急性腦出血的急救原則

1、(一)治療1. 急性腦出血的急救原則 防止進一步出血；降低顱內壓；控制腦水腫；維持生命功能和防治并發(fā) 癥具體措施是：安靜臥床：床頭抬高 盡量減少搬動 一般臥床34周左右(2) 保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內對于生命是至關重要的由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息應保證呼吸道通暢：松解衣領取下義齒側臥位頭后仰便于口腔分泌物自行流出并及時清除口腔嘔吐物一旦窒息盡快清理干凈口腔進行人工呼吸(3) 合理應用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者應用鎮(zhèn)靜 止痙和止痛藥(4) 調控血壓：對血壓較高的腦出血可慎用小劑量緩和降壓劑神志清楚的給予口服降壓藥物(5) 少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病要盡快設法移到

2、寬敞的地方原則是盡量不要震動頭部保持頭部水 平位搬運以免堵住呼吸道(6 )內科治療：血腫小且無明顯顱內壓增高基本上以內科基礎治療為主有時可早期增加改善腦血循環(huán)的 藥物較多采用有活血祛瘀的中藥制劑伴發(fā)腦水腫顱內壓增高的患者則需積極而合理的脫水療法(7) 外科治療：對血腫大中線結構移位明顯者大多須及時手術有時為了搶救危重癥患者則應緊急手術有 學者認為在病理損害中起啟動和關鍵作用的是血腫其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫故主張盡早手術甚至在發(fā)病6h內的早期手術可最大限度地減輕繼發(fā)性損害提高搶救成功率降低致殘率因而獲得較好的療效(8) 止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)維生素K等止

3、血藥用量不可過大 種類不宜 多(9) 加強護理 保持呼吸道通暢：定時翻身 拍背防止肺炎 褥瘡重點動態(tài)觀察生命體征 包括意識瞳孔血壓 脈搏呼吸每半小時測1次平穩(wěn)后可24h測1次并認真記錄(10) 及時搶救：如意識障礙加重或躁動不安雙瞳孔不等大對光反應遲鈍脈搏緩慢血壓升高說明已有腦疝發(fā)生應立即進行搶救2. 急性期一般治療(1) 保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側位 不宜仰臥位 以防舌后墜而堵塞氣道及時翻身拍背部以利痰液咳出同時勤吸痰液也可霧化吸入以利于痰液的濕化有呼吸道阻塞的征象時應及時氣管切開以免缺氧而加重腦水腫可以吸混合5%二氧化碳的氧氣以間歇吸入為宜盡量避免吸入純氧過久因純氧可導致腦血管痙 攣

4、甚至發(fā)生氧中毒(2) 維持營養(yǎng)和水電解質平衡：通常在起病的第12天內禁食為好每天輸液量以15002000ml為宜并記錄岀入量應用大劑量的脫水劑一定注意鉀的補充另外要注意防止和糾正酸中毒非酮癥糖尿病高滲性昏迷昏迷或不能進食者第 3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應適當限制液體入量一般每天不宜超過2500ml如有高熱嘔吐多汗利尿過多等可酌情增加避免使用高糖液體必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)人血白蛋白氨基酸或能量合劑等(3) 加強護理：腦岀血患者發(fā)病急病情危重 病死率高 因此急性期的護理至關重要嚴密觀察病情：包括意識狀況瞳孔變化嘔吐情況監(jiān)測血壓及體溫變化預防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預后的主要因

5、素是并發(fā)癥的預防預防尿路感染及防止褥瘡是護理重點3. 調整血壓高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：(1) 慎重掌握降壓治療指征一般認為在收縮血壓超過24 26.66kPa(18S 200mmHg)時可考慮適當?shù)亟档脱獕阂灶A防進一步岀血但對脈壓過大的患者則須謹慎降壓(2) 血壓要控制平穩(wěn)使24h內血壓的“波峰”和“波谷”接近這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害又 可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足降壓治療不能過于追求快速的降壓效果或反復大量甚至聯(lián)合使用多種強效的降壓藥物常用如轉換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥但強烈擴張血管的藥物應慎用或 不用當患者對降壓應答完全不敏感時則須注意顱內高

