燒傷后早期某些炎性介質(zhì)對(duì)急性胃粘膜損傷的臨床研究

1、燒傷后早期某些炎性介質(zhì)對(duì)急性胃粘膜損傷的臨床研究【摘要】目的觀察某些炎性介質(zhì)對(duì)急性胃粘膜的損傷作用。方法選擇21例燒傷面積大于30%的成人患者，按休克復(fù)蘇中主要臨床觀察指標(biāo)及血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)情況分成A、B兩組。傷后于入院立即，4，7天，分別行纖維胃鏡檢查及胃粘膜pH(pHi)測(cè)定并監(jiān)測(cè)有關(guān)重要的炎性介質(zhì)。結(jié)果傷后4，7天，B組血漿內(nèi)毒素(LPS)、腫瘤壞死因子(TNF-)，白介素-8(IL-8)及內(nèi)皮素(ET)明顯高于A組，而胃pHi值低于A組，粘膜損傷指數(shù)與pHi呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.89，P0.05)。而與ET呈正相關(guān)(r=0.91，P0.05)。結(jié)論燒傷早期大量炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放直接

2、加重了胃腸的繼發(fā)性粘膜損害。pHi可作為監(jiān)測(cè)粘膜損傷程度的敏感指標(biāo)，對(duì)了解應(yīng)激性潰瘍病變的發(fā)生發(fā)展具有臨床指導(dǎo)意義?！娟P(guān)鍵詞】燒傷應(yīng)激性潰瘍胃粘膜pH炎性介質(zhì) The effect of certain pro-inflammatory mediators on the pathogenesis of acute gastric mucosal lesion in early burn stage Gao Weiyi,Guo Zhengrong,Sun Shirong,et al.Burn Institute,304th Hospital of Peoples Liberation Army,

3、Beijing 100037【Abstract】ObjectiveTo appraise the effect of certain pro-inflammatory mediators on the pathogenesis of acute gastric mucosal lesion in early burn stage.Methods21 patients with burn injuries of over 30% TBSA were divided into A and B groups according to the main clinical indexes during

4、shock resuscitation and hemodynamic parameters.Fiberoptic endoscopic examination,determination of intramucosal pH(pHi) and measurement of some mediators were done immediately after admission to the hospital and 4 and 7 days after burn injury.ResultsIt was demonstrated that the level of LPS in plasma

5、,the content of TNF-,IL-8 and ET in group B at 4 and 7 days postburn were significantly higher than those of group A,while the value of pHi in group B was markedly lower than that of group A.Damaging index of gastric mucosa was negatively correlated with pHi (r=-0.89,P0.05),but positively with ET(r=

6、0.91,P=0.05).ConclusionsThese findings suggest that the inflammatory mediators and cytokines promoted secondary damage to gastric mucosa during early postburn.It was believed that pHi was a sensitive index,and it played an important role in the development of stress ulceration.【Key words】Burn Stress

7、 ulcer Intramucosal pHPro-inflammatory mediators嚴(yán)重?zé)齻缙冢瑧?yīng)激性潰瘍發(fā)病率極高，一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。燒傷休克早期處理得好，則應(yīng)激性潰瘍多數(shù)能在短時(shí)間內(nèi)自愈。若此期病情加重，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及感染，則應(yīng)激性潰瘍的癥狀將明顯加重，可發(fā)生胃腸道出血，甚至穿孔。目前其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，我們旨在通過(guò)觀察燒傷后早期某些重要炎性介質(zhì)的變化，進(jìn)一步探討急性胃粘膜損傷的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。1資料和方法1.1研究對(duì)象燒傷總面積30%，年齡18歲，性別不拘，平時(shí)無(wú)慢

