KDOQI糖尿病腎病指南

1、 解讀解讀2012年年NKF-KDOQI指南指南詮釋糖尿病腎病綜合防治詮釋糖尿病腎病綜合防治腎內(nèi)科 杜玄一KDIGOKidney Disease： Improving Global Outcomes改善全球腎臟病預(yù)后組織改善全球腎臟病預(yù)后組織NKF National Kidney Foundation美國(guó)腎臟基金會(huì)美國(guó)腎臟基金會(huì)KDOQIKidney Disease Outcomes Quality Initiative腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議As a Global Leader:現(xiàn)任主席（由上至下）：Kai-Uwe Eckardt, MDGarabed Eknoyan, MDNo

2、rbert Lameire, MD成員來(lái)自成員來(lái)自19個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家非營(yíng)利性團(tuán)體非營(yíng)利性團(tuán)體它的使命它的使命 來(lái)自北美、南美、歐洲、非洲、亞洲等來(lái)自北美、南美、歐洲、非洲、亞洲等19個(gè)國(guó)家的腎臟病學(xué)家，由個(gè)國(guó)家的腎臟病學(xué)家，由6人組成人組成的理事會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。的理事會(huì)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。 KDIGO 指定美國(guó)腎臟病基金會(huì)指定美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)作為其管作為其管理機(jī)構(gòu)。理機(jī)構(gòu)。采取了公開(kāi)和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、代表采取了公開(kāi)和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性、代表性、公正性和權(quán)威性的指南用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。性、公正性和權(quán)

3、威性的指南用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于通過(guò)促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于CKDCKD患者的患者的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。后的目的。已頒布已頒布KDIGO國(guó)際指南國(guó)際指南2011年年腎小球性腎炎指南腎小球性腎炎指南指南推薦等級(jí)指南推薦等級(jí)&循征依據(jù)等級(jí)循征依據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)推薦等級(jí)含義含義患者患者臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生政府部門(mén)政府部門(mén)1級(jí)級(jí)“推薦”recommend絕大多

4、數(shù)患者將按照推薦的要求絕大多數(shù)患者給予推薦的治療方案推薦意見(jiàn)可用作制定政策參考2級(jí)級(jí)“建議”suggest”多數(shù)患者可按照建議來(lái)做，但還有很多人不需要有多種不同的方案可供不同患者選擇。強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的要求和意愿制定治療方案需要與相關(guān)利益方在進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)商分級(jí)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)級(jí)（高質(zhì)量）試驗(yàn)結(jié)果和真實(shí)情況非常接近B級(jí)級(jí)（中等質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)情況可能較接近，不排除存在偏差之可能C級(jí)級(jí)（低質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果與真實(shí)情況之間可能存在較大偏差D級(jí)級(jí)（極低質(zhì)量）：試驗(yàn)結(jié)果本身多屬推測(cè)，與實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)制定制定糖尿病腎病診治指南糖尿病腎病診治指南第一個(gè)第一個(gè)針對(duì)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性糖尿病并發(fā)慢性腎臟病腎臟病的

5、指南，由兩部分組成的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床糖尿病及慢性腎臟病的臨床 實(shí)踐指南實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)臨床實(shí)踐專家建議臨床實(shí)踐專家建議(Clinical Practice Recommendations，CPR)糖尿病腎病概念糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病英文名稱改變糖尿病腎病英文名稱改變 為了與普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員為了與普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎糖尿病腎病病”

6、(Diabetic Nephropathy, DN)這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)被應(yīng)當(dāng)被 糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代）所替代 DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變什么叫糖尿病腎臟疾病？什么叫糖尿病腎臟疾?。繌V義 狹義狹義糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病 糖尿病第一大并發(fā)癥尿毒癥尿毒癥DKDDKD糖尿病糖尿病DMDM全球發(fā)病率仍在不斷增加全球發(fā)病率仍在不斷增加糖尿病患者例數(shù)糖尿病患者例數(shù)改變率改變率 (%)*2000 2030 全球全球171,228 366,212 114 31,7052

7、0,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中國(guó)中國(guó) 其他亞洲國(guó)家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例數(shù)2000年2030年151%104%148%161%148%我國(guó)我國(guó)DMDM的發(fā)病人數(shù)高居亞洲第的發(fā)病人數(shù)高居亞洲第2 2位位2007年、年、2025年年2079歲人群中歲人群中2型糖尿病和糖耐量受損人數(shù)最高的前型糖尿病和糖耐量受損人數(shù)最高的前10位亞洲國(guó)家位亞洲國(guó)家國(guó)家國(guó)家糖尿病糖尿病( 千人）千人）糖耐量受損糖耐量受損 （千人（千人) 2007年年202