6、壓所致的血壓增高(3) 降壓不要過快比較可行的辦法是在一段時間內逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜多數(shù)認為應將血壓穩(wěn)定在2021.33/1213.33kPa(15L 160/90100mmHg)左右最好維持在比患者原有血壓稍高的水平(4) 在使用脫水利尿藥等進行降顱壓抗腦水腫治療的同時必須嚴密觀察血壓周圍循環(huán)及水電解質平 衡狀況特別是呋塞米(速尿)能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內而減輕腦水腫其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應用但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降血容量驟減 和水電解質紊亂的情況必須引起足夠的重視(5) 在應用降壓藥物同時

7、 應注意觀察血壓的變化 血壓過高時 應抬高床頭約30 °45。血壓接近正常時 將床頭放低如血壓持續(xù)過低應適當用升壓藥以維持上述水平4. 控制腦水腫降低顱內壓是防止腦疝形成的一個重要環(huán)節(jié)腦出血后腦水腫逐漸加重常在6h開始出現(xiàn) 水腫34天內達高峰半個月后逐漸消退腦水腫的結果是顱內壓增高甚至導致腦疝發(fā)生因此控制腦水腫和顱內高壓是降低病死率的關鍵應及時采取積極措施控制腦水腫臨床上有指征使用脫水劑時一般采用靜脈或 肌內注射除非患者清醒顱內壓增高不嚴重又無嘔吐可選用口服藥在靜脈注射或口服困難時也可考慮直腸滴 注可用20%甘油或30%甘露醇在嚴重失水又有顱內高壓時可試行頸動脈內注射甘露醇4060m

8、l可達到腦組織脫水而對全身影響較少同時必須根據(jù)顱內壓增高的程度和心腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑 量在昏迷較深或岀現(xiàn)腦疝早期征象時須用強脫水劑通常應選23種交替使用如20%甘露醇呋塞米(速尿)甘油類制劑 有心或腎功能不全者常須先使用呋塞米(速尿)膠體液如20%或25%的人血白蛋白可防止血容量減少避免低血壓急性期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫腎上腺皮質激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強特別對 血管源性腦水腫常用量1015mg加入葡萄糖液中或甘露醇中靜脈點滴12周內減量至停用激素的作用比較緩慢由于腦岀血的昏迷者多易合并消化道岀血和肺部感染可能因用腎上腺皮質激素而加重或掩蓋病情加 上激素降

9、低顱內壓作用緩慢不能迅速抗腦水腫故不主張常規(guī)使用尤其是有糖尿病高血壓潰瘍病者應慎用或禁用因易誘發(fā)應激性胃出血應同時用胃黏膜保護藥5. 止血藥的應用腦出血的患者是否應用止血藥至今看法不一各種止血藥主要能阻止腦實質毛細血管出 血或滲血對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定盲目應用止血藥對有動脈粥樣硬化的患者有可能增加患缺血性腦血管病心肌梗死或腎動脈血栓的危險 所以有人反對用止血藥對有消化道出血者可用止血藥但要經常檢查凝血功能在有關化驗指標的監(jiān)護下短期 用藥對于腦出血破入腦室或蛛網膜下隙者可考慮應用適當?shù)闹寡幬镏委熞灶A防再出血6. 人工冬眠降溫療法人工冬眠療法可以降低腦的基礎代謝率減少耗氧量使腦對缺

