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商店(場(chǎng))業(yè)衛(wèi)生管理情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表單位名稱(chēng): 填報(bào)日期: 經(jīng)營(yíng)單位基本情況單位名稱(chēng)量化狀況ABC法定代表人負(fù) 責(zé) 人單位地址聯(lián)系電話(huà)經(jīng)營(yíng)面積衛(wèi)生間數(shù)量衛(wèi)生許可證編號(hào)許可項(xiàng)目發(fā)證日期衛(wèi)生許可證懸掛位置公共場(chǎng)所從業(yè)人員數(shù)查體培訓(xùn)人數(shù)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)風(fēng)口數(shù)公共衛(wèi)生管理員消毒設(shè)施消毒方法消毒劑名 稱(chēng)本月用量本月消毒劑投入成本經(jīng)營(yíng)單位承諾書(shū)本單位認(rèn)真遵守國(guó)家衛(wèi)生法律法規(guī),確保所填報(bào)的內(nèi)容等相關(guān)資料均真實(shí)、可靠。如有虛假,愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。 填報(bào)單位(蓋章) 法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字年 月 日從業(yè)人員健康培訓(xùn)合格證情況序號(hào)姓 名性別學(xué)歷發(fā)證日期(年月日)本行業(yè)工作年限本單位總計(jì)填表人: 填表日期: 單位負(fù)責(zé)人簽字: 單位公章:各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度新建、改建、擴(kuò)建情況衛(wèi)生設(shè)施變更情況衛(wèi)生投訴處理反饋情況填表人: 填表日期: 單位負(fù)責(zé)人簽字: 單位公章:注:1、單位名稱(chēng)填寫(xiě)企業(yè)全稱(chēng);2、填寫(xiě)時(shí)要用黑色鋼筆或簽字筆,不得虛報(bào)、涂改,缺項(xiàng)處以“/”填寫(xiě);3聯(lián)系人:崔俊梅 、李曉清,聯(lián)系電話(huà):3181560。

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