系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并藥物性肝炎案石家莊平安醫(yī)院內(nèi)部

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并藥物性肝炎案系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎、腦等多系統(tǒng)的慢性自身免疫病，與腎臟受累相比，其肝臟受累在臨床上常被忽視，特別是在 應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，更應(yīng)關(guān)注肝臟的情況，一旦出現(xiàn)藥物性肝炎，應(yīng)盡早應(yīng) 用中醫(yī)藥治療，方可收標(biāo)本兼治之效。患者：姜XX,女，29歲，門診號(hào)：8012，初診日期：2008年3月9 號(hào)一 . 主訴：兩脅不適、全身乏力、口苦、納差 1 年二. 病史：患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡腎(LN) 10年，病后因發(fā)反復(fù)發(fā)熱、 蛋白尿、血小板降低而先后 14 次住院治療,長(zhǎng)期應(yīng)用潑尼松 10mg60mg/d,并間斷應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療,病情相對(duì)平穩(wěn)。

2、 1 年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)兩脅不適、 全身乏力、口苦、納差、厭食油膩(此時(shí)環(huán)磷酰胺的用量達(dá) 26.4g )。曾在當(dāng) 地醫(yī)院檢查： WBC6 .8 X 190/L、 HGB135g/L 、 PLT210X 109/L、 ALT60.2U/L(正常值 040U/L ，下同)、AST65.4U/L ( 040U/L )、Y-GT55U/L( 732U/L )、 IgG18.2g/L ( 817g/L )、 IgM2.6g/L ( 0.293.44g/L )、 IgA1.8g/L ( 0.224.29g/L) C30.69g/L( 0.282.1g/L)、 C40.11g/L(0.170.48g/L )

3、、CRP6.5mg/L (08mg/L )、ESR21mm/h。PPD 試驗(yàn)陰性。 B 超顯示： 肝稍大,慢性肝損害。應(yīng)用甘利欣注射液靜點(diǎn)并口服肝泰樂等保肝藥物治療 20 余天，兩脅不適、厭食油膩之象有一定程度改善，而全身乏 力、口苦、納差無(wú)改善。于 2008 年 3 月 9 號(hào)就診我院。述自患病以來(lái)情緒 低落，看什么都不順心。 近一年來(lái)體重下降 5.6kg ，無(wú)肝臟疾患及營(yíng)養(yǎng)不良史， 對(duì)多種藥物過敏(青霉素、鏈霉素、磺胺類、慶大霉素) ，無(wú)飲酒史。三. 入院查體T37.1 C P78 次/ 分 R21 次/分 BP110/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘

4、蛛痣， 鼻根部、雙顴部可見淡紅色充血性紅斑，四肢皮膚可見散在色素沉著，周身 淋巴結(jié)未及腫大，腹部可見三條紫色條紋。心肺( - )，腹部平軟，右腹部輕 度壓痛，無(wú)反跳痛，肝脅下未觸及，脾臟觸及不滿意。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩， 脈弦緩無(wú)力。四. 輔助檢查血常規(guī)：WBC5 .8 X 10l、HGB128g/L、PLT127 X 10/L ;尿常規(guī)：PRO (±)、 BLD(-)； 24 小時(shí)尿蛋白定量 0.26g ，ESR22mm/h ，免疫抗體譜： ANA (+ )、ds-DNA (+ )、抗 Sm (+ )、抗 SSA (+ )、抗 SSB (-);肌酶譜： CK25U/L、LDH220U

5、/L、CK-MB21U/L、a-HBDH210U/L ;免疫球蛋白： IgG14.3g/L 、 IgM3.1g/L 、 IgA1.46g/L ；補(bǔ)體： C30.57g/L 、 C40.12g/L 、 CRP7.29mg/L ;腫瘤標(biāo)志物篩查： CA19-1 、 CA125、 CEA、 AFP 等均在正 常范圍；肝功能：AST75.6U/L、AST69.4U/L、丫-GT65U/L，余均正常，血 糖、血脂、膽紅素、肝炎全套、腎功能血清學(xué)指標(biāo)均正常;心電圖：大致正 常心電圖；腹部 B 超：肝稍大，慢性肝損害。脾腎胰未見異常五. 病例特點(diǎn) 青年女性，慢性病史，病程長(zhǎng)達(dá) 10年； 主要表現(xiàn)為反復(fù)性發(fā)熱

