三甲醫(yī)院病案科三級評審資料

1、二十七、病歷（案）管理與持繳進評準鹹第四章醫(yī)療量安全管理與持改進支 撐材料 準 備考評4. 27 . 1病歷案）管理符合中華人民共和國侵權任法、醫(yī)療故理條例、病歷i基本規(guī)和醫(yī)療n構病管理規(guī) 定等有關法規(guī)規(guī)。4.27.1.1照醫(yī)航 構病管理【C】1 置病案科2 配置病案管理人滿工乍C1、置病案科的文件主部門規(guī)定等有 關法規(guī)規(guī)人員50%院C2、病案室工作人員-覽 （學歷專技術稱從 需要，形成梯隊非相關業(yè)業(yè)技職稱 從事專年限）,非相關?！静橘Y】（限未1個1年度）1. 看醫(yī)院置病案科室的文件。2. 病案科室工作人員-表（學歷院部、人力1源 部、網(wǎng)緇心；范的要求， 設置病案 科，由具備等相應設機 專資的

2、r 施、設?？?人員責事專年限C3 病案室責人及工作人員書書C4、病案室計機硬件與病案3看算機硬件與病案管理軟件 系統(tǒng)4.病案科室之人具有相關專業(yè)高 級職。管理軼系統(tǒng)1.稱證【B】符合案量管理并2.病案室工作人員-覽及 + 職【現(xiàn)核病案科室主任和 在人的質，符合相關規(guī)并 形成人才梯隊【A】符合,初級1有從事醫(yī)療或管理高禦稱，且從事病案管理五年以上的人員負 足作院配求病案科（室八高、屮、 人員構滿 與持改進A1.病案室責人及工作人員 證書A2.病案室工作人員-表。人力源部【現(xiàn)核病案科室在茸 作人中非相關專的人員20% ;人力源部病案科）4.27.1.2 制定病案管 理、使用等 方面的制 度、規(guī)范

3、、 流程等執(zhí)行 文件。并對相關人員進 行培訓與教 育。（牽頭科 室：醫(yī)務部 病案科）2.非相關專業(yè)的人員應不咼 于 20%?！綜】C-1.（1）病案室工作人員職【查閱資料】（時限為 1個年度）醫(yī)務部責。1 有病案工作制度和人員崗位 職責。1.醫(yī)院制定的病案科室工作制度、 規(guī)范、工作流程。2 有病案工作流程。3 工作人員知曉本崗位職責和 履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。B符合“C”，并1 有人員培訓的規(guī)劃。2 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3 病案科（室）對制度和流程 落實情況進行檢查，對存在問 題與缺陷有改進措施【A】符合“ B”，并1 病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。（2

4、）病案工作制度及規(guī) 范。2.醫(yī)院制定的病案科室各崗位工作 職責。C-2.C-3.B-1.病歷上交流程。相關培訓資料。2.相關培訓資料。病案室人員培訓規(guī)劃B-2.培訓及學習記錄（法律法_規(guī)、本崗位職責）B-3.病案室對制度和流程落實情況檢查記錄。A-1.病案室人員培訓規(guī)劃及學習記錄【訪談調(diào)查】詢問 2名工作人員，了解其對本崗位職能和相關法律、 法規(guī)知識的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1.核查病案科室對制度和流程的落 實情況進行檢查的狀況。2.核查繼續(xù)教育手冊記錄?！靖櫤瞬椤繌穆毮懿块T及醫(yī)院教育培訓管理部門的檢查記錄中抽取 對科室檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是科教部科教部2職能部門有監(jiān)管， 對改

5、進措A-2. 教育培訓部門檢查記錄及問題追蹤評估記錄。 否提出相應的整改措施、對整改成施進行追蹤與成效評價。效的追蹤評估記錄。4.27.2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.2721 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。（牽頭科室：醫(yī)務部病案科）【C】1 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、 急診、住院患者病歷。C-1.病歷書寫基本規(guī)范C-2.病案信息統(tǒng)計查詢C-3.職能部門對門診病歷書 寫質量檢查記錄?！静殚嗁Y料】（時限為 1個年度）醫(yī)務部、門診部、網(wǎng) 絡中心1.查看醫(yī)院制定的病案書寫基本 規(guī)范。2 保存每一位來院就診患者的

