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文檔簡(jiǎn)介

1、·2011年09月第21卷第09期·今日藥學(xué)美國(guó)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南(二)羅明琍,吳新榮,譯(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學(xué)部,廣東廣州510010)怎樣治療MRSA感染性肺炎肺炎32出現(xiàn)以下任何一種情況的患有嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的住院患者:(1)符合重癥監(jiān)護(hù)(ICU)準(zhǔn)入條(2)肺梗死或滲出性肺炎,件,或(3)膿胸,在未得到痰培養(yǎng)或/和血培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)該采取試驗(yàn)性治療MRSA感染(循證級(jí)別A-)。33對(duì)院內(nèi)MRSA感染(HA-MRSA)或社區(qū)獲得性MRSA感染(CA-MRSA)性肺炎患者,靜脈滴注萬(wàn)古霉素(循證級(jí)別A-)或每日2次口服/靜脈滴注利奈唑胺600

2、mg(循證級(jí)別A-),或每日3次口服/靜脈滴注克林霉素600mg(循證級(jí)別B-),如果是易感菌群,則需要721d的治療,視感染程度而定。34在對(duì)伴膿胸的MRSA感染性肺炎患者的治療抗MRSA的抗菌療法需與排膿措施同時(shí)進(jìn)行(循證時(shí),級(jí)別A-)。兒科患者的治療方案35對(duì)于兒科患者,以靜脈滴注萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療(循證級(jí)別A-)。如果患者菌血癥或血流感染情況穩(wěn)定無(wú)發(fā)展,且克林霉素耐藥率低(如,10%),可以采取試驗(yàn)性治療:每68h靜脈滴注克林霉素,每次1013mg·kg1(給藥量40mg·kg1·d1),如果菌株為易感性,則轉(zhuǎn)換成口服藥物療法(循證級(jí)別A-)。另一替代療法:

3、給予12a的兒童利奈唑胺600mg每日2次,每次口服/靜脈滴注或者給予12a的兒童每8h1次,每次10mg/kg(循證級(jí)別A-)。是選擇非經(jīng)胃腸道藥物治療,還是口服藥物治療,或者前期使用非胃腸道給藥治療隨后再以口服藥物治療,可視患者的個(gè)體情況而定(循證級(jí)別A-)。38抗生素有效的非經(jīng)胃腸道給藥治療包括靜脈滴注萬(wàn)古霉素(循證級(jí)別B-)和靜脈滴注達(dá)托霉素6mg/kg,每日1次(循證級(jí)別B-)。某些既可選擇非經(jīng)胃腸道給藥又可口服給藥方式的抗生素包括以下:SMX)4mg/kg,復(fù)方新諾明(TMP-每日2次;聯(lián)合利福平600mg,每日1次(循證級(jí)別B-),每天2次利奈唑胺600mg(循證級(jí)別B-),每8

4、h1次克林霉素600mg(循證級(jí)別B-)。39專(zhuān)家建議:在上條已選擇的抗生素治療中增加口服利福平,600mgpoqd或300450mgpobid(循證級(jí)別B-)。對(duì)并發(fā)菌血癥患者,利福平必須在菌血癥清除后使用。40最佳的MRSA感染性骨髓炎治療維持時(shí)長(zhǎng)目前還不清楚。至少8周1個(gè)療程是必須的(循證級(jí)別A-)。專(zhuān)家建議:再增加13月(對(duì)慢性感染或未施行清創(chuàng)術(shù)的患者的治療時(shí)間最好盡可能的長(zhǎng))的以口SMX),服利福平為主,聯(lián)合復(fù)方新諾明(TMP-強(qiáng)力霉素米諾環(huán)素,克林霉素,或氟喹諾酮類(lèi)藥物療法,以菌群的敏感性來(lái)進(jìn)行對(duì)藥物的選擇(循證級(jí)別C-)。41選擇釓元素為造影劑的磁共振成像(MRI)進(jìn)行疾病檢查,

