縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑

1、縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑（2010年版）一、縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為縱膈惡性畸胎瘤（ICD-10：C38.1-C38.3，M9080/3）行縱膈腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 34.3)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床癥狀：胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、上腔靜脈綜合征等癥狀。2.輔助檢查：胸部X線、CT/MRI、穿刺活檢、DSA。3.鑒別診斷：生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤、縱膈型肺癌、淋巴結(jié)核等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)

2、。行縱膈腫瘤切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C38.1-C38.3,M9080/3縱膈惡性畸胎瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、肺功能；（4）影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部CT/MRI、心臟彩超、腹部超聲。2.根據(jù)患者病情，可選擇的項(xiàng)目：動脈血?dú)夥治觥⒗w維支

3、氣管鏡、食管鏡；腦CT或MRI；DSA；骨掃描；縱膈腫瘤穿刺活檢；血清甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）；生殖系統(tǒng)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：行縱膈惡

4、性畸胎瘤切除術(shù)(視病變侵襲范圍行聯(lián)合臟器擴(kuò)大切除術(shù))；3.手術(shù)置入物：人工血管、胸壁修復(fù)等人工修復(fù)材料，止血材料。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線等。2.根據(jù)病情可選擇檢查項(xiàng)目：胸部CT、DSA等檢查。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切

5、口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。二、縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷縱膈惡性畸胎瘤（ICD-10：C38.1-C38.3,M9080/3）行縱膈腫瘤切除術(shù) (ICD-9-CM-3: 34.3)。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成

6、病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 術(shù)前評估及討論，確定手術(shù)方案 術(shù)前準(zhǔn)備 完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者家屬交待病情及手術(shù)情況術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 心電圖、胸片、肺功能 胸部CT/MRI、心臟彩超、腹部超聲 根據(jù)病情可選作：動脈血?dú)?/p>

7、分析、腦CT/MRI；全身骨掃描；縱膈腫瘤穿刺活檢；血清甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）；生殖系統(tǒng)檢查 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻下行縱膈腫瘤切除術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮 留置尿管 留置胃管 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制劑（視病情） 備術(shù)中抗菌藥物 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科特級或一級護(hù)理 禁飲食，清醒后6小時(shí)進(jìn)流食 體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 胸管/縱膈引流，記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量 霧化吸入 應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛藥物 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境和設(shè)備

8、入院護(hù)理評估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 心理和生活護(hù)理 保持呼吸道通暢病情變異記錄¨無 ¨有，原因：1.2.¨無 ¨有，原因：1.2.¨無 ¨有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1天）住院第5-17天（術(shù)后第2-11）天住院第12-18天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 注意生命體征及肺部呼吸音 觀察胸腔/縱膈引流及切口情況 鼓勵并協(xié)助患者排痰 拔尿管 必要時(shí)纖支鏡吸痰 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意生命體征及肺部呼吸

9、音 必要時(shí)纖支鏡吸痰 視病情復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及胸片 切口換藥，視情況拔胸腔/縱膈引流管 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線（視切口愈合情況） 上級醫(yī)師查房，明確可以出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 完成出院小結(jié)、出院診斷書等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護(hù)理 普食 霧化吸入 應(yīng)用抗菌藥物 胸管引流記量 停記尿量 停吸氧 停心電監(jiān)護(hù) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 拔尿管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理 停胸腔/縱膈引流計(jì)量 停霧化 停用或調(diào)整抗菌藥物 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 拔胸腔/縱膈引流管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察病情變