6、基本信息。3 .住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、 出生日期（或年齡）。應盡可能 使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應 當包括聯(lián)系人、電話、住院科 室等詳細信息?！綛】符合“C”，并2. 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查到每一 位來醫(yī)院就診的患者的基本信息。3. 職能部門的檢查記錄。（此項結合4.5.7.3 考核）醫(yī)務部、門診部、科1 每一位醫(yī)師知曉有關病歷書 寫的要求。2 質量管理相關部門、 病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范 進行監(jiān)督檢查，對存在問題與 缺陷提出整改措施。到表及培訓記錄對病歷書寫相關要求的知曉度，知教部B-2 2011-2012 年門

7、診病歷檢曉率100%。查情況及整改措施【現(xiàn)場核查】核查質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書 寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查的資料。【A】符合“ B” ,并(1)2011-2012 年診【跟蹤核實從能部對醫(yī)部、診職能歷整改情況 措施行追蹤與成效i價，持寫量的查錄，追蹤查（2）風公總院診歷發(fā)現(xiàn)問及所提出整改措施的+進歷量質考核表落情況。4.27.2.2 Cb-1 （1）門日志【C】每一位門對急患者至少保存包（2）急患者急診 留觀1.醫(yī)院制定的各類診 急患者診急患 括患者姓名、就診日期、科ICu定及相關要求就診留觀急住院（iCu）記【查料】（|限為個年度）醫(yī)部、門部網(wǎng)絡心、者建立就i等基本信息C-2急科

8、留病歷記范要求與價標。記或急診為診患者建立留病C-3急病歷記錄職部的檢記留病歷歷（科3 . 急診房的病歷按照住院病室：醫(yī)鄴執(zhí)病案科）C-4醫(yī)作站相關期4 建立醫(yī)工作站，有方及 檢化驗等查功能【B】符合“C”，并急診檢查錄門【】抽查診觀歷醫(yī)部、質量管理相關部門病案科以科室病案屢整改急診房（ICU ）病個及床各科病規(guī)進湖北省病書的要求， 行督查在題缺 陷提出整改措施。【A】符合“ B” ,并診5份，按判定甲綢案率90%。（1 ）2011-2012年急診歷跟蹤核實 從能部對門診醫(yī)部、診職能要對質整改措檢靚病歷量檢剛 追蹤查施行追蹤與成效評價持絨2）2011-2012年東公所發(fā)的問及所提出的整改 改病

9、質量醫(yī)院急、診質量考核表 措施的落實情況。4.2723 為每一位住院患者建立并保存病案。（牽頭科室：醫(yī)務部病案科）【C】1 每一位住院患者有姓名索引 系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性 別、出生日期（或年齡）、身份 證號。2 有唯一識別病案資料的病案 號。3 有為患者及時調(diào)取病案具體 時間規(guī)定，保證患者就診時對 所需病案的可及性。【B】符合“C”，并1 通過一個病案的編號可獲得所有的相關歷史診療記錄。2 保證病案的完整性、連續(xù)性。3 職能咅B(yǎng)門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！続】符合“ B” ,并職能部門要對病歷質量整改措C-1病案信息統(tǒng)計查詢C-2東風公司總醫(yī)院病歷質

10、量 管理規(guī)定，明確實行唯一識別 病案資料的病案號。C-3（ 1）病歷（案）管理規(guī)定（2 ）借閱病歷登記本B-1 2病案信息統(tǒng)計查詢B-3病案保存及使用情況記 錄病歷質量檢查記錄及問題整改追蹤【查閱資料】（時限為 1個年度）1. 醫(yī)院制定的住院病歷質量監(jiān)控 管理規(guī)定，明確規(guī)定實行唯一識別 病案資料的病案號。2. 病案科室的相關服務措施。醫(yī)務部、網(wǎng)絡中心、信息科【現(xiàn)場核查】醫(yī)務部、網(wǎng)絡中心、1.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)病案管理模 信息科塊，隨機抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重 號現(xiàn)象。-2按姓名索引和病案號杳找病歷能在15分鐘內(nèi)獲得病歷?！菊{(diào)查訪談】詢問 10名醫(yī)師，了 解對病案科室所