5、尤其是檢查早期骨髓炎和軟組織相關(guān)疾?。ㄑC級(jí)別A-)。血沉(ESR)和/或C-反應(yīng)親蛋白(CRP)水平可以幫助評(píng)價(jià)藥物治療的身體反應(yīng)(循證級(jí)別B-)。膿毒性關(guān)節(jié)炎42必須對(duì)關(guān)節(jié)腔施行必要的排膿術(shù)或清創(chuàng)術(shù)(循證級(jí)別A-)。43對(duì)膿毒性關(guān)節(jié)炎的治療,同選擇抗生素療法治療骨髓炎(上述第37條治療方法)。建議施行34周1療程的治療。怎樣治療MRSA骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎36外科清創(chuàng)術(shù)和軟組織膿腫排膿術(shù)是主要的治療)。手段,且任何適宜情況下都是可行的(循證級(jí)別A-37最理想的抗生素療法給藥途徑目前還未制定。E-mail:gzwxrongyahoocom通訊作者:吳新榮,主任藥師,博士生導(dǎo)師,主要從事中藥新藥開(kāi)

6、發(fā)研究,541PharmacyToday·201109Vol21No09·與假體植入相關(guān)的骨關(guān)節(jié)感染44對(duì)于假體植入穩(wěn)定的早發(fā)性(術(shù)后不足2月)或癥狀持續(xù)時(shí)間短(不足3周)并進(jìn)行清創(chuàng)(但假體未建議啟用腸外治療解除)的急性血行假肢關(guān)節(jié)感染,(參考骨髓炎的抗生素使用意見(jiàn)),加用利福平治療2周,劑量分別為600mgpoqd或300450mgpobid;鑒于臀部及膝蓋等部位較特殊,上述治療2周后,建議聯(lián)復(fù)方新諾明、四環(huán)素或克林霉素,臀部用喹諾酮類(lèi)藥、治療周期為3月而膝蓋則為6月(循證級(jí)別為A-)。對(duì)于假體植入不穩(wěn)定、遲發(fā)性感染、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)3周)的患者,若有可能,建議解除假

7、肢并及時(shí)清)。創(chuàng)(循證級(jí)別為A-45對(duì)于早發(fā)性(術(shù)后不足30d)脊柱植入感染或建議在腸外治療的基礎(chǔ)上,長(zhǎng)期口服植入部感染明顯,利福平治療(循證級(jí)別為B-)。至于維持腸外治療及口服利福平治療的最佳周期則難以確定,但建議植入部感染明顯者,治療至脊柱融合為止(循證級(jí)別為B-)。對(duì)于遲發(fā)性(術(shù)后超過(guò)30d)感染,若有可能,建議解除假體后,再行上述治療方案(循證級(jí)別為B-)。46若患者長(zhǎng)期口服抗生素(如:復(fù)方新諾明,四環(huán)喹諾酮類(lèi)),耐藥難以避免,特別是喹諾酮類(lèi)藥,故建素,議聯(lián)用利福平或克林霉素治療,特別是在清創(chuàng)難以全面I)。進(jìn)行或假體不可能解除的情況下(循證級(jí)別為B-兒科患者治療方案47對(duì)患有急性血液M

8、RSA感染性骨髓炎和膿毒性靜脈滴注萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療(循證關(guān)節(jié)炎的兒科患者,)。若患者的菌血癥或血管內(nèi)的感染情況穩(wěn)定級(jí)別A-可試驗(yàn)性地以靜脈滴注克林霉素1013并無(wú)繼發(fā)癥狀,mg/kg,每68h1次(每天給藥量達(dá)到40mg/kg)進(jìn)行治療。且患者對(duì)克林霉素的耐藥率較低(如,10%),菌群敏感性高,亦可轉(zhuǎn)換為口服藥物治療(循證級(jí)別A-)。準(zhǔn)確的治療時(shí)長(zhǎng)視個(gè)體差異而定,但是治療膿毒常常不少于34周1療程,骨髓炎的治療性關(guān)節(jié)炎,為46周1療程。48替代萬(wàn)古霉素和克林霉素藥物的治療方法還有以下:靜脈滴注達(dá)托霉素6mg/kg,每日1次(循證級(jí)),或口服/靜脈滴注利奈唑胺:12a的兒童別C-600mg,每日

9、2次;12a的兒童每次10mg/kg,每8h1次(循證級(jí)別C-)。50還有以下替代療法可供考慮:口服/靜脈滴注利奈唑胺600mg,每日2次(循證級(jí)別B-)或靜脈滴SMX)5mg/kg,注復(fù)方新諾明(TMP-每812h1次(循)。證級(jí)別C-51對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)旁路的感染,則施行切除旁路法治療,直到腦脊髓液(CSF)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái),排除旁路感染,此治療方法才可被替換(循證級(jí)別A-)。腦膿腫,硬膜下積膿,脊柱硬膜外膿腫52神經(jīng)外科對(duì)是否需切開(kāi)、排膿進(jìn)行必要的評(píng)估(循證級(jí)別A-)。53持續(xù)靜脈滴注萬(wàn)古霉素46周進(jìn)行治療(循)。專(zhuān)家還建議增加使用利福平600mgpo證級(jí)別B-qd或300450mgpobid