8、性疾病史，傷后6小時(shí)內(nèi)來(lái)我院并在我科接受抗休克治療的21例住院患者。1.2分組本組21例病人分為A、B兩組。凡傷后24小時(shí)，平均動(dòng)脈壓達(dá)1215kPa(1kPa=7.5mmHg)，脈壓差4kPa，脈率110次/分鐘，尿量50ml/小時(shí)，全身血流動(dòng)力學(xué)基本糾正(CO5L/min、CI2.5L/min/m21125I標(biāo)記的放射免疫法測(cè)定231252值及動(dòng)脈血HCO-3，然后計(jì)算pHi值45。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)用s表示，組間采用t檢驗(yàn)與相關(guān)分析。2結(jié)果2.1血漿LPS傷后1天內(nèi)A、B兩組均高于正常值(0.0740.023EU/ml)(P0.01)，傷后4，7天B組顯著高于A組(P0.05)，也高于

9、傷后1天值(P0.05，表1)。2.2血漿TNF-行胃鏡檢查時(shí)兩組值均高于正常值，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，傷后4，7天B組持續(xù)升高，明顯高于傷后1天(P0.05)，也高于A組(P0.01，表2)。2.3IL-8傷后1天兩組IL-8無(wú)顯著性差異(P0.05)，較正常值(0.15g/L)高(P0.001)。傷后4，7天B組值顯著升高，高于A組(P0.05，表3)。2.4ET傷后1天兩組值有可比性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。傷后4，7天B組升高，明顯高于A組(P0.05)，并高于傷后1天值(P0.01，表4)。表1兩組血漿LPS變化(EU/ml)Tab1The changes of LPS

10、 in plasma in two groups(EU/ml)組別例數(shù)傷后時(shí)間(天)147A90.430.050.450.060.470.07B120.380.050.560.07*0.660.08*組間比較：P0.05；與傷前比較：*P0.05表2兩組血漿TNF-變化(ng/ml)Tab2The changes of TNF- in plasma in two groups(ng/ml)組別例數(shù)傷后時(shí)間(天)147A91.150.321.320.231.180.31B121.200.211.530.20*1.810.27*組間比較：P0.01；與傷前比較：*P0.05，*P0.01表3兩組血

11、漿IL-8變化(ng/ml)Tab3The changes of IL-8 in plasma in two groups(ng/ml)組別例數(shù)傷后時(shí)間(天)147A90.470.060.690.080.800.07B120.520.061.010.091.220.11*組間比較：P0.05；P0.01；與傷前比較：*P0.05表4兩組血漿ET變化(ng/L)Tab4The changes of ET in plasma in two groups(ng/L)組別例數(shù)傷后時(shí)間(天)147A93.410.514.000.623.410.47B123.240.495.730.73*4.510.58

12、組間比較：P0.05；P0.01；與傷前比較：*P0.01 2.5胃pHi傷后1天，兩組胃pHi值明顯低于正常值(pHi7.35，P0.05)，傷后4、7天B組pHi升高緩慢，低于A組(P0.05，表5)。2.6胃粘膜損傷評(píng)分行胃鏡檢查前，兩組值雖有差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，傷后4，7天B組值明顯高于A組(P0.05，表5)。2.7纖維胃鏡檢查本組21例患者均有急性胃粘膜表5兩組胃pHi與粘膜損傷指數(shù)的變化Tab5The changes of pHi of stomach and the index of mucosal injuries in two groups組別例數(shù)傷后時(shí)間(天

13、)147ApHi97.220.767.350.857.410.91粘膜損傷指數(shù)16.91.719.802.055.602.31BpHi97.230.877.250.807.320.98粘膜損傷指數(shù)17.21.2313.11.9010.42.27組間比較：P0.05，P0.01病變發(fā)生，其部位主要出現(xiàn)在胃竇以及胃體部，十二指腸球部偶有受累，2例潰瘍均發(fā)生在B組。主要病變表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜水腫，充血及糜爛，少數(shù)發(fā)生粘膜下出血，可有潰瘍發(fā)生。粘膜損傷指數(shù)與胃pHi呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.89，P0.05)而與ET呈顯著正相關(guān)(r=0.91，P0.05)。3討論在嚴(yán)重?zé)齻?、休克、感染致傷因素的作?/p>