8、5年年2007年年2025年年印度印度40850698823590656228中國(guó)中國(guó)39809592706432379058日本日本697871711289112704孟加拉國(guó)孟加拉國(guó)38487416681910647韓國(guó)韓國(guó)3074416332244240泰國(guó)泰國(guó)3162466018962399菲律賓菲律賓3055557244107582印尼印尼288751291414420597馬來(lái)西亞馬來(lái)西亞1530274329154442越南越南1294250011751902Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.透析患者的病因透析患者的病因糖

9、尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report.患者數(shù)患者數(shù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)(千千)糖尿病腎臟疾病糖尿病腎臟疾病糖尿病引起的尿毒癥糖尿病引起的尿毒癥并腎移植并腎移植糖尿病腎臟疾病的影響因素糖腎糖腎年齡年齡血糖水平血糖水平病程病程 糖尿病類型糖尿病類型 在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為在糖尿病患

10、者中腎臟病的發(fā)病率為30%40%我國(guó)大約有我國(guó)大約有4千萬(wàn)千萬(wàn)糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患有患有 DKD各種病因?qū)е碌哪蚨景Y各種病因?qū)е碌哪蚨景Y我國(guó)目前仍以慢性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢(shì).糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病尿毒癥尿毒癥不同國(guó)家糖尿病腎病占尿毒癥的比例不同國(guó)家糖尿病腎病占尿毒癥的比例10%30-40%糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn) 糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過(guò)肥厚氧化應(yīng)激糖尿病腎病PKC多元醇通路活性TGF-Ang-

11、GH/IGF-NO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺 傳高血糖 糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病病理改變糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病什么樣？糖尿病腎病什么樣？早期尿液早期尿液泡沫多泡沫多逐漸水腫逐漸水腫腎功能損害腎功能損害少尿少尿尿毒癥尿毒癥糖尿病腎臟損害的發(fā)展過(guò)程.糖尿病腎病腎功正常腎功正常尿毒癥尿毒癥糖尿病腎臟損害的發(fā)展過(guò)程6 6年年1515年年1010年年從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)入尿毒癥平均時(shí)間為從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)入尿毒癥平均時(shí)間為1010年年 尿毒癥是尿毒癥是DMDM患者最主要的死亡原因，

12、另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高正常人群高3737倍倍糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血壓血壓 主要病理改變主要病理改變 期期 腎小球高濾過(guò)期腎小球高濾過(guò)期 正常正常 正常正常 腎小球肥大腎小球肥大 期期 間斷白蛋白尿期間斷白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多數(shù)多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì)腎小球系膜基質(zhì) 正常正常 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 正常正常 增寬，增寬，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期 大致大致 持續(xù)持續(xù) 正常正常 上述病變加重上述病變加重 正常正常

13、尿蛋白尿蛋白(-) (-) 或或 期期 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期 漸漸 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病變更重上述病變更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分腎小球硬化部分腎小球硬化 期期 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢腎小球硬化荒廢 逐漸逐漸 注注 GFR: GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率；腎小球?yàn)V過(guò)率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率； GBMGBM：腎小球基底膜腎小球基底膜糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開(kāi)始篩查型糖尿病確診

14、后應(yīng)該立即開(kāi)始篩查 篩查應(yīng)包括篩查應(yīng)包括: 尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)36個(gè)月收個(gè)月收集集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè) (B)3次檢測(cè)中至少有次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷工作組推薦工作組推薦晨尿晨尿?yàn)樽罴褭z測(cè)標(biāo)本。為最佳檢測(cè)標(biāo)本。類別類別點(diǎn)收集點(diǎn)收集(mg/g肌酐肌酐)24小時(shí)收集小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-20

15、0大量蛋白尿大量蛋白尿300300200運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌注、高濾過(guò)期高灌注、高濾過(guò)期 DM25年年50%5-10年年微量白蛋白尿微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志檢測(cè)微量白蛋白尿檢測(cè)微量白蛋白尿陽(yáng)性陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測(cè)去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性白蛋白陽(yáng)性否否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次次是是3次中有次中有2次陽(yáng)性次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿，開(kāi)始治療確診微量白蛋白尿，開(kāi)始治療否否是是否否否否1年內(nèi)復(fù)查年內(nèi)復(fù)查是是糖尿病腎病概念糖尿病腎