10、(循證級(jí)別B-)。54還有以下替代療法可供考慮:口服/靜脈滴注利奈唑胺600mg,每日2次(循證級(jí)別B-),或靜脈SMX)5mg/kg,每812h1次滴注復(fù)方新諾明(TMP-(循證級(jí)別C-)。化膿性血栓海綿狀血管瘤或硬腦膜靜脈竇55對(duì)連續(xù)感染處或膿腫的切開(kāi)、排膿外殼手術(shù)的)??乖u(píng)估無(wú)論何時(shí)都應(yīng)盡可能施行(循證級(jí)別A-凝治療的作用目前還存在爭(zhēng)議。56以靜脈滴注萬(wàn)古霉素46周為治療方法(循)。專(zhuān)家還建議增加使用利福平600mgpo證級(jí)別B-qd或300450mgpobid(循證級(jí)別B-)。57還有以下替代療法可供考慮:口服/靜脈滴注利奈唑胺600mg,每日2次(循證級(jí)別B-),或靜脈SMX)5mg

11、/kg,每812h1次滴注復(fù)方新諾明(TMP-(循證級(jí)別C-)。兒科患者治療方案58以靜脈滴注萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療(循證級(jí)別A-)。輔助療法在MRSA感染治療中的作用59蛋白合成抑制劑(如:克林霉素,利奈唑胺)和靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)非常規(guī)地當(dāng)作侵襲性MR-SA感染性疾病治療中的輔助療法而被應(yīng)用(循證級(jí)別A-)。一些專(zhuān)家可能在選定的情況下考慮使用這些藥物(如:壞死性肺炎,嚴(yán)重?cái)⊙Y)(循證級(jí)別C-)。萬(wàn)古霉素的用量及對(duì)其監(jiān)測(cè)方案這些方案是美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì),美國(guó)感染病協(xié)會(huì),和傳染病藥劑師協(xié)會(huì)三方協(xié)商達(dá)成一致共識(shí)的基礎(chǔ)上確定的對(duì)萬(wàn)古霉素使用劑量的指南3,4怎樣治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染?

12、腦膜炎49持續(xù)靜脈滴注萬(wàn)古霉素2周進(jìn)行治療(循證級(jí)600mgpo別B-)。專(zhuān)家還建議再增加使用利福平,qd或300450mgpobid(循證級(jí)別B-)。成人患者的治療方法60對(duì)腎功能正常的患者,以靜脈滴注萬(wàn)古霉素1520mg/kg(以實(shí)際體重計(jì)),每812h1次,每次劑·2011年09月第21卷第09期·今日藥學(xué)量不超過(guò)2g進(jìn)行治療(循證級(jí)別B-)。61對(duì)病情嚴(yán)重的疑似MRSA感染患者(如:敗血病,腦膜炎,肺炎,感染性心內(nèi)膜炎等疾病患者),可以考慮將劑量使用達(dá)到2530mg/kg的負(fù)荷劑量(以實(shí)際體重計(jì))。(因大劑量萬(wàn)古霉素具有引起紅人綜合癥及可能的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),故須考慮延

13、長(zhǎng)注射時(shí)間至2h,且在負(fù)荷劑量給藥前使用抗組胺藥)(循證級(jí)別C-)。62萬(wàn)古霉素最低血藥濃度是最精確的而且具實(shí)踐)。最性的指導(dǎo)萬(wàn)古霉素給藥劑量的方法(循證級(jí)別B-5次給藥前測(cè)得。不低血藥濃度須是穩(wěn)態(tài)時(shí),先于第4,)。建議對(duì)萬(wàn)古霉素峰濃度監(jiān)測(cè)(循證級(jí)別B-63對(duì)于MRSA引起的嚴(yán)重感染,如菌血癥,感染性心內(nèi)膜炎,骨髓炎,腦膜炎,肺炎以及嚴(yán)重的皮膚和壞死性筋膜炎),萬(wàn)古霉素的最低血軟組織感染(例如,藥濃度需要為1520g/ml(循證級(jí)別B-)。64對(duì)大部分腎功能正常的且非肥胖的皮膚和軟組織感染患者,慣例的每次1g每12h1次劑量就足而且無(wú)需對(duì)最低血藥濃度監(jiān)測(cè)(循證級(jí)別B-)。夠,65對(duì)嚴(yán)重感染的,