10、氧的耐受力增高從而改善腦缺氧狀態(tài)減輕腦水腫降低顱內壓對腦組織有保護作用也可減少或避免發(fā)生再出血(1) 早期低溫：盡量在發(fā)病 6h內給予超過78h腦保護作用較差 降溫時間不超過48h若并發(fā)高熱可延 長時間(2) 降溫方法：目前降溫方法很多設置先進的低溫室有必要 如條件有限 可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法(3) 逐漸復溫原則：先停用藥物再撤冰敷最后撤除冰帽即可在812h內完成；這種短期低溫很少有并發(fā)癥部分出現(xiàn)肌顫和煩躁可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg7. 手術治療由于CT在臨床上廣泛應用已使高血壓腦出血的診斷變得迅速準確隨著顯微外科立體定向手術等技術的發(fā)展手術精確性提高對腦

11、組織的創(chuàng)傷已大大減少高血壓腦出血的手術適應證不斷拓寬一般認為血腫在發(fā)病后 6h內形成出血后824h水腫達高峰在這之前清除血腫可能獲得較好的功能恢 復早期手術不但可以及時清除血腫解決顱內高壓而且減輕血液分解物對腦組織的破壞對降低病死率和病殘 率具有重要意義(1) 手術適應證：外科治療高血壓腦出血的手術適應證迄今尚無統(tǒng)一標準一般認為患者年齡不是特別大 重要臟器功能較好沒有嚴重的并發(fā)癥如深昏迷消化道岀血去皮質強直雙瞳孔縮小及中樞性高熱等并且符合下列條件之一者：出血量在20ml以上者丘腦或基底核區(qū)血腫 破入腦室者如影響腦水循環(huán)應盡早行腦室穿刺引流同時腰穿 1次/d每次放腦脊液1020ml直至病情平穩(wěn)在

12、嚴格無菌操作下引流管保持1周左右血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術術前血壓過高者可先降血壓血管畸形或 動脈瘤破裂者應慎重小腦半球出血量在 20ml左右者內科保守治療不見好轉 病情逐漸加重或出現(xiàn)腦疝先兆(2) 手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重手術危險性大有再出血的危險手術應在24h后進行近年來研究表明 高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫3h內血腫周圍水腫尚未形成67h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫緊靠血腫的腦組織壞死出現(xiàn)不可逆損害12h達到中度水腫24h達重度水腫隨著研究的深入大多數(shù)學者主張早期或超早期手術即發(fā)病68h內即行手術能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前這樣既可緩解血腫對

13、腦組織的壓迫又可避免腦水腫的發(fā)生打破出血后血細胞分解腦組織水腫等一系列繼發(fā) 性改變所致的惡性循環(huán)提高生存率和生存質量一般以岀血后3天內手術為宜對于岀血后超過20天者是否采用穿刺應根據(jù)具體情況而定(3) 手術方法：常用清除血腫手術的方法有：神經內鏡治療技術；高血壓腦出血微創(chuàng)手術；骨瓣或骨 窗開顱血腫清除術：CT導向立體定向抽吸術治療：腦室引流血腫溶解術8. 腦岀血的恢復期治療恢復期治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復改善腦功能減少后遺 癥以及預防復發(fā)恢復治療的時機是在腦部病變基本穩(wěn)定腦水腫顱內高壓的臨床癥狀消退受損的腦功能逐漸 恢復時此期除了原有的內科治療外重點應在改善腦血循環(huán)和促進營養(yǎng)

14、代謝方面應注意逐漸選用擴張腦血管 的藥物藥物作用要緩和開始用低劑量逐漸增加至治療量也可由一種逐漸增加藥物種類在恢復期的另一重要的治療措施是康復治療尤其是偏癱失語癥等神經功能缺損較重的患者應盡早開始有步驟地進行才能獲得較好的效果顯著減少致殘(1) 防止再岀血：再發(fā)性腦岀血是腦血管疾病幸存者中死亡和致殘的主要原因之一國內宋德根等報道再發(fā)性腦出血的間隔時間在 3個月5年占同期腦出血的19.5%(58/297)首次發(fā)病后1年內再發(fā)者37.9% 2年 內再發(fā)者75.8% 3年內再發(fā)者93%即絕大多數(shù)患者在 3年內再發(fā)關于再出血的誘因PasseroS等用聯(lián)合變量分析表明再發(fā)性腦血管病的危險因素與年齡性別高