11、提供服務的滿意 度，滿意率 100%。【跟蹤核實】 從職能部門對住院病醫(yī)務部歷質量的檢查記錄中，跟蹤檢查所施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施落實情況。54.2724 住院病案首頁 應有主管醫(yī)師簽字，應 列出患者所 有與本次診 療相關的診斷與手術、操作名稱。（牽頭科 室：醫(yī)務部 病案科）【C】1 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字 符合病案首頁填寫相關要求， 體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%【B】符合“C”，并1 病案首頁中的疾病診斷順 序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2 病案首頁中的診斷在病程

12、、 檢查化驗報告中獲得支持依 據(jù)。3 .病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良 反應、病程記錄或檢查化驗報 告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫C-11.2012年衛(wèi)生部病案首頁 填寫說明2.三級醫(yī)師查房制度C-21. 病案首頁填寫準確性統(tǒng)計 表2. 總醫(yī)院病案首頁B-1 2012年衛(wèi)生部病案首頁填寫說明B-2.病歷書寫基本規(guī)范B-3.東風公司總醫(yī)院病案B-4.（1 ）臨床科室病歷檢查記錄 本（2 ）職能科室病案質量檢查整改反饋【查閱資料】（時限為 1個年度）醫(yī)務部、臨床各科室1.查看職能科室的檢查記錄與檢 查情況通報。2.病案科室每月對病案首頁填寫 準確性的統(tǒng)計表。【現(xiàn)場核查】隨機抽取50

13、份紙質病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽 名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%【跟蹤核實】 從臨床科室的自查記 錄、質控員檢查記錄和職能部門的檢查記錄中，抽查檢查所發(fā)現(xiàn)問題需要整改的住院病歷（10份），核查是否按要求整改。醫(yī)務部、臨床各科室在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能 部門督查，有整改措施。4.2725【A】符合“ B” ,并主管部門對整改措施落實情況 進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù) 改進有成效1 病程記錄及時、完整、準確， 【C】病歷質量問題整改措施及效 果。C-11、2012年病案甲級率.【跟蹤核實】 職能部門提供病例說 明，各科室對住院病歷質量檢查中 發(fā)

14、現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應 的整改措施，有持續(xù)改進的效果?！静殚嗁Y料】（時限為 1個年度）醫(yī)務部醫(yī)務部、臨床各科室程記錄及 時、完整、符合病歷書寫基本規(guī)范查看病案科室對評審周期內(nèi)各年 度的病歷質量檢查資料進行統(tǒng)計準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本 規(guī)范。（牽頭科室：醫(yī)務部病案科）2 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫 的病程記錄進行評價，促進提 高病程記錄質量。2 相關人員知曉崗位職責【B】符合“C”，并1 病程記錄根據(jù)病情觀察、查 房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師 的診斷思路和處理方案?！続】符合“ B” ,并持續(xù)改進有成效，病歷質量不 斷提高。2、病案質量檢查問題反饋表3、出院病歷質

15、量考核表C-2各級、各崗人員崗位職責B-1抽取在架病歷檢查10份符合病歷書寫基本規(guī)范。B-2科室病案質量自查記錄本。2012年臨床各科住院病歷書寫質量檢查記錄及評價本分析的資料?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取10份在架住院病歷（隨機抽取不限科室）核查病程記錄是否符合國家省級衛(wèi) 生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求，合格率 95%?！驹L談調(diào)查】詢問 2名臨床醫(yī)師， 了解其對病程記錄規(guī)范的知曉度，臨床各科室知曉率100%?！靖櫝椴椤砍椴?2個病區(qū)，追蹤 臨床各科室臨床科室質控員對病歷書寫平時 檢查、質控的情況，評價科室病歷 質量檢查、評價措施是否落實。74.27.2.6 保C-1【c】查閱資料】（時限為 1

16、 個年度）病案科、臨床各科持病案的可1保持病案的可獲得性。獲得性。（ 1 ）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）（牽頭科 控制每份病案的去向，1. 借閱病歷登記本2. 東風公司總醫(yī)院病歷（案） 管理規(guī)定（回收、核對、入庫、1. 醫(yī)院制定的病案報送、核對、校 正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科室對違反規(guī)定情形的通室：醫(yī)鄴病案科）（2）病案如果沒有其他替代評價報 品，如：影像、縮影，病案則-2.病案管理定。 不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2有3年病案存放的加空C-3.病催還。C-4.東公司總院病歷3.職部的檢。間3 未歸病案有催邇際 記錄4 病案使用期限和使用范圍 有明確的雄。5 患者出院后，住院病J

