高血壓調(diào)查表

1、健康教育實(shí)踐課之 07級(jí)三班4組 二零零九年四月二十日給社區(qū)居民的一封信尊敬的居民：您好，如果您上了年紀(jì)，如果您體重超標(biāo)，如果您的家族有高血壓病史，如果您有吸煙，嗜酒的不良生活習(xí)慣那你一定要小心了，高血壓可能正在瞄準(zhǔn)您呢？我們是#的學(xué)生，本次調(diào)查的目的是了解本社區(qū)高血壓的情況和居民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，做好高血壓的預(yù)防控制工作，保護(hù)大家的身體健康，減少高血壓的發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生，我們需要了解您關(guān)于高血壓相關(guān)的情況，您的回答對(duì)我們很重要，希望您能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行回答。您的回答將給予保密。謝謝！填表說(shuō)明1問(wèn)卷上所有調(diào)查問(wèn)題由調(diào)查員邊詢問(wèn)邊同步將調(diào)查結(jié)果填寫在問(wèn)卷上的方格內(nèi)。2請(qǐng)用鋼筆或圓珠筆把正確的答

2、案序號(hào)寫在右邊方框里，或在橫線上填寫所要求的內(nèi)容。3. 有單選題和多選題，請(qǐng)根據(jù)題目要求回答問(wèn)題。4. 問(wèn)答題請(qǐng)被調(diào)查者在題目下面寫出自己的建議。5調(diào)查完時(shí)調(diào)查員要認(rèn)真核對(duì)，防止遺漏問(wèn)題。編號(hào) 調(diào)查日期一、基本情況（1）居委會(huì)名稱 （2）您的姓名： （3）您的家庭住址： （4）您的聯(lián)系電話： （5）您的出生日期： 年 月 日 年齡 （6）您的性別 男 女（7）您的文化程度 文盲 小學(xué) 初中 高中/中專 大專及以上（8）您的身高： cm 體重： kg（9）您目前血壓是 / mmHg（10）您的直系親屬中有高血壓患者嗎？ 有 沒(méi)有 不知道二、高血壓知識(shí)（1）您知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是多少嗎？ 140

3、/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道（2）您知道高血壓是導(dǎo)致腦卒中、冠心病的最重要危險(xiǎn)因素嗎？ 知道 不知道（3）您認(rèn)為缺乏體育鍛煉者易患高血壓?jiǎn)幔咳菀?不容易 （4）您認(rèn)為高血壓應(yīng)該如何治療？只需藥物治療 只需非藥物治療 兩者均要 不知道三、行為（1）你在日常飲食中喜歡咸食嗎？喜歡 不喜歡 無(wú)所謂（2）你生活規(guī)律，保證充足睡眠(78小時(shí))，勞逸結(jié)合嗎？是 否 有時(shí)不是（3）你喜歡吃動(dòng)物肝、腦、心、腎、黃油、骨髓、魚子、乳脂等食品嗎？喜歡 不喜歡 無(wú)所謂（4）你有運(yùn)動(dòng)嗎？ 經(jīng)常 有時(shí) 很少 從不（5）您是否吸煙是 否 （轉(zhuǎn)至7）（6）您平均每天吸煙量：少于5支 6

4、10支 1015支 1620支 20支以上（7）您有飲酒嗎？每天 經(jīng)常 偶爾 從不四、態(tài)度（1）你認(rèn)為高血壓是種會(huì)影響工作、生活、危害健康的疾病嗎？是 否 不知道（2）你認(rèn)為長(zhǎng)期精神緊張會(huì)容易引起高血壓?jiǎn)?？?huì) 不會(huì) 不知道（3）你認(rèn)為肥胖者較易患高血壓?jiǎn)?？?否 不知道（4）你認(rèn)為經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉食有效的預(yù)防高血壓的方法之一嗎？是 否 不知道（5）你認(rèn)為有高血壓要看醫(yī)生嗎？不用 要 看情況五、臨床表現(xiàn) （1）您目前有哪些癥狀？（可多選，在選中的答案前面的打“”）頭暈 視力模糊 煩躁 面色蒼白或潮紅 頭痛 其他 沒(méi)有癥狀 不知道（2）您出現(xiàn)過(guò)高血壓的這些并發(fā)癥嗎？（可多選，在選中的答案前面的打“

5、”）缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 腦出血 心肌梗死心絞痛 充血性心力衰竭 糖尿病腎病 腎功能衰竭 出血性滲出 視乳頭水腫 沒(méi)有 不知道六、高血壓治療（1）您目前采用哪些方法來(lái)控制血壓？(選 則直接跳到第3題，選 則跳到第7題)非藥物治療 藥物治 兩者都采用 沒(méi)有治療 （2）您采用了哪些非藥物治療的方法？（可多選，在選中的答案前面的打“”） 合理飲食 體育鍛煉 戒煙 限酒 控制體重 其他 不知道（3）您服用降血壓藥物情況如何？（若a、b、c、d都選 則直接跳到第5題） a. 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？ 有 沒(méi)有 b.您是否有時(shí)不注意服藥？ 是 不是 c.自覺(jué)癥狀改善時(shí)，您是否曾停藥？ 是 不是 d.服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，您是否曾停藥？ 是 不是（4）您不能規(guī)律服用降血壓藥物的原因是什么？（可多選，在選中的答案前面的打“”）經(jīng)濟(jì)原因 藥物不良反應(yīng) 服用不方便 忘記配藥不方便 不愿意服藥 看不到明顯療效 其他（5）經(jīng)過(guò)治療后，您的血壓能控制在正常水平嗎？(選 , 則直接跳到第 7題) 能 不能 不知道（6）您目前看病主要采取付費(fèi)方式？ 自付 公費(fèi)醫(yī)