15、脂血癥吸 煙重度飲酒及糖尿病沒有明顯關系而關鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變國內宋德根等研究結果認為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓其次為情緒改變如激動悲傷糖尿病老年人再 岀血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史高脂血癥再岀血者較少因此積極控制高血壓合理治療糖尿病并 注意情緒的自身調節(jié)生活要規(guī)律飲食要適度及時治療 便秘是預防再發(fā)性腦岀血的重要環(huán)節(jié)關于再岀血的轉歸宋德根等報道58例均以內科治療 好轉29例死亡29例各占患者數(shù)的50%(2) 藥物治療： 鈣通道拮抗藥：腦岀血后血腫周圍腦組織缺血缺氧病灶內神經細胞處于鈣超載狀態(tài)應用鈣通道拮抗 藥能減輕超載狀態(tài)防止細胞死亡改善腦微循環(huán)增加腦血流供應常用的藥物

16、有：尼莫地平(尼達爾)2040mg3次/d;或尼莫地平(尼莫通)30mg 3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg 3次/d低血壓 腦水腫明顯顱內壓增高者慎用 腦代謝賦活劑：可選用促進神經代謝藥物如吡拉西坦(腦復康)胞磷膽堿(胞二磷膽堿)腦蛋白水解物(腦活素)-氨酪酸泛癸利酮(輔酶Q10)維生素B族維生素E以及擴張血管藥物等 也可選用活血化瘀 益氣通 絡等方劑(3) 飲食控制： 應供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品滿足機體對蛋白質維生素無機鹽和總熱能的需求 多飲水及常吃半流質食物由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理這對患者是不利的日常膳食中也應有飯有湯尤以常食粥為宜也可適當吃點咸菜以便多飲些水對少數(shù)

17、不愿飲水者可適當吃一些多汁的新鮮瓜果以預防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生 注意膳食中纖維素供給食物不可過于精細以預防便秘的發(fā)生 忌濃茶酒類咖啡和辛辣刺激性食物 應控制食鹽膽固醇攝入增加富含B族維生素的食品(4) 康復治療： 被動運動和按摩：當患者肢體沒有肌力時應以被動運動為主動作要輕巧緩和逐個關節(jié)有節(jié)奏地進行保證所有關節(jié)全范圍的活動每天應作2次每次3遍以維持關節(jié)和軟組織的運動功能防止由于攣縮使運動范圍受限同時關節(jié)攣縮會導致局部血液循環(huán)障礙加重康復的難度當患者肢體岀現(xiàn)功能后逐漸轉為主動運動和 被動運動結合被動運動應特別注意患側肩關節(jié)的外展外旋活動防止肩關節(jié)攣縮疼痛 主動運動：患者肢體有肌力后應及時開

18、展主動運動床上主動活動及起坐訓練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個肢體的癱瘓而不僅僅是一側癱瘓感 到全身完全無力克服這種感覺的方法首先是幫助患者學會運用健側肢體在床上移動身體同時可作仰臥位的 肢體伸屈動作患者是在清醒狀態(tài)應當及早抬高床頭對此耐受較好時坐在床上作肢體功能鍛煉如拉繩拉物練習仰臥起坐仰臥伸手抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉以增加活動范圍床邊鍛煉：應逐漸使患者學著在床邊坐起來方法是患者可蜷縮其健側而后用健側下肢置于患側下肢之 下使患肢從床邊往下放用健側上肢支撐著坐起來此時患者是利用視覺傳入和健側上肢的本體感覺傳入進行 充分地學習和訓練坐位平衡學會坐位平衡后進行站立平衡的學習就容易多了站立