17、在7 個工作日之內(nèi)回歸病案科達90 %。B符合“C”，并1 患者出院后，住院病J在 個工作日之內(nèi)回歸病案科達90 %2 病案科與能部對患者出院后病味能及時病案科 的科室站追蹤、分析、改進 管理，保障回9率。（案）管理雄C-5.病案回J檢查B-1手續(xù)3天3現(xiàn)抽取住院號50個提取病個），從病案室提取病歷可場B-2查隨機抽取已辦畢院 病案科、I床各科 V 5天的住院號（50提交率 90%。1病案室病回登記【A】符合“ B” ,并1 患者出院后，住院病J在2A-1場抽取住院號50個提【場1.隨機抽取已畢院續(xù)2病案室、I床各科個工作日之內(nèi)回歸病案科達 95%，在7個工作日內(nèi)回歸壽取病天v 4天的住院號（

18、50個），從病案室提取病歷可現(xiàn)提交率案科100%。2 病案管理有序，去向明確， T保持病案的可獲得性。A-2.病歷案）借登記100%。2.從病出手病的去向一（10份）,并核 實是否在借出人。閱H J本,=追蹤理借4. 27 . 3加安全管理，保護病案及信息的安全。4.2731 醫(yī)C-1院有保護病【C】1 有保護案及信息安全的相1.風司醫(yī)院?。ò福?.看醫(yī)院制定的保護病案及信【查料】（限為個年度）?？?、網(wǎng)中心案及信息安 全的相關制度，有隱 預案p案防蛀、防高溫措施。C-2病案防火、防盜、防塵配置相的消防器材，消防3.醫(yī)院制定的應、預。4.能部的檢。（頭室：醫(yī)鄴病案科）安全符合規(guī)范?！綛】符合“C

19、”，并防濕、防蛀、防高溫措施C-3病案消防器材位置圖 及消防器材配置清單B-1.風公司總院病歷【現(xiàn)?？啤⒕W(wǎng)中心關制度和丿急、案。及信息安全相關制度及應急息安全相關制度。2 病案庫防盜、防塵防濕、2.配置消防器材的位置示意圖。防咼溫、防蛀措施是否達到了規(guī)定存在題和缺陷及時進B-3.病案安全錄1 病案科工作人知應核病案庫施（含消防施）I （案廠及信息安全相關制度及 1 案及置流程。急預。是否符合要求。2 指定1人責安全管理B-2病案防火、防盜、防塵2.核病案有防盜、防塵防潮、3 科室定期進行安全查濕、防蛀、防高溫措施。要求了解其虺意樂和鯉流程的知廈,100% o9【A】符合“ B” ,并?？茖Π笝z

20、查錄職能門期病案科的安全管理行，及消除1隱患，保障安全。427 . 4 有病量的估機制，定期提供質量評報4.27.4.1 有C-1病歷寫基本規(guī)【C】病書 1|有病歷寫基本規(guī)的C-2病書培訓料及病基本范施文件，至每一位醫(yī)師歷i基本規(guī)課。范的施文件。 的施文件，至每 一位醫(yī)師2 病歷作床帀三 C-3醫(yī)崗培訓錄課相關培訓料 基”練主要內(nèi)容之一。件31病書寫醫(yī)師前C-4病歷寫培劃(科室：醫(yī)鄴 病案科)練劃的主要內(nèi)容之一。4 .有病歷寫的相關培訓訓【B】符合“C”，并有施培與練的完整記)病書基本規(guī)課錄考核資?！続】符合“ B” ,并新工崗培訓住院醫(yī)件簽表“三基”訓覆蓋率100%，病 歷寫合格率100%。

21、【跟蹤核實從能部對病庫衛(wèi) 安全施檢中追蹤所提 出的需要整改措施的落實情況?！静榱稀?限為個年度)1.查醫(yī)院制定的病歷寫基本(1)我院培訓記及簽表(3)病程錄核表科教部、醫(yī)務【談問2名醫(yī)師了解其對病歷寫基本規(guī)相關內(nèi) 容的知度，知率 100%?！静楹瞬槭┡嘤栍柨平滩?、醫(yī)務B考核料，全院在醫(yī)師訓95% ;培合格率98%。(1 )醫(yī)師前培訓錄課1.核查施培訓訓考核資(2)病歷寫基本范考核料，全院在曜師訓95% ;培合格率98%。表。2.核取得醫(yī)J執(zhí)業(yè)書2年 內(nèi)的醫(yī)師參率100%，培率 100% ?？平滩?、醫(yī)務B104.2742 有病歷質量控制與評價組織。（牽頭科室：醫(yī)務部病案科）【C】1 有病歷質量控