16、病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎病：以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄虼嬖诖罅康鞍啄?(B) 或以下情況存在微量蛋白尿：或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過(guò)型糖尿病病程超過(guò)10年年 (A)鑒別診斷鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別DNDN腎綜常有糖尿病病史腎綜常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同時(shí)有眼底改變常同時(shí)有眼底改變DNDN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和冠心病等常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化和

17、冠心病等前者尿檢查通常無(wú)紅細(xì)胞前者尿檢查通常無(wú)紅細(xì)胞前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥對(duì)鑒別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢對(duì)鑒別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢2 2型糖尿病合并腎損傷型糖尿病合并腎損傷5353例臨床例臨床和腎臟病理分析和腎臟病理分析 納入病例為納入病例為1998年年12月到月到2008年年12月在腎內(nèi)科接受腎月在腎內(nèi)科接受腎活檢的所有活檢的所有2型糖尿病患者型糖尿病患者 病理類型病理類型n比例比例 （%）NDRD膜性腎病膜性腎病947.4系膜增生性腎病系膜增生性腎病421.1高血壓腎損害高血壓腎損害15.3脂蛋白腎病脂蛋白腎病15.3IgA腎病腎病15.3DN+N

18、DRDDN+膜性腎病膜性腎病15.3 DN+輕微病變性腎病輕微病變性腎病15.3DN+IgA腎病腎病15.3合計(jì)合計(jì)19100以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致: (B)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或或ARB開(kāi)始治療后開(kāi)始治療后23個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)下降超過(guò)30%糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的

19、治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病治療總策略糖尿病腎病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、專科治療的原則強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化、?？浦委煹脑瓌t宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化強(qiáng)化(優(yōu)化優(yōu)化)血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展 不論是否并發(fā)不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)目標(biāo)值應(yīng)該低于值應(yīng)該低于7.0%(A)不推薦低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者HbA1c7%。中國(guó)高血壓防治指南

20、高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍倍，同樣地，糖，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此二者并存的倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可病的概率可高達(dá)高達(dá)50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高糖尿病腎病患者高

21、血壓發(fā)病率高糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高臨床特征臨床特征患病率患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿78-96肌酐加倍或終末期腎病肌酐加倍或終末期腎病患者比例患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間(月月)020406080624303642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369

22、722131-140 141-150 151-160 161-170 171-180180患者數(shù)患者數(shù)血壓血壓腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(自然對(duì)數(shù)自然對(duì)數(shù))平均隨訪平均隨訪SBP(mmHg)大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病患者合并高血壓的糖尿病患者: 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始

23、應(yīng)用ARB 或或ACEI + 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 或或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診建議高血壓專科醫(yī)生會(huì)診ASHASH推薦的高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程推薦的高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo) JNC7/ASH/ADA/NKF等多項(xiàng)高

24、血壓指南均推薦等多項(xiàng)高血壓指南均推薦 ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng)確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng) 具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用 ARB耐受性好，耐受性好， 依從性高，利于血壓的長(zhǎng)期控制依從性高，利于血壓的長(zhǎng)期控制 ARB類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同 妊娠糖尿病患者妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。 妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉

25、貝洛爾、地爾硫卓、可樂(lè)定、派唑嗪。 妊娠期間長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤(pán)灌注量減少。早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終末期 腎病腎病延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵延緩糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn)降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件糖尿病腎病的防治（四）糖尿病腎病的防治（四） 控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值如下：如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C

26、理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 單位：?jiǎn)挝唬簃mol/Lmmol/L .高脂血治療措施高脂血治療措施治療高脂血癥需治療高脂血癥需藥療藥療配合配合食療食療 高膽固醇血癥高膽固醇血癥為主者為主者 選用選用羥甲基戊二酰輔酶羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑還原酶抑制劑 高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥為主者為主者 選用選用纖維酸衍生物纖維酸衍生物 糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CKD14期患者期患者LDL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為 100 mg/mL時(shí)應(yīng)該開(kāi)

27、始他汀類藥物時(shí)應(yīng)該開(kāi)始他汀類藥物或他汀聯(lián)合貝特類治療。研究證實(shí)他汀類藥物可治療。研究證實(shí)他汀類藥物可有效降低有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。水平，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐指南四指南四糖尿病糖尿病腎病腎病的血脂調(diào)節(jié)的血脂調(diào)節(jié) 不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療糖尿病腎病的防治（五）糖尿病腎病的防治（五）-飲食治療飲食治療糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量1.2.3.糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CKD 14期患者的飲食蛋白攝人量為期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)糖傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)糖尿病腎病患者同樣重要尿病腎病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主