19、鍛煉：能在床邊鍛煉后及時創(chuàng)造條件達到扶人拐自立或靠墻自立繼而離床在室內外活動 物理療法和針灸治療 醫(yī)療體育療法：機體的協(xié)調是由于頻繁而多次重復訓練產生的當肢體癱瘓后就會使協(xié)調喪失所以每完成一個復雜的協(xié)調運動之前必須具有執(zhí)行每個簡單分解動作的能力只有從簡單到復雜循序漸進持久的重 復訓練才能使這些肌肉成為正?；顒拥囊徊糠謱Πc瘓的肌群通過主動-輔助主動主動抗重力及抗阻力等運動而使每一組肌肉得到進步由簡單到復雜通過多次的重復體育鍛煉會使肢體的功能逐漸協(xié)調9. 腦血管病的卒中單元治療模式(1) 什么是卒中單元：卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療管理模式是指為卒中病人提供相關的系統(tǒng)性 藥物治

20、療肢體康復語言訓練心理康復和健康教育卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生專業(yè)護士物理治療師職業(yè)治療師語言訓練師和社會工作者從以上概念可以把卒中單元的特點概括為： 針對住院的卒中病人因此它不是急診的綠色通道也不是卒中的全程管理只是病人住院期間的管理 卒中單元不是一種療法而是一種病房管理系統(tǒng)在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法 這個新的病房管理體系應該是一種多元醫(yī)療模式(multidisciplinary care system)也就是多學科的密切合作 病人除了接受藥物治療還應該接受康復和健康教育但是卒中單元并不等于藥物治療加康復治療它是一種整合醫(yī)療(integrated eare或組織化醫(yī)療(orga

21、nized care的特殊類型 卒中單元體現(xiàn)了對病人的人文關懷體現(xiàn)了以人為本它把病人的功能預后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標而不像傳統(tǒng)病房的治療只強調神經功能的恢復和影像學的改善(2) 卒中單元可分為以下4種基本類型： 急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人通常是發(fā)病1周內的病人在這種卒中單元中強調監(jiān)護病人住院數(shù)天一般不超過1周 康復卒中單元(rehabilitation stroke unit):收治發(fā)病1周后的病人由于病情穩(wěn)定更強調康復病人住院數(shù) 周甚至數(shù)月 聯(lián)合卒中單元 (combined acute and rehabilitation stro

22、ke unit) 也稱完善卒中單元 (comprehensive strokeunit)聯(lián)合急性和康復的共同功能收治急性期病人但住院數(shù)周如果需要可延長至數(shù)月 移動卒中單元(mobile stroke unit):也稱移動卒中小組 (mobile stroke team)此種模式中沒有固定的病房病人收治到不同病房一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案因此沒有固定的護理隊伍也有作者認為此種形式不屬于卒中單元只是卒中小組(stroke team)(3) 所有卒中病人都應該接受卒中單元治療：卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式建立卒中單元不是一件困 難的事情因此有必要強調所有的病人都必須收治到卒中單元進行治療

23、為了推行卒中單元 各個國家的卒中指南都強調了急性期病人應該收入卒中單元其中近年岀版的英國皇家醫(yī)學會指南(2000)歐洲卒中促進會指南(2000)美國卒中協(xié)會指南(2003)尤其強調收治(如卒中單元康復 早期介入多元醫(yī)療小組)的必要性2002年我國啟動的北京組織化卒中醫(yī)療工程(Beijing organized stroke care system BOCSS項目的運行 將會極大促進我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近(二)預后出血量較少且部位較淺者一般1周后血腫開始自然溶解血塊逐漸被吸收腦水腫和顱內壓增高現(xiàn)象逐漸減輕患者意識也逐漸清醒最終少數(shù)患者康復較好多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等1. 預后較差的因素(1) 血腫較大 嚴重腦組織破壞已引起持續(xù)顱內壓增高(2) 意識障礙明顯(3) 上消化道出血(4) 腦疝形成(5) 中樞性高熱(6) 去皮質強直(7) 70歲以上高齡患者(8) 有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥(9) 復發(fā)性腦出血(10) 血壓過高或過低心功能不全這些患者可危及生命或留有嚴重的肢體癱瘓或長時間意識障礙2. 高