14、(包病態(tài)肥胖型,腎功能不全,括接受腎透析治療的患者)或表觀分布容積(Vd)一直波動(dòng)的患者,需對(duì)萬(wàn)古霉素峰濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)(循證級(jí)別A-)。66不推薦連續(xù)性使用萬(wàn)古霉素用藥法(循證級(jí)別A-)。兒科治療方案67對(duì)指導(dǎo)兒童使用萬(wàn)古霉素劑量的數(shù)據(jù)有限。對(duì)患有嚴(yán)重的、侵襲性疾病的兒科患者,靜脈滴注萬(wàn)古霉素每次15mg/kg,每6h1次進(jìn)行治療(循證級(jí)別B-)。68對(duì)兒科患者達(dá)到1520g/ml的血藥濃度是安全的靶向最低血藥濃度需要再研究,但對(duì)否為有效的、于患嚴(yán)重感染的患者,如菌血癥,感染性心內(nèi)膜炎,骨髓炎,腦膜炎,肺炎以及嚴(yán)重的皮膚和軟組織感染(例如,壞死性筋膜炎)則應(yīng)給予考慮(循證級(jí)別B-)。忽略MIC,

15、考慮替代萬(wàn)古霉素的其它藥物進(jìn)行治療。70對(duì)萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度(MIC)2g/ml的VISA菌群(例如:萬(wàn)古霉素中間金黃色葡萄球菌或耐萬(wàn)),使用替代萬(wàn)古霉素的其古霉素金黃色葡萄球菌它藥物進(jìn)行治療(循證級(jí)別A-)。VRSA怎樣治療持續(xù)性MRSA菌血癥以及萬(wàn)古霉素治療失敗的成年患者71以找出并摘除其它感染病灶,排膿或施行外科)。清創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療(循證級(jí)別A-72如果菌群是敏感性的,高劑量使用達(dá)托霉素(10mg·kg1·d1),再考慮聯(lián)合使用其它藥物(例每8h1次,口服/靜脈如:靜脈滴注慶大霉素1mg/kg,滴注利福平每日600mg或每次口服/靜脈滴注300450mg,每日2次,口

16、服/靜脈滴注利奈唑胺600mg,每日2次,或靜脈滴注復(fù)方新諾明(TMPSMX)5mg/kg,每日2次,或1種內(nèi)酰胺抗生素類(lèi)藥)(循證級(jí)別B)。73若對(duì)萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素的敏感性都減弱,可供選擇的處理方法有以下:靜脈注射奎奴普丁/達(dá)福普每8h1次,靜脈滴注復(fù)方新諾明(TMP汀75mg/kg,SMX)5mg/kg,每日2次,口服/靜脈滴注利奈唑胺600mg,每日2次,或靜脈滴注特拉萬(wàn)星10mg/kg,每日1次(循證級(jí)別C)。這些方案可以一中藥物單獨(dú)使用也可聯(lián)合其它抗生素一同使用。怎樣治療新生兒MRSA感染疾?。啃律鷥耗摪挷?4對(duì)局部患病的輕癥病例,表面使用莫匹羅星涂抹就可以對(duì)足月兒及嬰幼兒進(jìn)行治療

17、(循證級(jí)別A)。75對(duì)局部感染的早產(chǎn)兒或早產(chǎn)兒,或涉及多個(gè)位以靜脈滴注萬(wàn)古霉素或克點(diǎn)的大面積感染的足月兒,林霉素進(jìn)行治療,至少?gòu)母腥境跗陂_(kāi)始直到菌血癥被)。排除(循證級(jí)別A-新生兒MRSA膿毒血癥76靜脈滴注萬(wàn)古霉素進(jìn)行治療,注射劑量在紅皮160。)書(shū)中已作為大綱闡明(循證級(jí)別A-77克林霉素和利奈唑胺是非血液感染的替代治萬(wàn)古霉素藥敏性試驗(yàn)結(jié)果如何用于指導(dǎo)疾病治療69對(duì)萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度(MIC)2g/ml的菌群(例如:敏感性是根據(jù)全球臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究數(shù)據(jù)確定),應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)再確定萬(wàn)古霉素是否繼續(xù)使用,不依賴(lài)于MIC數(shù)據(jù)(循證級(jí)別A-)。所i如果患者已經(jīng)獲得一定的臨床療效,對(duì)萬(wàn)古

