2014年版執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表名:醫(yī)師資格級(jí)別:類(lèi)別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)須知、人員要求：1、獲得中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)者。2、工作所在單位為市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)者。、應(yīng)提交材料：1、于本處領(lǐng)取醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表，一式三份，按要求認(rèn)真填寫(xiě)。2、醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件（貼于表中相應(yīng)部位）。3、身份證原件及復(fù)印件（貼于表中相應(yīng)部位）。 4、注冊(cè)主管部門(mén)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人 檢表（含肝功能、奧抗、心電圖、胸透等項(xiàng)目檢查結(jié)果）5、以上每人份資料封裝一標(biāo)準(zhǔn)檔案袋后提交。 三、填表說(shuō)明：一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、

2、真實(shí)，字跡要端正清 楚。封面、表 1 2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表 3 4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、1、2、3、4、5、6、7、8、9、6個(gè)月內(nèi)的健康體中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)。學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！?相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 填寫(xiě)科目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級(jí)科目填寫(xiě)； 申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。取得醫(yī)師資格證書(shū)后

3、兩年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核 機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu) 或組織的意見(jiàn)欄目10 、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)貼昭八、片家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱(chēng)和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō) 明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性別出生年月聯(lián)系電話畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間學(xué) 歷醫(yī)師資格 證書(shū)編碼醫(yī)師級(jí)別醫(yī)師類(lèi)別聘用機(jī)構(gòu)聘用機(jī)構(gòu) 登記號(hào)聘用醫(yī)療 機(jī)構(gòu)地址受聘科目聘用時(shí)間負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日貼資格證復(fù)印件考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見(jiàn)（包括培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人:級(jí)別:類(lèi)別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:級(jí)別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)類(lèi)別:擬聘用科