6、、蛋白尿、血小板降低、經(jīng)血清學(xué)證實(shí)為系統(tǒng) 性紅斑狼瘡； 治療過程中出現(xiàn)兩脅不適、全身乏力、口苦、納差、厭食油膩，化驗(yàn) 室檢查AST、AST、y-GT升高； 有長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)磷酰胺病史， B 超提示慢性肝損害； 平素情緒不穩(wěn)，屬氣郁體質(zhì)； 過敏體質(zhì)；六. 診斷與辯證西醫(yī)診斷： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系 藥物性肝炎 中醫(yī)診斷：虛勞（肝郁脾虛、濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)）七. 治療經(jīng)過結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)并四診合參，此乃病久傷陰、藥毒化熱、終成陰虛 夾濕熱之疾，治療頗感棘手，養(yǎng)陰有助濕之嫌、清熱又有傷陰耗液之弊，權(quán) 衡利弊，果斷應(yīng)用補(bǔ)中祛濕、養(yǎng)陰清熱之劑，方選龍膽瀉肝湯合一貫煎加減： 處方如下：龍膽草 12g 茵陳 10g 澤

7、瀉 10g 柴胡 10g黃芩 10g 郁金 12g 沙參 24g 當(dāng)歸 30g生地 30g 枸杞 20g 生白術(shù) 18g 虎杖 15g玫瑰花 15g二診： 2008 年4月 16 日服用上方 7 劑后，全身乏力較前好轉(zhuǎn)，口已不苦，可思食但食后有腹脹 感，兩脅部仍覺不適，面部偶有洪熱感，手足心熱，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈 弦細(xì)數(shù)。此乃濕去熱未清，盡顯陰虛火旺之勢(shì)，隨用一貫煎出入，以冀養(yǎng)陰 泄熱。當(dāng)歸 30g 生地 45g 赤芍 12g 枸杞 30g北沙參 20g 麥冬 20g 杭白芍 18g 黃柏 15g丹皮 12g 陳皮 9g 佛手 9g 炒白術(shù) 12 g三診： 2008 年5月 1日服用上方 1

8、5 劑后化驗(yàn)：AST51U/L、AST57U/L、丫-GT55U/L，免疫 球蛋白： IgG 、 IgM 、 IgA ；補(bǔ)體 C3、 C4、 CRP 均在正常范圍。自述癥狀大減， 力氣一年前相差無(wú)幾，可聞見飯香味，腹已不脹，偶有右脅部不適。舌質(zhì)邊 尖紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。一派陰虛內(nèi)熱之勢(shì)，宗前法，調(diào)方如下：當(dāng)歸 30g 生地 45g 枸杞 60g 玫瑰花 15g北沙參 30g 麥冬 30g 杭白芍 30g 合歡花 15g陳皮 9g 炒白術(shù) 12g 雞血藤 45g四診： 2008 年5月15 日服用上方 14 劑后化驗(yàn)：AST36U/L、AST25U/L、Y-GT35U/L , ESR19mm/h

9、 免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA ;補(bǔ)體C3、C4、CRP均在正常范 圍，腹部 B 超示肝脾腎胰未見異常。述一周前已無(wú)任何不適，舌質(zhì)淡紅，苔 薄黃，脈弦。囑其繼用潑尼松 7.5mg/d 以穩(wěn)定病情， 常服逍遙丸以改善情緒。 兩個(gè)月后其愛人來(lái)電表示感謝，告知患者情緒改變了許多，仿佛像變了一個(gè) 人似的。囑改潑尼松 5mg/d 服用半年， 半年后來(lái)院行骨髓間充質(zhì)移植術(shù)以進(jìn) 一步穩(wěn)定病情。按： 該例患者屬氣郁體質(zhì)之人，加之疾病長(zhǎng)達(dá) 10 年之久，不斷應(yīng)用激素 和免疫抑制劑治療，藥毒化熱是必然趨勢(shì)。而 SLE發(fā)病的夙根是“陽(yáng)常有余， 陰不足”。加之女之“以血為體，以肝為用。 ”、“肝木疏土助其運(yùn)化之功，脾 土營(yíng)木成其疏泄之用。 ”肝郁日久，化熱傷陰、乘脾犯胃，而終成陰虛夾濕熱 之疾。故方選“一貫煎”為主方一始而終，意在補(bǔ)肝體，實(shí)肝用，然后“觀 其脈證，知犯何逆，隨證治之。 ”。一診，患者濕熱較著，宜急則治其標(biāo)，故 配合龍膽瀉肝湯清瀉肝經(jīng)濕熱; 二診，患者盡顯陰虛火旺之勢(shì)， 遂改生地 45g 、 枸杞 30g 、加黃柏 15g ，加大“一貫煎”滋陰降火之藥味權(quán)重，服用 10 劑后 諸癥大減，而陰虛內(nèi)熱之象仍存;三診，患者屬氣郁體質(zhì)，宗內(nèi)徑 “肝苦 急，急食甘以緩之，以