18、霉素敏感,則可以考慮繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素治療。如果患者不見(jiàn)臨床臨床療效或?qū)θf(wàn)古霉素不敏感,盡管已施行足夠的清創(chuàng)術(shù)和其它感染病灶摘除術(shù),應(yīng)CLSI療藥物(循證級(jí)別B-)。自1961年第一個(gè)臨床細(xì)菌感染病例被記錄以來(lái),MRSA患病率呈穩(wěn)定上升趨勢(shì),據(jù)估計(jì)2005年美國(guó)有5侵襲性MRSA感染性疾病患者94360例。最初幾乎都是院內(nèi)治療獲得性感染,到20世紀(jì)90年代中期,MRSA菌株被報(bào)道為是引起缺乏衛(wèi)生相關(guān)護(hù)理的早先543PharmacyToday·201109Vol21No09·MRSA社區(qū)中健康個(gè)體的感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。與HA-MRSA的菌株對(duì)很多非不同的是,這些被稱(chēng)為CA-內(nèi)酰胺抗

19、生素敏感。此外,它們?cè)趶倪z傳學(xué)上與HA-MRSA菌株不同,含有一個(gè)不平常的新型的盒式元葡萄球菌染色體盒SCCmec分型菌株SCCmec和件,外毒素,殺白細(xì)胞素(PVL)。MRSA流行病已經(jīng)成為愈MRSA和HA-MRSA菌株在社區(qū)因CA-發(fā)復(fù)雜的疾病,7,8。毫不意外,MR-以及衛(wèi)生保健護(hù)理場(chǎng)所都可獲得10SA疾病已產(chǎn)生了巨大的臨床上和經(jīng)濟(jì)上的沖擊9,。MRSA菌引起的廣泛的疾病包括皮膚和軟組織感染,菌血癥,感染性心內(nèi)膜炎,肺炎,骨關(guān)節(jié)感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,中毒性休克,膿毒綜合癥。在美CA-MRSA是不同地理位置的各個(gè)網(wǎng)點(diǎn)的急診科引國(guó),11當(dāng)在執(zhí)起皮膚和軟組織感染的最普遍的原因;然而,行

20、這些指南的時(shí)候還需考慮到地方流行病學(xué)的差異性。皮膚和軟組織感染的范圍可以從臨床的一個(gè)普通如膿性肌炎,壞膿腫或蜂窩組織炎到深度軟組織感染,死性筋膜炎,咽后部膿腫并發(fā)縱隔炎等疾病來(lái)顯1215。大部分(75%)侵襲性MRSA疾病伴隨有菌現(xiàn)5血癥。許多疾病的癥狀已被陳述,包括但不局限于以下,感染性心內(nèi)膜炎;心肌,腎周,肝臟,脾臟等部位16膿腫;膿毒性血栓靜脈炎伴或不伴肺栓塞;壞死性肺1721;骨膜下膿腫并發(fā)骨髓炎;靜脈血栓以及持續(xù)炎16,22,2324;嚴(yán)重的眼部感染,菌血癥包括眼內(nèi)炎;爆發(fā)2526性紫癜膿毒癥;華佛綜合征。專(zhuān)家組在2010年指南中就以下臨床問(wèn)題進(jìn)行了解釋?zhuān)涸鯓又委熒鐓^(qū)獲得性MRSA感

21、染情況下皮膚軟組織感染性疾病?怎樣治療復(fù)發(fā)性MRSA感染性皮膚和軟組織感染性疾病?怎樣治療MRSA感染性菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎?怎樣治療MRSA感染性肺炎?怎樣治療MRSA感染性關(guān)節(jié)炎?怎樣治療MRSA感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾?。縈RSA感染性疾病治療中輔助療法的作用是什么?對(duì)萬(wàn)古霉素的使用劑量及其監(jiān)測(cè)方法的建議是?怎樣把萬(wàn)古霉素細(xì)菌敏感性試驗(yàn)結(jié)果用于指導(dǎo)治療中?怎樣治療持續(xù)性、萬(wàn)古霉素治療失敗的MRSA感染性菌血癥?怎樣治療新生兒MRSA感染?6醫(yī)學(xué)從業(yè)者以及患者在對(duì)特定的臨床情況下做適當(dāng)?shù)?7健康護(hù)理的決策而產(chǎn)生的”。優(yōu)秀指南的屬性包括真實(shí)性、可靠性、可重復(fù)性、臨床可適用性、臨床的靈活性、