22、制與評價組 織，由具備主治醫(yī)師以上資格臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 且有5年以上管理住院病人C-1東風總醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織及質控小組文件（成員名單、職責）C-2.病歷質量監(jiān)控評價標準 及.醫(yī)務部病歷質量控制計劃 與記錄。查閱資料（時限為1個年度）1.醫(yī)院組建病歷質量控制與評價 小組的文件，明確組成人員、 工作職責。2.病歷質量控制與評價小組的工 作計劃與工作記錄。醫(yī)務部、臨床各科室2 有病歷質量監(jiān)控評價標準， 相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4 主管部門定期對病歷質量進 行督導檢查，作為科室考核內(nèi) 容。5 院科兩級及時通報病歷檢查 情況，反饋至

23、各科室和責任醫(yī) 師，對存在問題與缺陷及時改 進。B符合“C”，并C-3 .臨床各科病歷自查與評3.4. 價本。C-4.病歷督導檢查記錄及考 核表。5.C-5.病歷質量檢查反饋表。病歷質量監(jiān)控評價標準。 臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價資料（抽2個科）職能部門的檢查記錄與檢查結 果通報。（此項結合4.5.7.3 考 核）【現(xiàn)場核查醫(yī)務部1 醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師, 室有兼職的質控醫(yī)師?？?.每月或季病歷質量檢查分1.按500張床位1名專職院級質析報告控人員、每科1-2名兼職質控2 醫(yī)院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出人員的標準配備病歷質控人 員。整改措施，改進病歷質量2. 核查

24、專職質控人員的相關資料（專業(yè)、技術職稱、從事質控 時間）。3. 核查病歷質量檢查結果分析報告（每季度）【A】符合“ B”，并院科兩級）2012年出院病腌查落整改措施，持纟改病歷數(shù) 質量，年度住院病案總查70%，病甲【場1.隨機抽取出院病歷（內(nèi)、外、20冷2 年出院病歷級丿科C D型非死亡病例） 占住院病案數(shù) 省住院病歷病案室率。10份，依據(jù)湖北級率 90%，無丙級病歷（案）醫(yī)癱標評 價病質,病歷級 90%，無丙級病歷2.核年度住院病案檢查 （院、科二繾查占住院 病案數(shù) 70% （抽一個病區(qū)評昌 前1年度的）。4. 27 . 5采用生部布的疾病分類CD 10與手操作分類CD 9- CM -3，對

25、院病案站分類碼建立科學的病案庫管理 體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)出院病案信息的查詢4.27.5.1 采【查料】（限為個年度）【C】用生部發(fā) 對院病案站疾病分類布的疾病分編符合生部定。術稱資證培訓料術稱資證培訓料,類 ICD 10C-1.碼員覽（業(yè)技1.在編碼（業(yè)技病案室.疾病分編碼員資C-2.碼員合格證要求從事編相關專與手操作技能要求C-3.風公司總院2012年?？埔陨蠈W或接受較統(tǒng)分類CD.有疾病分類手操作分類CD碼劃表。9- CM -3 ,編培訓劃的培訓取得相丿的資2.碼員受省及以上門對出院病案進行類 碼（頭確率抽酋況的通報培訓資，及所取得培訓合格證3.衛(wèi)行政部門醫(yī)院織對12室：醫(yī)鄴病案科）

26、歷核疾病分及手操作【查抽取20份出院病分編碼碼準確率95%。4.27.5.2 建【B】符合“ C” ,并1落培計劃提供技術 持，提升培訓與教育量B-1.編培訓格證 1 抽查名碼的資與訓B-2.東公司醫(yī)院2012年2、病案科（室）定期與不定期 對疾病分編碼的準確性進DRG）情況。 行價、指導提高碼質?！続】符合“ B” ,并1 .碼員碼確性不斷提高2 床醫(yī)熟悉疾病分類與手術操分類3 有信息系支持疾病分i與手操作分類【e】 立出院病案 1 有出院病案信息的查詢 信息的頌統(tǒng)系統(tǒng)（）2 病案首兩容完整、準確。（頭3 病案首頁部料信息入室：醫(yī)鄴系至少能J評審供 病案科）2年以上完整信息。病案室ICD碼劃

