中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考評細則(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上云溪區(qū)中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分細則科室： 病人姓名： 性別： 年齡： 住院號： 管床醫(yī)生： 序號評價項目標準分評價標準評價方法及扣分扣分自評分科評分住院病歷100分1一般項目 1一般項目填寫齊全、準確、楣欄無漏項每缺1項、錯填1項扣0.2分。2病案首頁 2 1、病案首頁填寫齊全、準確，規(guī)范。2、各級醫(yī)師必須親自簽字，簽字齊全，清楚，不能代簽。3、診斷準確、規(guī)范、與入院紀錄保持一致。1、每缺1項、填錯1項扣0.2分。2、各級醫(yī)師簽名不齊全、不清楚每1項扣0.5分。3、診斷不準確、規(guī)范每1項扣0.5分，與入院記錄不一致，扣1分。3出院記錄或死亡記錄2內(nèi)容完整、準確、規(guī)定時間

2、內(nèi)完成，能反映患者入出院診斷、住院期間診療經(jīng)過、出院（死亡）時情況、出院醫(yī)囑等。內(nèi)容不完整、不準確扣1分，不能反映患者診療經(jīng)過，出院時情況，出院醫(yī)囑，每缺1項扣1分。4入院記錄1一般項目填寫完整、準確。缺1項扣0.2分31、簡潔明了，原則20字以內(nèi)。2、規(guī)范正確、重點突出、簡明扼要，能反映疾病特征，能導(dǎo)致第一診斷。（主要癥狀+部位+時間）1、不簡明扣1分。2、癥狀、部位缺1項扣2分，時間缺扣1分。3、不能導(dǎo)致第一診斷不得分。8現(xiàn)病史：要求圍繞主訴，記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診記錄目前情況。要求內(nèi)容真實、準確、具體。起病情況1分，癥狀特點（主

3、癥和體征的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間等）2分，伴隨癥狀1分，病情演變2分，現(xiàn)癥見2分，有鑒別意義的資料1分，與主訴不一致扣3分，內(nèi)容不真實不得分。41、既往史：回顧既往健康和疾病情況。記錄要齊全、準確。2、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史等記錄完整、準確。1、未記錄不得分，輸血史、手術(shù)外傷史、藥敏史、接種史等缺1項0.5分，記錄不準確1項0.2分。健康情況0.5分。疾病史0.2分。2、出生地及居住地（注意疫區(qū)）0.2分，生活習(xí)慣0.2分。3、結(jié)婚年齡0.2分，配偶健康狀況、夫妻感情各0.2分。4、月經(jīng)初潮、周期、末次月經(jīng)時間0.2分，月經(jīng)情況0.2分，孕產(chǎn)情況0.2分。5、家族遺傳病史1分，

4、親屬（父母兄妹等）健康狀況0.5分。2中醫(yī)四診記錄要求全面、準確。無中醫(yī)四診不得分，神色形態(tài)、語聲氣息、舌質(zhì)舌苔、脈象缺1項扣0.5分，記錄不準確1項扣0.2分。7體格檢查按照系統(tǒng)循序進行書寫，要求記錄全面、真實、準確，醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、條理清楚，不遺漏重要的器官體征，不遺漏診斷疾病的陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。?？票仨氂袑？茩z查內(nèi)容，全面、準確。記錄不全面、不準確缺1項扣0.2分，遺漏重要體征每1項扣1分。條理不清扣1分。無?？茩z查扣2分。記錄不全面、不準確1項扣1分。1輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，注明檢查時間、檢查醫(yī)院。未記錄不得分，記錄不全，缺1項扣0.5分

5、。3.51、初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷，要求規(guī)范、準確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。2、補充診斷、修正診斷要及時、準確。原則上記錄在入院診斷的左下方。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，簽名并記錄日期。1、診斷缺1個扣1分，不規(guī)范、不準確1個扣0.5分。多個診斷主次不分明扣1分。2、修正診斷、補充診斷未及時記錄扣2分，記錄不全1個扣0.5分。0.5醫(yī)師簽名要求清晰，可認。字跡潦草，不易辨認扣0.5分。5首次病程記錄101、由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在患者入院8小時內(nèi)完成，急癥危重病人，記錄日期、時間要到分。2、病例特點記錄全面完整、規(guī)范

6、、正確、重點突出。3、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷，要求記錄全面，重點突出，依據(jù)充分。4、診療計劃合理，有中醫(yī)及?？铺厣?。1、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫不得分，記錄不及時超過8小時扣2分。2、不能全面反映病例特點扣2分，病例特點不全面，缺1項扣0.5分。3、無擬診討論扣5分，討論依據(jù)不充分扣2分。4、診療計劃不合理、無針對性扣2分。6病程記錄30記錄及時、完整、準確，能反映患者住院期間整個診療過程，更改醫(yī)囑、輔助檢查結(jié)果記錄中有分析等。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。未及時完成記錄1次扣1分，記錄不完整、準

7、確1項扣1分。缺上級醫(yī)師查房記錄扣10分，缺手術(shù)記錄扣10分，缺麻醉記錄扣5分。7特殊記錄10完成醫(yī)療法律法規(guī)要求的相關(guān)記錄如醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書、手術(shù)審批書、會診單記錄等，記錄完整、及時、準確。缺一般記錄1項扣1分，缺重要記錄1項扣2分，內(nèi)容不合要求1項扣1分，存在嚴重隱患的記錄1項扣5分。8相關(guān)醫(yī)療資料6院內(nèi)感染、疫情報告及時記錄完善。各種檢查報告書寫完整、規(guī)范、整潔，按順序張貼整齊。漏報1例扣2分，填報不完善1例扣1分。報告書寫不完整、不規(guī)范1處扣0.5分，張貼不規(guī)范1處扣0.5分。9醫(yī)囑4藥物應(yīng)注明具體劑量、用法和次數(shù)，合理檢查、合理治療、合理用藥，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)

8、當(dāng)使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。藥物劑量、用法和次數(shù)缺1項扣2分，不清楚扣1分，檢查、治療、用藥不合理1項扣5分。10其它51、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的住院病歷須具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級簽名。2、上級醫(yī)師要閱改下級醫(yī)師的病歷，簽名自跡清楚。3、書寫語言通順、字跡清楚、卷面整潔，按規(guī)定修改，無涂改，正確使用專業(yè)術(shù)語。4、出院病歷按順序排列裝訂。1、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的住院病歷缺1級簽名扣0.5分。2、簽名不易辨認，1次扣0.5分。3、書寫不規(guī)范扣1分，未按規(guī)定修改1處扣0.1分。用語不規(guī)范或錯誤1處扣0.1分。4、出院病歷未按順序裝訂錯1張扣0.2分。注：（一）本標準制定依據(jù)：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法；中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范等。（二）標準分為100分，每項分扣完為止，不倒扣。（三）要求：1、書寫內(nèi)容、格式按照