22、透明度、多學(xué)科的方法、證據(jù)的審查以及憑證27。方法學(xué)小組組成美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南委員會(huì)(SPGC)召集成人及兒科感染性疾病專(zhuān)家進(jìn)行對(duì)MRSA患者治療。文獻(xiàn)回顧與分析為了建立2010年實(shí)踐指南,專(zhuān)家小組完成了回顧和分析自1961年以來(lái)發(fā)布的所有數(shù)據(jù)。完成了Pubmed英文文獻(xiàn)計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)中自1961年至2010年使“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”“MRSA”用術(shù)語(yǔ)為或以及集中于人類(lèi)研究的而又包括實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究以及體外試驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)檢索。一些來(lái)自全國(guó)性的會(huì)議摘要也被納入其中。文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)中很少有隨機(jī)試驗(yàn)、臨床試驗(yàn);許多治療建議從觀測(cè)性研究或一系列小案例中得到提高,并聯(lián)合了專(zhuān)

23、家小組成員的意見(jiàn)。程序概述在評(píng)估關(guān)于MRSA的治療的證據(jù)中,專(zhuān)家小組依從了用于研制其它IDSA指南的程序。此程序包括一個(gè)系28。統(tǒng)地計(jì)權(quán)循證質(zhì)量以及治療建議的級(jí)別(表1)表1推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量定義確切的循證以支持使用或反對(duì)使用治療建議。較明確的循證以支持使用或反對(duì)使用治療建議。缺少循證以支持治療建議。來(lái)自1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)來(lái)自1個(gè)非隨機(jī)抽樣,但設(shè)計(jì)較好的臨床試驗(yàn)的證據(jù);來(lái)自人群或病例對(duì)照分析研究(最好1個(gè)中心);來(lái)自多個(gè)時(shí)間序列的;來(lái)自沒(méi)有對(duì)照但結(jié)果非常顯著的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)自權(quán)威專(zhuān)家的意見(jiàn),即基于專(zhuān)家委員會(huì)的臨描述性的研究以及報(bào)道等床經(jīng)驗(yàn)、類(lèi)目/級(jí)別推薦強(qiáng)度ABC證據(jù)質(zhì)量28。經(jīng)過(guò)加拿大公共工

24、程部長(zhǎng)及政府服務(wù)部允注:摘自文獻(xiàn)許復(fù)制?;谘C依據(jù)的發(fā)展共識(shí)為完成修訂指南的工作,專(zhuān)家小組通過(guò)7次的遠(yuǎn)以及參加2007年IDSA年會(huì)和程電話會(huì)議進(jìn)行會(huì)晤,2008年抗生素和化學(xué)治療法聯(lián)合跨學(xué)科會(huì)議/IDSA會(huì)議。這些會(huì)議的目的都是為了討論怎樣解釋以上所陳實(shí)踐指南“實(shí)踐指南是一部系統(tǒng)地深入的聲明書(shū),是為協(xié)助·2011年09月第21卷第09期·今日藥學(xué)列的問(wèn)題,為了作出寫(xiě)作任務(wù),以及對(duì)治療建議進(jìn)行審慎斟酌。專(zhuān)家小組的所有成員都參與了對(duì)指南草案的準(zhǔn)備和復(fù)審。也得到了外界同行的評(píng)審意見(jiàn)反饋。兒美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)院,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)科感染性疾病學(xué)會(huì),審查和簽署了該指南。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床指

25、南委員會(huì)(IDSASPGC)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)董事會(huì)優(yōu)先發(fā)行該指南。指南和利益沖突所有專(zhuān)家小組成員都遵循美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)關(guān)于利益沖突方面的政策,此政策要求公開(kāi)所有財(cái)政那些可能被解釋為實(shí)際的,潛在的或明顯或其它利益,的沖突。專(zhuān)家小組成員要求提供美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(ID-SA)的利益沖突公開(kāi)聲明以及被要求解釋因指南的發(fā)布而受牽連的公司產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的關(guān)系。要公開(kāi)的信息要顧問(wèn)、股份所有權(quán)、酬金、研究基金、專(zhuān)家求關(guān)于職業(yè)、證詞以及公司咨詢(xún)委員會(huì)的會(huì)員資格。小組應(yīng)基于逐案作出決定以判定個(gè)人的作用是否應(yīng)限制沖突的結(jié)果。潛在的沖突已列在致謝部分。性。達(dá)托霉素是FDA批準(zhǔn)的用于成人感染金黃色葡萄球菌