14、下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌改變和免疫細(xì)胞激活。研究資料表明，嚴(yán)重?zé)齻⑿菘撕透腥竞蟛痪?，即觀察到大量炎性細(xì)胞在微循環(huán)中聚集。血清補(bǔ)體以及中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞處于活化狀態(tài)，可釋放出大量炎性介質(zhì)，引起全身過(guò)度炎癥反應(yīng)。在燒傷休克及感染期，全身炎癥反應(yīng)很快由“有序”轉(zhuǎn)向“失控”。表現(xiàn)為大量炎性細(xì)胞在各器官微循環(huán)中極度活化，釋放具有直接細(xì)胞毒性或強(qiáng)生物活性的物質(zhì)，如彈性蛋白酶，膠原酶和氧自由基等，可損傷多種組織細(xì)胞。胃腸道粘膜屏障極易受到破壞及損傷，進(jìn)而發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。研究表明，胃腸道是燒傷早期受LPS攻擊最早，損害最重的器官之一6。在燒傷后4，7

15、天A組LPS值明顯低于B組，且粘膜損害也較B組輕，因此，LPS水平的高低可反映胃粘膜損傷的嚴(yán)重程度。本研究還表明，燒傷后兩組血漿TNF-含量即已升高，傷后4，7天B組明顯高于A組，其變化與胃粘膜損傷指數(shù)呈明顯一致性，可能TNF-參與了燒傷后胃粘膜屏障的損害過(guò)程。這是因?yàn)門NF-以旁分泌或自分泌形式局部作用及刺激內(nèi)皮細(xì)胞(EC)分泌IL-1、IL-6及IL-8從而進(jìn)入血循環(huán)，直接損傷EC，造成血管通透性增加，血漿外滲，組織器官水腫，全身有效循環(huán)血量銳減，胃腸道出現(xiàn)持續(xù)性低灌流，粘膜屏障損傷。本研究顯示傷后B組IL-8水平明顯高于A組，可能加重B組的胃粘膜損傷程度。另外，TNF-也可以通過(guò)刺激EC

16、釋放ET、PAF等炎性介質(zhì)，間接損傷胃粘膜屏障。ET主要分布作用于胃粘膜血管平滑肌受體上，又是迄今體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，因此，它具有明顯潛在性的致潰瘍作用。結(jié)果顯示，B組傷后4，7天血漿ET和粘膜損傷指數(shù)均明顯高于A組，兩組呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明ET使胃血管收縮加重了胃粘膜的損傷。燒傷早期胃粘膜缺血、缺氧是急性胃粘膜損傷的主要因素之一。本研究通過(guò)測(cè)定胃粘膜PCO2和動(dòng)脈血HCO-3用Henderson-Hassel balch公式計(jì)算胃粘膜pH，結(jié)果表明B組胃粘膜損傷重，出現(xiàn)2例潰瘍，pHi明顯降低，兩者存在明顯相關(guān)性。說(shuō)明胃pHi可作為監(jiān)測(cè)粘膜損害嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。pHi應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻缙?，?/p>

17、僅可直接反映組織器官的氧合情況，也可對(duì)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能及時(shí)了解病情危重程度及其預(yù)后，并具有指導(dǎo)治療及臨床預(yù)警意義。 作者單位：100037北京，解放軍第三四醫(yī)院燒傷研究所(高維誼、郭振榮、孫世榮、孫曉慶)，消化內(nèi)科(李素芹、吳志強(qiáng)、賀春霞)參考文獻(xiàn)1姚詠明.過(guò)氯酸新法預(yù)處理血漿定量檢測(cè)微量?jī)?nèi)毒素的鱟試驗(yàn)方法及其應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1993，8：31-32.2黃志紅，徐世豪，董德躍，等.多器官衰竭患者血中腫瘤壞死因子與纖維結(jié)合蛋白的動(dòng)態(tài)觀察及臨床意義.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，1994，2：108-110.3孫曉慶，徐世豪，姚詠明，等.重癥燒傷病人血中IL-6、IL-8及內(nèi)毒素水平的初