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)07.兒科03.10老年病專業(yè)07.01新生兒專業(yè)03.11其他07.02小兒傳染病專業(yè)07.03小兒消化專業(yè)04.外科07.04小兒呼吸專業(yè)04.01普通外科專業(yè)07.05小兒心臟病專業(yè)04.01.01 肝臟移植項目07.06小兒腎病專業(yè)04.01.02 胰腺移植項目07.07小兒血液病專業(yè)04.01.03 小腸移植項目07.08小兒神經(jīng)

5、病學(xué)專業(yè)04.02神經(jīng)外科專業(yè)07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)04.03骨科專業(yè)07.10小兒遺傳病專業(yè)04.04泌尿外科專業(yè)07.11小兒免疫專業(yè)04.04.01 腎臟移植項目07.12其他04.05胸外科專業(yè)04.05.01肺臟移植項目08.小兒外科04.06心臟大血管外科專業(yè)08.01 小而普通外科專業(yè)04.06.01 心臟移植項目08.02 小兒骨科專業(yè)04.07 燒傷科專業(yè)08.03 小兒泌尿外科專業(yè)04.08 整形外科專業(yè)08.04 小兒胸心外科專業(yè)04.09 其他08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)05.婦產(chǎn)科08.06 其他05.01 婦科專業(yè)05.02 產(chǎn)科專業(yè)09.兒科保健科05.03 計

6、劃生育專業(yè)09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè)附表532醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)15.05社區(qū)防治專業(yè)09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)15.06臨床心理專業(yè)09.04兒童五官保健專業(yè)15.07司法精神專業(yè)09.05兒童康復(fù)專業(yè)15.08其他09.06其他16.傳染科10.眼科16.01腸道傳染病專業(yè)16.02呼吸到傳染病專業(yè)11.耳鼻咽喉科16.03肝炎專業(yè)11.01耳科專業(yè)16.04 蟲媒傳染病專業(yè)11.02 鼻科專業(yè)16.05動物性傳染病專業(yè)11.03咽喉科專業(yè)16.06蠕蟲病專業(yè)11.04其他16.07其他12.口腔科17.結(jié)核病科12.

7、01口腔內(nèi)科專業(yè)12.02口腔額面外科專業(yè)18.地方病科12.03正畸專業(yè)12.04 口腔修復(fù)專業(yè)19.腫瘤科12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)12.06其他20.急診醫(yī)學(xué)科13.皮膚科21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科13.01皮膚病專業(yè)13.02性傳播疾病專業(yè)22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科13.03其他23.職業(yè)病科14.醫(yī)療美容科23.01職業(yè)中毒專業(yè)23.02塵肺專業(yè)15.精神科23.03放射病專業(yè)15.01 精神病專業(yè)23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)15.02 精神衛(wèi)生專業(yè)23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)15.03 藥物依賴專業(yè)23.06 其他15.04 精神康復(fù)專業(yè)附表533醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診

8、療科目備注24.臨終關(guān)懷科50.01內(nèi)科專業(yè)50.02外科專業(yè)25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科50.03婦產(chǎn)科專業(yè)50.04兒科專業(yè)26.麻醉科50.05皮膚科專業(yè)50.06眼科專業(yè)27.疼痛科50.07耳鼻咽喉科專業(yè)50.08口腔科專業(yè)30.醫(yī)學(xué)檢驗科50.09腫瘤科專業(yè)30.01臨床體液、血液專業(yè)50.10骨傷科專業(yè)30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)50.11肛腸科專業(yè)30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)50.12老年病科專業(yè)30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)50.13針灸科專業(yè)30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)50.14推拿科專業(yè)30.06其他50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)50.16急診科專業(yè)31.病理科50.17預(yù)防保健

9、科專業(yè)50.18其他32.醫(yī)學(xué)影像科32.01_線診斷專業(yè)51.民族醫(yī)學(xué)科32.02CT診斷專業(yè)51.01醫(yī)學(xué)32.03磁共振成像診斷專業(yè)51.02藏醫(yī)學(xué)32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)51.03蒙醫(yī)學(xué)32.05超生診斷專業(yè)51.04彝醫(yī)學(xué)32.06心電診斷專業(yè)51.05傣醫(yī)學(xué)32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51.06其他32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)32.09介入放射學(xué)專業(yè)52.中西醫(yī)結(jié)合科32.10放射治療專業(yè)32.11其他非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)臨床應(yīng)用非血緣造血干細(xì)胞采集技術(shù)臨床應(yīng)用50.中醫(yī)科附表541人員情況（一）附表542人員情況（二）附表55儀器設(shè)備情況附表56上一年度業(yè)務(wù)工作概況附表57提交文件、證件和上級主管部門意見附表58審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批附表59核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）地址：郵編：診療科目：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：附表510核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請人承諾書北京市大興區(qū)衛(wèi)生局：本單位（人）申請在大興區(qū)內(nèi)申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本單位（人）鄭重聲明，我單位（本人）不具備下列情形：（1）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（2）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（