電子病歷應(yīng)用分級標(biāo)準(zhǔn)

1、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)系統(tǒng)。（二）1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1.局部要求：部門內(nèi)部使用計算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目使用計算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。（三

3、）2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息

4、系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。）（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機(jī)制。（五）4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務(wù)。2.整體要求：（1）實現(xiàn)全流程信息計算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理

5、用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成。1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。（3）實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為

6、臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均使用計算機(jī)進(jìn)行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。2.整體要求：（1）實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。（3）基本實現(xiàn)電子病歷無紙化。（八）7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)

7、療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與個人健康檔案的有效銜接。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下三個方面：1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評價。1.評價項目：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷基本規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，

8、確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。2.局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進(jìn)行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別評價該項目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計

9、使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評價。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個評價項目相應(yīng)級別的評價內(nèi)容分為“基本項目”和“選擇項目”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級（見附件2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到某個應(yīng)用水平等級必須同時滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水

10、平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。（二）基本項目實現(xiàn)情況。必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)中列為第2等級的17個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。（三）選擇項目實現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級18個選擇項目中，至少有9個選擇項目達(dá)標(biāo)，且這9個選擇項目評分均必須超過2

11、×0.5=1.0分。六、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按使用患者數(shù)比例計算2病房檢驗申請按檢驗項目人次比例計算3病房檢驗報告按檢驗項目人次比例計算4病房檢查申請按檢查項目人次比例計算5病房檢查報告按檢查項目人次比例計算6病房病歷記錄按使用患者數(shù)比例計算7病房醫(yī)療知識庫按使用科室比例計算8二、病房護(hù)士患者管理與評估按使用科室比例計算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用科室比例計算10護(hù)理記錄

12、按記錄項目人次比例計算11三、門診醫(yī)師處方書寫按出診醫(yī)師數(shù)計算12門診檢驗申請按檢驗項目人次比例計算13門診檢驗報告按檢驗項目人次比例計算14門診檢查申請按檢查項目人次比例計算15門診檢查報告按檢查項目人次比例計算16門診病歷記錄按出診醫(yī)師數(shù)計算17門診醫(yī)療知識庫按出診醫(yī)師數(shù)計算18四、檢查科室申請與預(yù)約按檢查項目人次比例計算19檢查記錄按檢查項目人次比例計算20檢查報告按檢查項目人次比例計算21檢查圖象按檢查項目人次比例計算22五、檢驗處理標(biāo)本處理按檢驗項目人次比例計算23檢驗結(jié)果記錄按檢驗項目人次比例計算24報告生成按檢驗項目人次比例計算25六、治療信息處理治療記錄按治療項目人次比例計算26手術(shù)預(yù)約與登記按使用科室比例計算27麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按聯(lián)網(wǎng)監(jiān)護(hù)儀比例計算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算30配血與用血按輸血人次比例計算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算32病房藥品配置按患者數(shù)比例計算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按病歷數(shù)量計算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲按已有記錄年限計算35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計算36病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計算8附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容基本項目數(shù)（項）選擇項目數(shù)（項）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)-1級部門內(nèi)初步