26、菌血癥,右心臟感染性心內(nèi)膜,以及復(fù)雜性皮膚和軟組織感染(cSSTI)等疾病的治療藥物。達(dá)托霉素不因其活性受可用于非血原性MRSA感染肺炎的治療,到肺部表面的活性劑抑制。達(dá)托霉素是強(qiáng)蛋白質(zhì)結(jié)合藥物(91%)且通過(guò)腎臟代謝。達(dá)托霉素對(duì)金黃色葡萄球菌敏感性臨界點(diǎn)是1g/ml。非敏感分離菌在治4245。雖然耐藥療失敗的社區(qū)治療過(guò)程中已經(jīng)出現(xiàn)的機(jī)制不清楚,但是mprF蛋白位點(diǎn)變異、磷脂酰甘油46合成酶基因經(jīng)常發(fā)現(xiàn)于這種菌株中。先前此菌株暴露于萬(wàn)古霉素,萬(wàn)古霉素最小抑菌濃度(MICs)提高,達(dá)托霉素最小抑菌濃度增加,此二種結(jié)果的相關(guān)聯(lián)性提45,47,48。很少受到治療的限制的磷示可能的交叉耐藥11已經(jīng)以6

27、mg·kg·d劑酸肌酸激酶(CPK)的高度,11量出現(xiàn)在患者處方中,而不是那些4mg·kg·d達(dá)49,50。患者應(yīng)對(duì)肌肉疼痛或無(wú)力的發(fā)展托霉素的處方進(jìn)行觀察,每周確定CPK水平,對(duì)腎功能不全的或接受文獻(xiàn)回顧抗菌治療藥物克林霉素克林霉素是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的用于各種金黃色葡萄球菌引起感染疾病的治療藥物。雖然不是專(zhuān)門(mén)為治療MRSA感染而批準(zhǔn)的藥物,它卻廣泛地用于皮膚和軟組織感染(SSTI)治療,而且已經(jīng)成功地用于侵襲性敏感性的社區(qū)獲得性MRSA(CAMRSA)感染性疾病的兒科患者的治療,包括骨22,2930。因克林髓炎,膿毒性關(guān)節(jié)炎,肺炎和

28、淋巴結(jié)炎它不被推薦用于例如感染性心內(nèi)膜炎霉素是抑菌劑,或膿毒性血栓靜脈炎等血管內(nèi)感染的治療。克林霉素但其具有良好的組盡管滲透進(jìn)入腦脊液的能力有限,32,34。雖然存在地理區(qū)織滲透性,特別是骨骼和膿瘡29,36,37,域的差異性但總的來(lái)說(shuō)克林霉素對(duì)體外CAMRSA感染菌敏感度高于其對(duì)HAMRSA感染菌35。他汀類(lèi)藥物治療并發(fā)癥患者更頻繁的監(jiān)護(hù)。幾案病例51記錄了達(dá)托霉素誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞性肺炎。達(dá)托霉素在兒童體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué),安全性以及有效性目前未見(jiàn)52發(fā)表,仍在探索研究中。達(dá)托霉素被歸類(lèi)在妊娠類(lèi)別B中。利奈唑胺利奈唑胺是一類(lèi)合成的噁唑烷酮類(lèi)藥物,其作用于核糖體50S亞基端,從而抑制蛋白質(zhì)的合成。它是

29、FDA批準(zhǔn)并適用于成年人和兒童治療SSTI和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌引起的醫(yī)院性肺炎。利奈唑胺具有體外抗VISA和VRSA作用。利奈唑胺具有100%的口服生物利用度,因此,除非胃腸道吸收有問(wèn)題或者不能進(jìn)行口服給藥的情況下才會(huì)給予非口服藥物治療。盡管有報(bào)道耐利奈唑胺的甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染,但是利奈唑胺的抗藥性還是比較罕見(jiàn)。典型的耐藥是由于長(zhǎng)期使用利奈唑胺引起的核糖體RNA23s與利奈唑胺結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生的突變或者是轉(zhuǎn)運(yùn)RNA在23S上的2503位置發(fā)生了CFR基因介導(dǎo)的腺苷甲基化。長(zhǎng)期使用利奈唑胺會(huì)引起血液毒性。相比貧血癥、嗜中性白血球減少癥、外周神經(jīng)、視神經(jīng)病變和乳酸性酸中毒,血小板減