27、宸合格證2 核醫(yī)院開展1斷相關疾病組1、抽取出院病腿編碼【核抽取20份出院病歷確性。檢疾分類手操作分編 信息科2、床醫(yī)師疾分類手碼碼準確率 *8%。談問5名醫(yī)（中、碼悉程度。3、信息系統(tǒng)件C-1病案信息查C-2.統(tǒng)能看病案全部料信息統(tǒng)C-3.病案信息繾詢病案室、網(wǎng)細心、初級，了解其疾病分與手術操作分相關知的知度,知曉率 90%?！静橘Y】（限為個年度）網(wǎng)絡心、信息科1.查出院病案信息的1詢2.在系查病案首薩部料信息（抽看 2 例）。13【B】符合“C”，并【現(xiàn)場核查】網(wǎng)絡中心、信息科1 查詢系統(tǒng)資料完整、 功能完 善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意 項目，單一條件查詢住院患者 的病案信息。B-1.

28、病案首頁電子版B-2.病案首頁信息查詢系統(tǒng)1.2.抽查20份病案首頁（電子版）， 核對其信息是否完整。核查病案的權限管理與審查制 度。3.（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個 或兩個以上的項目，復合查詢 住院的病案信息。2能提供 3年內(nèi)的完整病歷 首頁信息【A】符合“ B” ,并,、O病案首頁查詢系統(tǒng)能提 _5_完整病案首頁信息。4. 27 . 6嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、4.2761有C-1.病歷室工作制度病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人 員、患者及其代理人、【C】1 有病案服務管理制度， 確的服務規(guī)范與程序。有明 C-2復印管理規(guī)定C-3.病歷（案）管理制

29、度能否采取單一條件或復合查詢 3年內(nèi)的病案信息。【現(xiàn)場核查】核查是否能采用單一網(wǎng)絡中心條件查詢或兩個或兩個以上的項目復合查詢5年內(nèi)病案首頁完整信 息。非法借閱、使用和患者隱私的泄露。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制定的病案服務管理 制度。醫(yī)務部2 病案服務限于相關醫(yī)務人員 及管理人員，患者及其授權委 托人，公安機關，檢察院、法C-4.序病歷（案）服務規(guī)范及程2.醫(yī)院制定的病案服務規(guī)范與程 序。院等有關司法機關，醫(yī)療保險C-5.病歷借閱登記本 病歷復印登記本3.職能部門的檢查記錄復印申請書身份證復印件等職能部門檢查記錄有關司法機機構相關人員。關及醫(yī)療保3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患險機

30、構人員者及其授權委托人、司法機關14提供病案服 務。（牽頭科 室：醫(yī)務部病案科）和醫(yī)療保險機構人貝提供病案 服務，履行借閱、復印或復制 申請核查與病案信息核查。4 有回避與保護患者隱私的規(guī) 范與措施。5 有完整的病案服務登記信 息，包括借閱人、借閱與歸還 時間、借閱目的以及復印或復 制的內(nèi)容，保留相關借閱、復 印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。B符合“C”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數(shù)。1.2012年復印、借閱等病歷 數(shù).2病案室人員及設備情況,現(xiàn)場核查1.核查病案登記、借閱、審批、 復印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行病案室A符合“ B”，并職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案職能

31、部門對病案服務檢查記 錄。情況。2.核查提供病案服務的能力（人 員、設備設施）。跟蹤核實從職能部門對病案服務檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、醫(yī)務部依法借閱、調(diào)取、復印片節(jié)，復印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)防止病案丟失、毀損、篡改，定執(zhí)行不到位的問題， 評價病案服保護患者隱私。務的質量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實4. 27 . 7推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范O154.27.7.1 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。（牽頭科室：醫(yī)務部病案科）【C】1 有電子病歷系統(tǒng)建設方案與 計劃。2 在院長主持下，有明確的主 持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3 .有具體措施、 有信息需求分 析文件。4 .建立電子病歷系統(tǒng)。B符合“C”，并電子病歷 系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本 規(guī)范（試行）要求。A符合“ B”，并有基于電 子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CI S），電子病歷系統(tǒng)具備病案質 量控制功能，能滿足醫(yī)院病案 基本信息的米