30、小更容易發(fā)生。雖然利奈唑胺但是外周和是神經(jīng)病變是不引起的骨髓抑制一般可逆,可逆或者部分可逆。利奈唑胺是一種微弱,無(wú)選擇性和可逆的單胺氧化酶抑制劑,它必須要與選擇性的5羥色胺受體抑制劑同時(shí)服用才能更好治療5羥色胺綜合癥。利奈唑胺相比成人較小引起兒童骨髓抑制,發(fā)生在兒童身上最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腹瀉,嘔吐,軟便和惡心。利奈唑胺混懸液,嗅味難忍,且在一些藥房中不易購(gòu)買(mǎi)。545D實(shí)驗(yàn)推薦用于檢測(cè)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥性在耐紅38霉素、克林霉素敏感菌中,現(xiàn)在迅速可行。相對(duì)于其它口服制劑,腹瀉是克林霉素最普通的不良反應(yīng)且達(dá)且難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)疾病到20%的患者會(huì)發(fā)生,39可能更頻繁的發(fā)生。兒童往往不能耐受克林霉

31、素口服混懸液,盡管這種制劑可能添加矯味劑來(lái)掩蓋味4041道。克林霉素口服被歸類(lèi)在妊娠類(lèi)別B中。達(dá)托霉素達(dá)托霉素是脂肽類(lèi)抗生素,通過(guò)鈣依賴(lài)的結(jié)合破壞細(xì)胞膜功能,以一定的濃度依賴(lài)形式下產(chǎn)生抑菌活PharmacyToday·201109Vol21No09·利奈唑胺被歸類(lèi)在妊娠類(lèi)別C中??斩∵_(dá)福普汀奎奴普丁達(dá)福普汀是一種聯(lián)合的2鏈陽(yáng)菌素抗其抑制蛋白質(zhì)的合成??斩∵_(dá)福普汀是生素,F(xiàn)DA批準(zhǔn)的用于成人及16a兒童復(fù)雜性皮膚和軟組織感染(cSSTI)的藥物。此藥物被用于當(dāng)萬(wàn)古霉素治療失敗的侵襲性MRSA感染疾病的成人及兒科患者的6466。此藥物的毒性,包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡補(bǔ)救療法

32、心、注射相關(guān)的不良反應(yīng),限制了其的使用??斩∵_(dá)福普汀被歸類(lèi)在妊娠類(lèi)別B中。利福平利福平有抗金黃色葡萄球菌的抑菌活性,且達(dá)到6769。由于其快速發(fā)具有穿透生物膜高的胞內(nèi)水平,展的耐藥性,利福平不可單獨(dú)的使用,但在可選擇性的情況下,可作為其它活性抗生素的聯(lián)合用藥。利福平作為在治療MRSA感染中輔助療法的作用尚未見(jiàn)明確報(bào)道,文獻(xiàn)中缺少具有充足力量的、可對(duì)照的臨床研究。利福平在MRSA感染治療中作為輔助療法的潛在使用性,在整個(gè)指南的不同的部分進(jìn)行了討論。120tet(K)抵抗四環(huán)素類(lèi),的所有因子,并且可誘導(dǎo)抵抗多西環(huán)素,但是對(duì)米諾環(huán)素敏感性有影響。因此,米諾環(huán)素在此類(lèi)情況下是很有潛力的替代藥物。米

33、諾環(huán)素在口服和腸外配方中可用。替加環(huán)素是一種甘氨酰環(huán)四環(huán)素類(lèi)的衍生物,F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于成人復(fù)雜性素皮膚和軟組織感染(cSSSLs)和成人腹內(nèi)感染。它能大量分布,在組織中實(shí)現(xiàn)高濃度,血清中呈現(xiàn)低濃度。因也因?yàn)樗軌驅(qū)RSA具有抑菌活性,所為這個(gè)原因,以,在治療菌血癥患者時(shí)要多加注意。近來(lái),因?yàn)樵贔DA發(fā)布警告,/期臨床實(shí)驗(yàn)中增加的死亡率,對(duì)有嚴(yán)重感染患者可考慮替代治療。四環(huán)素類(lèi)被歸類(lèi)在因其潛在的對(duì)牙齒釉質(zhì)變色和降低骨妊娠類(lèi)別D中,不推薦8a的兒童使用。頭生長(zhǎng),SMX)復(fù)方新諾明(TMP-復(fù)方新諾明不是FDA批準(zhǔn)的治療任何葡萄球菌屬因?yàn)槠?5%100%的體外對(duì)CA-感染的藥物。但是,82MRSA菌株的敏感性81,復(fù)方磺胺甲惡唑逐漸成

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